DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT BIDANG AHLI

MASA PENILAIAN TANGGAL 02 JANUARI 2019 S/D 29 JUNI 2019

DATA PE R O RAN GAN

1N a m a : Siti Ina Afrilya, S.Kep, Ns

2N I P : 19840426 200903 2 010

3 Nomor Seri KARPEG : P.096296

4 Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 26 April 1984

5 Jenis kelamin : Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan Ners

7 Pangkat/golongan ruang/ : Penata Muda Tk I / III b / 01 April 2018

8 Jabatan Perawat : Perawat Pertama

9 Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 01 Bulan

Baru : 09 Tahun 07 Bulan

10 Unit Kerja : Puskesmas Kuin Raya

AWAT BIDANG AHLI

9 JUNI 2019

, S.Kep, Ns

03 2 010

26 April 1984

an Ners

Tk I / III b / 01 April 2018

ma

ulan

ulan

in Raya
ANAK LAMPIRAN I-o: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : drg. RONY SIM
NIP : 19740910 200501 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA / IVA
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS KUIN RAYA
Menyatakan bahwa :
Nama : SITI INA AFRILYA, S.KEP, NS
NIP : 19840426 200903 2 010
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK I / III B
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS KUIN RAYA

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Periode : Januari s.d Juni 2019
URAIAN KEGIATAN WAKTU SATUAN JUMLAH
NO PELAYANAN KEPERAWATAN HASIL VOLUME
KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
a) Individu Januari s.d. Juni Laporan
b) Keluarga Januari s.d. Juni Laporan 1
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/
lanjut Januari s.d. Juni Laporan
4 Merumuskan diagnosis keperawatan:
a) Individu Januari s.d. Juni Laporan
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan Januari s.d. Juni Laporan 1
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan:
a) Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1. Individu Januari s.d. Juni Laporan
2. Keluarga Januari s.d. Juni Laporan 1
b) Merumuskan tindakan keperawatan pada:
1. Individu Januari s.d. Juni Laporan
2. Keluarga Januari s.d. Juni Laporan 1
7 Implementasi keperawatan
Melakukan upaya promotif pada:
1) Individu
a. Melakukan stimulasi tumbuh kembang Januari s.d. Juni Tindakan
b. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi Januari s.d. Juni Tindakan
Melakukan upaya preventif pada:
1) Individu
a. Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Januari s.d. Juni Tindakan
b. Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a. Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya Januari s.d. Juni Tindakan 1
b. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular Januari s.d. Juni Tindakan
3) Kelompok
c. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Januari s.d. Juni Tindakan
4) Masyarakat
b. Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat Januari s.d. Juni Tindakan
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Januari s.d. Juni Tindakan
Melakukan intervensi keperawatan (acute&chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan Januari s.d. Juni Tindakan 1
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan pada:
1. Individu Januari s.d. Juni Laporan
b) Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Januari s.d. Juni Per rencana
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
 a) Perencanaan keperawatan Januari s.d. Juni Per pasien 1
b) Pelaksanaan tindakan keperawatan Januari s.d. Juni Per pasien 1
10 Pengelolaan keperawatan
Melakukan rencana kegiatan individu perawat
c) Menyusun rencana kegiatan individu perawat Januari s.d. Juni Dokumen 6
11 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Januari s.d. Juni Per Kali
12 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Januari s.d. Juni Per Kali 5
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Januari s.d. Juni Per Kali
c) Melakukan supervisi lapangan Januari s.d. Juni Per Kali
J U M LA H 19

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Jun
Mengetahui :
Kepala Puskesmas K

drg. Rony Sim

NIP. 19740910 2005
AN NEGARA TENTANG
UR NEGARA DAN
G JABATAN FUNGSIONAL

JUMLAH KETERANGAN/
ANGKA BUKTI FISIK
KREDIT
6 7

0.12 Terlampir

0.24 Terlampir

0.17 Terlampir

Terlampir
0.13 Terlampir

0.14 Terlampir

0.03 Terlampir
 0.15 Terlampir
0.09 Terlampir

1.44 Terlampir

1.25 Terlampir

3.76

Banjarmasin, 29 Juni 2019

Kepala Puskesmas Kuin Raya

drg. Rony Sim

NIP. 19740910 200501 1 005
ANAK LAMPIRAN I-o: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : drg. RONY SIM
NIP : 19740910 200501 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA / IVA
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS KUIN RAYA
Menyatakan bahwa :
Nama : SITI INA AFRILYA, S.KEP, NS
NIP : 19840426 200903 2 010
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK I / III B
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS KUIN RAYA

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Periode : Januari s.d Juni 2019
URAIAN KEGIATAN WAKTU SATUAN JUMLAH JUMLAH
NO PENGEMBANGAN PROFESI HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6
1

J U M LAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Juni 2018

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kuin Raya

drg. Rony Sim

NIP. 19740910 200501 1 005
 GARA TENTANG
EGARA DAN
ATAN FUNGSIONAL

KETERANGAN/
BUKTI FISIK

uin Raya

1 1 005
ANAK LAMPIRAN I-o: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : drg. RONY SIM
NIP : 19740910 200501 1 005
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA / IVA
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS KUIN RAYA
Menyatakan bahwa :
Nama : SITI INA AFRILYA, S.KEP, NS
NIP : 19840426 200903 2 010
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK I / III B
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS KUIN RAYA

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Periode : Januari s.d Juni 2019
URAIAN KEGIATAN WAKTU SATUAN JUMLAH JUMLAH
NO PENUNJANG PERAWAT HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6
1 Mengajar atau melatih di bidang pelayanan keperawatan JPL
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
kesehatan, Tingkat Internasional/Nasional, setiap tahun sebagai:
a) Pemasaran Setiap kali
b) Moderator/narasumber/pembahas Setiap kali
c) Peserta Setiap kali
3 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Setiap Kali
b. Anggota Setiap Kali
4 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai:
a) Pengurus Aktif Setiap kali
b) Anggota Aktif Januari s.d. Juni Setiap kali 1 0.75
5 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai:
a) Ketua / Wakil Ketua Setiap tahun
b) Anggota Setiap tahun
6 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam
7 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a) Sarjana (S1) Ijazah
b) Magister (S2) Ijazah
c) Doktor (S3) Ijazah
8 Keanggotaan Komite Keperawatan sebagai:
a) Ketua / Wakil Ketua Setiap Tahun
b) Wakil Ketua Setiap Tahun
c) Anggota Setiap Tahun
9 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik 29 April s.d. 18 Mei Per Orang/jam 3 orang / jam 0.714
10 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok:
a) Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per Kegiatan
b) Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait Per Kegiatan
J U M LA H 1.464

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Juni 2019

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kuin Raya

drg. Rony Sim

NIP. 19740910 200501 1 005
 A TENTANG

UNGSIONAL

KETERANGAN/
BUKTI FISIK

Sertifikat

Kartu PPNI

Terlampir

Juni 2019

mas Kuin Raya

200501 1 005