FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Novian Dwi Roessanti

NIM : 192311101112
Tempat Pengkajian : Ruang IRNA II No. 20

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 1138xxxx
Tanggal lahir : 01-04-1980 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 20-01-20 Jam : 11.00 WIB
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 20-01-20 Jam : 11.45 WIB
Alamat : Sukomoro Puncu RT 04 / Sumber Informasi : Pasien
RW 02 - Kediri

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Inverted Papilloma

2. Keluhan Utama:
Flu tidak kunjung sembuh dan ada benjolan pada hidung

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh sudah mengalami flu namun tidak kunjung sembuh
sejak 1 tahun yang lalu, dan muncul benjolan sekitar 4-5 bulan yang
lalu, namun pasien hanya membiarkannya saja. Pasien mengatakan
sebelumnya memiliki riwayat operasi dengan masalah yang sama,
namun letaknya di bagian depan hidung dan untuk yang kedua ini
pasien mengalami masalah yaitu tumbuh benjolan di bagian lateral
 sebelah kanan yang membuat pasien merasa risih karena mengganggu
penglihatannya (mata). Sebelumnya pasien pernah mengalami
mimisan beberapa kali dan batuk berdahak namun kemudia sembuh,
namun flu nya tidak kunjung sembuh sampai saat ini. Pasien
mengatakan karena keluhan tersebut, pasien akhirnya mengunjungi
puskesmas dan oleh puskesmas dirujuk ke RSU di Kediri. Di Rumah
sakit tersebut pasien dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan pasien di
diagnosa mengalami tumor jinak, karena alat di rumah sakit tersebut
kurang lengkap maka pasien di rujuk ke RSUD Saiful Anwar untuk
dilakukan operasi. Ketika pasien di Poli RSUD Saiful Anwar pasien
dianjurkan untuk di rawat inap di ruang 20. Pada hari pertama di
ruang 20 pasien dilakukan pemasangan infus dan pemberian cairan
Sodium Chloride 0,9% dan pemberian transfusi darah 2 labu untuk
persiapan operasi keesokan harinya. Pasien merasa cemas akan
operasinya, walaupun pasien memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Saat pemeriksaan TTV di ruang rawat inap didapatkan TD 120/80
mmHg, N 84 x/menit, RR 24 x/menit, dan suhu 36,7⁰C.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien mengatakan sebelumnya pernah menjalani operasi dengan
masalah yang sama yaitu inverted papilloma namun dibagian depan
hidung, dan saat ini pasien mengalami masalah inverted papilloma di
bagian lateral sebelah kanan. Pasien juga mengatakan tidak memiliki
riwayat hipertensi ataupun diabetes melitus.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, mapun
plester

c.Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai status imunisasinya.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan kebiasaan nya saat bekerja sebagai petani yaiu
tidak pernah menggunakan alat pelindung diri (APD). Ketika
memberikan pestisida pada tanamannya pasien tidak pernah
menggunakan masker, pasien langsung terjun langsung tampa
melindungi dirinya dengan APD. Lingkungan rumah pasien panas dan
berpolusi terkena asap kendaraan.
 e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat hanya yang diresepkan oleh
dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan dari keluarga pasien Ny. N yaitu ibu nya pernah
memiliki riwayat sakit yang sama dengan pasien.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Pasien
mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit maka akan
berobat di puskesmas atau rumah sakit.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pada pasien baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
Antropometry Sebelum MRS Sesudah MRS
BB (kg) 80 kg 80 kg
TB (cm) 150 cm 150 cm
IMT BB(kg)/TB(m2) 35,5 kg/m2 35,5 kg/m2

Keterangan :
<17,0 = sangat kurus
17,0 – 18,4 = kurus
18,5 – 25,0 = normal
25,1 – 27,0 = gemuk
>27,0 = sangat gemuk
Interpretasi :
IMT pasien dalam rentang sangat gemuk

Biomedical sign :
Biomedical sign Hasil
Trombosit 460 103/µL
MCH 26,90 pg
MCHC 33,50 g/dL
PCT 0,41 %
Neutrofil 72,6 %
Limfosit 18,3 %
Monosit 6,6 %
Natrium 135 mmol/L
Kalium 376 mmol/L
Klorida 108 mmol/L
Ureum 15,7 mg/dL
Interpretasi :
Hasil pemeriksaan darah lengkap pada pasien, berdasarkan bagan
merupakan nilai yang tidak normal.

Clinical Sign :
Pasien tampak masih bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa,
warna kulit coklat, turgor <2 detik, kuku tampak pendek dan bersih,
rambut warna hitam

Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukkan tidak terdapat masalah
pada kondisi klinis

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Pasien mengatakan 2-3 kali per hari Sesuai dengan yang
bahwa diet diberikan rumah
kesehariannya adalah sakit
nasi, sayur dan lauk.
Interpretasi :
 Tidak ada masalah dengan pola makan pasien baik sebelum dan
sesudah MRS.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 4-5x/hari 4-5x/hari

Jumlah - 1.500 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Ammonia Ammonia
Karakter Encer Encer
Berat/Jenis - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
Lainnya - -

BAB sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari

Jumlah - 600 cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lembek Lembek
Berat/Jenis - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
Lainnya - -

Interpretasi:
Pasien tidak memiliki masalah pada eliminasinya.
Balance cairan:
Intake
Minum = 1.200 cc
Infus NS = 1.500 cc
Injeksi Ciprofloxacin = 200 cc
Katerolac = 15 cc +
=215 cc
Air metabolisme = 5 x 80 = 400 cc
 Jumlah Intake = 1200 + 1500 + 215 + 400 = 3315 cc
Output
IWL = 15 x 80 = 1200 cc
Urine = 1.500 cc
Feses = 600 cc
Total Output = 1200 + 1500 + 600 = 3300
Balance cairan = input – output
= 3315 – 3300 = 15
Interpretasi:
Balance cairan pasien dalam rentang normal

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan sebelum MRS ida dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri. Sejak MRS pasien masih bisa melakukan
aktivitas seperti biasa tetapi terbatas.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status SkorADL : 24
Status Oksigenasi :
Pasien tidak mengeluh sesak sehingga tidak mendapat terapi
oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler :
Fungsi sistem peredaran darah ke seluruh tubuh tidak ada masalah
Interpretasi :
Status oksigen dan kardiovaskuler tidak ada masalah

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS Saat di RS
Durasi 7jam/hari 7-8 jam/hari
 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Keadaan bangun Segar Biasa saja
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien tidak memiliki masalah pada pola tidurnya

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu mengingat dan menjawab pertanyaan mahasisa
mengenai kronologis penyakitnya.

Fungsi dan keadaan indera :

Indra penciuman :
Pasien mengatakan masih bisa mengenali bau masakan dan minyak
wangi
Indra perasa :
Pasien mengatakan masih bisa merasakan makanan
Indra penglihatan :
Pasien mengatakan masih bisa melihat jelas
Indra pendengaran
Pasien dapat mendengar dengan jelas saat perawat bertanya
Indra peraba :
Saat dicubit klien mengatakan sakit, dan saat diraba klien merasakan
geli
Interpretasi :
Semua indra masih berfungsi dengan baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan risih dengan adanya benjolan di hidungnya dan flu
yang tidak kunjung sembuh pada nya.
Identitas diri :
Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari 2 anak
Harga diri :
Pasien mengatakan tidak malu dengan benjolan yang ada
Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh seperti sediakala dan segera
kembali ke rumah.
Peran Diri :
Pasien mengatakan ingin kembali ke rumah dan melakukan tugasnya
sebagai istri dan ibu di keluarganya
Interpretasi :
Pola persepsi pasien tidak mengalami masalah
 8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : tidak terkaji
Fungsi reproduksi : tidak terkaji
Interpretasi : tidak terkaji
9. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang erat dengan
keluarganya. Keluarga sangat mensupport pasien agar segera sembuh.
Interpretasi :
pola peran dan hubungan tidak ada masalah
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita ke
suaminya guna mendapatkan saran yang tepat
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stres tidak ada masalah
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien yakin dan percaya kalau sakit yang dideritanya adalah
pemberian dari tuhan, sehingga klien hanya bersabar dan pasrah
menghadapi cobaan ini, dan selalu berdoa agar diberikan kesembuhan
seperti sediakala.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak ada masalah
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
GCS E:4 V:5 M:6, Kesadaran = composmentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120 /80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- Suhu : 36,7⁰C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam dan terdistribusi merata, Tidak
ada lesi
Palpasi : Nyeri tekan (-)
2. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, ada
refleks cahaya
Telinga
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nodul, kondisi telinga
sedikit kotor
Palpasi : nyeri tekan (-)
3. Hidung
 Inspeksi : pasien tidak menggunakan alat bantu oksigenasi, ada
benjolan di sekitas hidung bagian lateral kanan sekitar 3
cm
Palpasi : Nyeri tekan (-), ada benjolan, dan teraba masa
Mulut
Inpeksi : mukosa bibir tidak kering dan tidak ada sariawan
4. Leher
Inspeksi : tampak pembesaran rahang - leher sebelah kiri
Palpasi : nyeri tekan (-)
5. Wajah
Inspeksi : tampak pembengkakan di pipi sebelah kanan
Palpasi : nyeri tekan (-)
6. Dada
Paru- paru
Inspeksi : pernapasan dada simetris, tidak ada lesi, normal chest,
tidak ada nodul
Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : vesikuler
Jantung
Inspeksi : pernapasan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
nodul
Perkusi : suara jantung pekak
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
murmur (-), gallop (-)
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nodul
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)
8. Urogenital
Tidak dikaji
9. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : tangan kanan terpasangi infus
Palpasi : CRT <2detik, kekuatan otot 5 | 5
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tidak ada lesi, kuku pendek dan bersih
Palpasi : nyeri tekan (-), kekuatan otot 5 | 5
10. Kulit dan kuku
Kulit : Kulit terasa hangat, kering dan merah, tidak ada lesi,
tidak ada nodul
Kuku : Pendek dan bersih
11. Keadaan lokal
Kondisi klien masih bisa melakukan aktivitas sehari-harinya
V. Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Indikasi keperawatan
1. Infus Sodium Natrium merupakan kation 20 tpm IV Indikasi : hiponatremia Demam, Iritasi/ Pantau
Chloride utama dalam cairan (1500c karena kekurangan ion infeksi pada pemberian
ekstraseluler dan memegang c) tersebut dapat mencegah tempat injeksi, cairan infus
peranan penting pada regulasi retensi air sehingga dapat Trombosis/ setiap hari
tekanan osmotisnya. Sering menyebabkan dehidrasi Flebitis yang 24 jam
digunakan dalam infus dengan meluas dari
elektrolit lain. Injeksi NaCl Kontraindikasi : penderita tempat injeksi,
langsung masuk ke dalam gagal jantung kongestik, Ekstravasasi
pembuluh darah. Setelah gangguan fungsi ginjal, (perembasan/
diinjeksi, NaCl akan hipoproteinemia, oedem bocornya cairan
terdistribusi cepat ke dalam perifer/ pulmonari. Hati- intravena atau
jaringan melalui pembuluh hati bila diberikan pada obat ke dalam
darah, serta dieliminasi anak-anak dan penderita jaringan sekitar
melalui urine. usia lanjut, pada kasus lokasi infus)
hipertensi dan toksemia
dalam kehamilan.

2. Ciprofloxacin Ciprofloxacin bekerja dengan 2x400 IV Indikasi : nusitis akut, Hipersensitivitas, Menerapkan
menghambat mekanisme kerja mg Infeksi saluran kemih mual, muntah, prinsip 6
yang umum enzim DNA girase Kontraindikasi : diare, nyeri perut, benar
yang berperan dalam Hati-hati pemberian dispepsia, dan
pembelahan sel bakteri ciprofloxacin pada gangguan kolitis
fungsi liver, Dosis terpantau pseudomembran,
pada anak, wanita hamil dan Kejang, sakit
menyusui kepala, pusing,
mengantuk

FKEP UNEJ 2019 11

3. Ketorolax Ketorolac tromethamine 3x30 IV Indikasi : untuk mengatasi Diare, dispepsia, Menerapkan
merupakan suatu senyawa mg nyeri akut nyeri prinsip 6
anti-inflamasi nonsteroid gastrointestinal, benar
(AINS) dengan aktivitas Kontraindikasi : Alergi nausea, sakit
sebagai analgesik non- dengan obat Ketorolax, kepala, pusing,
narkotik. Obat ini Pasien yang menderita ulkus mengantuk,
menunjukkan aktivitas peptikum aktif, Hipovolemia berkeringat.
antipiretik yang lemah dan
anti-inflamasi. Ketorolac
tromethamine bekerja pada
jalur siklooksigenase dengan
cara menghambat sintesis
prostaglandin dan
memberikan efek analgesik
yang bekerja di perifer, karena
tidak mempunyai efek
terhadap reseptor opiat.

FKEP UNEJ 2019 12

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No. Jenis Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)
Pemeriksaan Nilai Satuan 20-01-20
Hematologi
Hemoglobin 11,4-15,1 g/dL 12,80
Eritrosit 4,0-5,0 106/µL 4,75
Leukosit 4,7-11,3 103/µL 10,67
Hematokrit 38-42 % 38,20
Trombosit 142-424 103/µL 460
MCV 80-93 fL 80,40
MCH 27-31 pg 26,90
MCHC 32-36 g/dL 33,50
RDW 11,5-14,5 % 13,20
PDW 9-13 fL 9,0
MPV 7,2-11,1 fL 8,9
P-LCR 15,0-25,0 % 16,3
PCT 0,150-0,400 % 0,41
NRBC Absolute 0 103/µL 0,00
NRBC Percent 0 % 0,0
Eosinofil 0-4 % 2,3
Basofil 0-1 % 0,2
Neutrofil 51-67 % 72,6
Limfosit 25-33 % 18,3
Monosit 2-5 % 6,6
Faal Hemostasis
PPT
Pasien 9,4-11,3 detik 10,30
Kontrol detik 10,7
INR <1,5 0,99
APTT
Pasien 24,6-30,6 detik 30,00
Kontrol detik 25,5
Faal Hati
SGOT 0-32 U/L 15
SGPT 0-33 U/L 15
Albumin 3,5-5,5 g/dL 3,84
Faal Ginjal
Ureum 16,6-48,5 mg/dL 15,7
Kreatinin <1,2 mg/dL 0,67
Elektrolit Serum
Natrium 136-145 mmol/L 135
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,76
Klorida 98-106 mmol/L 108

FKEP UNEJ 2019 13

Pemeriksaan Radiologi
Rontgen, CT-Scan
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Cek darah lengkap

Malang, 20 Januari 2020

Pengambil Data,

(Novian Dwi Roessanti)

NIM. 192311101112

FKEP UNEJ 2019 14

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
Tanggal DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH Paraf &
Nama
20/01/2020 DS = Terdapat massa pada Ketidakefektifan Novian
Pasien mengeluh flu saluran nafas bersihan jalan nafas
tidak sembuh-sembuh
sejak 1 tahun yang lalu
Menghambat saluran
DO = nafas
Mukus dalam jumlah
yang berlebihan, batuk
yang tidak efektif, Infeksi
gelisah

Produksi mukus
Meningkatkan

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
20/01/2020 DS = Tumbuhnya benjolan / Gangguan rasa Novian
Pasien mengatakan risih sel abnormal nyaman
dengan adanya benjolan
di bagian Gejala terkait penyakit
lateral sebelah kanan (inverted papilloma)
pada hidungnya karena
mengganggu Gangguan rasa nyaman
penglihatannya (mata),
wajahnya terasa penuh
yang membuat pasien
tidak nyaman.

DO =
Pasien tampak kurang
puas dengan kondisinya
(adanya benjolan pada
pada hidungnya).

20/01/20 DS = Inverted papilloma Ansietas Novian

Pasien mengatakan
walaupun sudah pernah
menjalani operasi, Benjolan dan

FKEP UNEJ 2019 15

 namun pasien tetap hipersekresi mukus
cemas akan operasinya

DO = Prosedur pembedahan
Pasien tampak gelisah

Kurang terpapar
informasi

Ansietas
21/01/20 DS = - Inverted papilloma Risiko infeksi Novian
DO =
Luka operasi pasien
tampak terbalut kassa, Hipersekresi mukus
muka pasien tampak tidak terkendali
bengkak, dan keluar
cairan dari hidung
Prosedur pembedahan
(Post operasi)

Prosedur invasif

Gangguan integritas
kulit

Risiko infeksi

FKEP UNEJ 2019 16

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan bersihan jalan 20-01-2020 22-01-2020 Novian
nafas berhubungan dengan
produksi mukus berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman 20-01-2020 22-01-2020 Novian

berhubungan dengan gejala
terkait penyakit (inverted
papilloma).
3. Ansietas berhubungan dengan 20-01-2020 22-01-2020 Novian
kurangnya terpapar informasi
mengenai prosedur
pembedahan
4. Risiko infeksi benrhubungan 21-01-2020 23-01-2020 Novian
dengan Prosedur invasif

FKEP UNEJ 2019 17

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (3140) Novian
jalan nafas selama 3x24 Jam, masalah ketidakefektifan 1. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan
bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria ventilasi
2. Anjurkan bernafas yang pelan dan dalam
hasil :
3. Auskultasi suara nafas, catat area
Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas penurunan atau ketiadaan ventilasi dan
(0410) adanya suara nafas tambahan
Tujuan 4. Ajarkan batuk efektif
Indikator Awal 5. Monitor respirasi
1 2 3 4 5

Akumulasi 3 √
sputum
Batuk 3 √

Keterangan :
1. Sangat Berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak Ada
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen kenyamanan (6482) Novian
selama 3x24 Jam, masalah hambatan rasa 1. Tentukan tujuan pasien dalam mengelola
nyaman teratasi dengan kriteria hasil : kenyamanan
Status kenyamanan (2008) 2. Ciptakan kondisi yang menenangkan
Tujuan 3. Fasilitasi tindakan yang dapat
Indikator Awal menciptakan kenyamanan pada pasien
1 2 3 4 5 4. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
Kesejahteraan 3 √ kenyamanan
5. Monitor kulit terutama daerah benjolan

FKEP UNEJ 2019 18

 fisik terhadap adanya tekanan atau iritasi
Kontrol gejala 3 √ 6. Hindari mengekspos kulit pada zat
iritan
Dukungan 3 √ 7. Berikan sumber edukasi yang relevan
sosial dari dan berguna mengenai manajemen
keluarga penyakit.
Perawatan 3 √
sesuai Terapi relaksasi (6040)
kebutuhan 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
Keterangan : dari relaksasi
1. Sangat terganggu 2. Berikan deskripsi mengenai teknik
2. Banyak terganggu relaksasi yang akan digunakan (teknik
3. Cukup terganggu nafas dalam)
4. Sedikit terganggu 3. Minta pasien untuk relaks dan merasakan
5. Sedikit terganggu sensasi yang dialami
4. Gunakan suara yang lembut dengan
irama yang lambat
5. Tunjukkan cara penerapan relaksasi
6. Dorong pasien untuk mengulang gerakan
relaksasi secara mandiri

3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan kecemasan (5820) Novian

selama 3x24 Jam, masalah ansietas teratasi 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
dengan kriteria hasil : meyakinkan
Tingkat kecemasan 2. Kaji tanda verbal dan non verbal dari
Tujuan kecemasan
Indikator Awal 3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
1 2 3 4 5 pasien
4. Berikan informasi faktual terkait
Verbalisasai 3 √
diagnosis dan perawatan
khawatir

FKEP UNEJ 2019 19

 Perilaku 3 √ 5. Dorong keluarga untuk mendampingi
gelisah pasien

Keterangan Terapi relaksasi (6040)

1 = Meningkat 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
2 = Cukup Meningkat dari relaksasi
3 = Sedang 2. Berikan deskripsi mengenai teknik
4 = Cukup Menurun relaksasi yang akan digunakan (teknik
5 = Menurun nafas dalam)
3. Minta pasien untuk relaks dan merasakan
sensasi yang dialami
4. Gunakan suara yang lembut dengan
irama yang lambat
5. Tunjukkan cara penerapan relaksasi
6. Dorong pasien untuk mengulang gerakan
relaksasi secara mandiri

4. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi (6540) Novian
selama 3x24 Jam, masalah risiko infeksi 1. Pertahankan teknik aseptik
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Lakukan tindakan pencegahan yang
Kontrol risiko : proses infeksi (1924) bersifat universal
Tujuan 3. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
Indikator Awal 4. Kolaborasi pemberian antibiotik yang
1 2 3 4 5 sesuai
Mencari √ 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
informasi terkait tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
kontrol infeksi melaporkannya kepada penyedia
Mengindentifikasi √ perawatan kesehatan
faktor risiko 6. Dorong pasien untuk beristirahat
infeksi

FKEP UNEJ 2019 20

 Mempertahankan √
lingkungan yang
bersih
Mempraktikan √
strategi untuk
mengontrol
infeksi (cuci
tangan)
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Konsisten menunjukkan

FKEP UNEJ 2019 21

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

20/01/20 12.00 1. Mengatur posisi pasienuntuk Novian S= Novian
memaksimalkan ventilasi Pasien mengatakan nyaman pada posisi
12.02 2. Menganjurkan bernafas yang pelan dan semi fowler sehingga pilek yang
dalam
dirasakan lebih ringan.
3. Mendengarkan apakah ada suara nafas
12.03 tambahan, catat area penurunan atau O=
ketiadaan ventilasi dan frekuensi nafas RR = 22 x/menit, TD = 120/80 mmHg, N
12.04 4. Mengajarkan batuk efektif =84 x/menit S = 36,5 ⁰C, tidak ada suara
nafas tambahan seperti ronki atau
wheezing, pasien tampak flu
A=
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi sebagian
P=
Lanjutkan intervensi

20/01/20 12.07 1. Menentukan tujuan pasien dalam mengelola Novian S=

kenyamanan Pasien mengatakan tampak lebih tenang
Novian
12.08 2. Menciptakan kondisi yang menenangkan dan beradaptasi dengan adanya benjolan
12.09 3. Memfasilitasi tindakan yang dapat dan flu pada dirinya
menciptakan kenyamanan pada pasien O = suami pasien tampak mendukung
12.10 4. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi pasien, seperti memberikan tisu ketika
kenyamanan keluar cairan dari hidung pasien.
12.11 5. Memonitoring kulit terutama daerah A=
benjolan terhadap adanya tekanan atau Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
sebagian
iritasi
P=
12.13 6. Menghindari mengekspos kulit pada zat Lanjutkan intervensi
iritan

FKEP UNEJ 2019 22

 12.14 7. Memberikan sumber edukasi yang relevan
dan berguna mengenai manajemen
penyakit.

20/01/20 12.20 1. Menggambarkan rasionalisasi dan manfaat S=

dari relaksasi Pasien mengatakan dengan teknik Novian
12.22 2. Memberikan deskripsi mengenai teknik relaksasi menjadi lebih nyaman (relaks)
relaksasi yang akan digunakan (teknik O = pasien sudah lebih tenang, tidak
nafas dalam) gelisah lagi
12.24 3. Meminta pasien untuk relaks dan A=
merasakan sensasi yang dialami Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
12.47 4. Menggunakan suara yang lembut dengan sebagian
irama yang lambat P=
12.49 5. Menunjukkan cara penerapan relaksasi Lanjutkan intervensi
Mendorong pasien untuk mengulang
gerakan relaksasi secara mandiri

20/01/20 12.51 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan S=

meyakinkan Pasien mengatakan sudah tidak cemas Novian
12.53 2. Mengkaji tanda verbal dan non verbal dari lagi, pasien akan menjaga kesehatannya
kecemasan agar operasinya tidak ditunda dan
12.55 3. Menjelaskan prosedur operasi yang akan berjalan dengan lancar.
dilakukan, dan menganjurkan pasien untuk O = pasien sudah lebih tenang dan
berfikir positif agar kondisi tubuhnya stabil tawakal, tidak gelisah lagi
dan operasinya stabil A=
12.57 4. Menganjurkan pasien untuk lebih Masalah ansietas teratasi
meningkatkan beribadah demi P=
kesembuhannya Hentikan intervensi
12.58 5. Memberikan informasi faktual terkait

FKEP UNEJ 2019 23

 diagnosis dan perawatan setelah dilakukan
nya operasi
13.00 6. mendorong keluarga untuk slalu
mendampingi pasien dan memberikan
semangat pada pasien

21/01/20 22.00 1. Menanyakan keluahan pasien setelah Novian S= Novian

operasi Pasien mengatakan operasinya berjalan
22.02 2. Memposisikan pasien supinasi lancar, dan pasien berterima kasih karena
3. Menganjurkan bernafas yang pelan dan
22.03 telah membantu membersihkan
dalam
4. Membantu membersihkan cairan yang cairannya.
22.04 keluar dari hidung pasien O=
22.05 5. Menganjurkan untuk menerapkan batuk RR = 20 x/menit, TD = 120/80 mmHg, N
efektif =80 x/menit S = 36,7 ⁰C, mukus dari
hidung pasien tetap keluar
A=
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi sebagian
P=
Lanjutkan intervensi

21/01/20 22.06 1. Menanyakan keluhan pasien Novian S=

2. Menciptakan kondisi yang menenangkan Pasien mengatakan bengkak pada pipinya
Novian
22.08 3. Memfasilitasi tindakan yang dapat efek dari operasinya, namun pasien
22.09 menciptakan kenyamanan pada pasien mengatakan tidak nyeri. Pasien
4. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi menyetujui untuk tidur pada posisi
22.10 kenyamanan dengan menganjurka tidur supinasi / terlentang
pada posisi supinasi atau tidak miring pada O = tampak bengkak di daerak wajah
daerah luka / bengkak pasien bagian kanan, keluar cairan pada
22.12 5. Memonitoring kulit terutama daerah hidung pasien berwrna merah.
benjolan terhadap adanya tekanan atau A=

FKEP UNEJ 2019 24

 iritasi Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
22.13 6. Menghindari mengekspos kulit pada zat sebagian
iritan P=
Lanjutkan intervensi
22.14 7. Memberikan sumber edukasi yang relevan
dan berguna mengenai manajemen
penyakit.
22.16 8. Mengajurkan pasien untuk relaks dengan
nafas dalam

21/01/20 22.18 1. Mempertahankan teknik aseptik S=

2. Mengajarkan pasien tindakan pencegahan Pasien akan menerapkan cuci tangan dan
merawat luka bekas operasinya.
Novian
22.19 yang bersifat universal seperti cuci tangan
3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat O = pasien tampak mampu menerapkan
22.20 4. Mengajarkan pasien dan keluarga teknik cuci tangan dengan baik
22.22 mengenai tanda dan gejala infeksi dan A=
Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
kapan harus melaporkannya kepada
P=
penyedia perawatan kesehatan Lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan pasien untuk merawat luka
22.24 bekas operasi
6. Mendorong pasien untuk beristirahat
22.25 dengan posisi berbaring atau tidak
menindih posisi luka operasi

FKEP UNEJ 2019 25

 22/01/20 15.30 1. Menanyakan keluahan pasien setelah Novian S= Novian
operasi Pasien mengatakan sudah terbiasa
15.31 2. Memposisikan pasien semi fowler dengan cairan yang keluar dari hidungnya
3. Menganjurkan bernafas yang pelan dan
15.32 O=
dalam
4. Membantu membersihkan cairan yang RR = 22 x/menit, TD = 110/80 mmHg, N
15.34 keluar dari hidung pasien =87 x/menit S = 37,4 ⁰C, mukus dari
hidung pasien tetap keluar
A=
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
teratasi
P=
Hentikan intervensi

22/01/20 15.36 1. Menanyakan keluhan pasien Novian S=

15.38 2. Menciptakan kondisi yang nyaman dan Pasien mengatakan mukanya semakin
Novian
menenangkan bengkak.
15.39 3. Memonitoring kulit terutama daerah O = wajah pasien di bagian kanan
benjolan terhadap adanya tekanan atau semakin membengkak, dan keluar cairan
iritasi dari hidung dan luka.
15.40 4. Menghindari mengekspos kulit pada zat A=
iritan Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
15.42 sebagian
5. Mengajurkan pasien untuk relaks dengan
P=
nafas dalam Lanjutkan intervensi
15.43 6. Menganjurkan pasien untuk mentutul secara
hati-hati dan pelan dengan air hangat daerah
sekitar yang bengkak namun tidak
mengganggu daerah luka.

FKEP UNEJ 2019 26

 22/01/20 15.44 1. Mempertahankan teknik aseptik S= Novian
2. Menganjurkan pasien tindakan pencegahan Pasien mengatakan mengatakan akan
15.45 yang bersifat universal seperti cuci tangan mempertahankan teknik aseptik agar
3. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat terhindari dari infeksi, dan akan
15.46 4. Mengajarkan pasien dan keluarga meningkatkan asupan makan
15.47 mengenai tanda dan gejala infeksi dan O = wajah pasien pada bagian kanan
kapan harus melaporkannya kepada mengalami inflamasi dan semakin
penyedia perawatan kesehatan membesar, akral pasien hangat (S
5. Menganjurkan pasien untuk merawat luka =37,4⁰C)
15.48 bekas operasi A=
6. Mendorong pasien untuk beristirahat Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
15.49 dengan posisi berbaring atau tidak P=
Lanjutkan intervensi
menindih posisi luka operasi

23/01/20 11.00 1. Menanyakan keluhan pasien Novian S= Novian

11.02 2. Menciptakan kondisi yang nyaman dan Pasien mengatakan mukanya semakin
menenangkan bengkak.
11.02 3. Memonitoring kulit dan benjolan pada O = wajah pasien di bagian kanan
wwajah pasien dan menghindari dari adanya semakin membengkak, dan keluar cairan
tekanan atau iritasi dari hidung dan luka.
11.05 4. Menghindari mengekspos kulit pada zat A=
iritan Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
11.06 5. Mengajurkan pasien untuk relaks dengan sebagian
P=
nafas dalam
Lanjutkan intervensi
11.07 6. Membantu membersihkan cairan yang
keluar dari hidung dan luka pasien

23/01/20 11.10 1. Mempertahankan teknik aseptik S=

11.12 2. Menganjurkan pasien menerapkan cuci Pasien mengatakan malas untuk makan,

FKEP UNEJ 2019 27

 tangan namun setelah di suapi, pasien mampu Novian
11.14 3. Menyuapi pasien agar mau makan menghabiskan makanannya
11.15 4. Mengajarkan pasien dan keluarga O=
mengenai tanda dan gejala infeksi dan Pasien tampak menghabiskan
kapan harus melaporkannya kepada makanannya, pasien masih bengkak pada
penyedia perawatan kesehatan wajahnya dan masih keluar cairan dari
11.26 5. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk hidung dan lukanya.
merawat luka bekas operasi A=
11.17 6. Mendorong pasien untuk beristirahat Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
dengan posisi berbaring atau tidak P=
Lanjutkan intervensi
menindih posisi luka operasi

FKEP UNEJ 2019 28