LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG CUCI TANGAN DAN TATA

TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun oleh :

Kelompok 10

Keperawatan Medikal Bedah

1. Ayik Yudi Ardianto S. Kep 131913143089

2. Ayu Septia Malinda S. Kep 131913143004
3. Farida Norma Yulianti S.Kep 131913143029
4. Homsiyah S.Kep 131913143068
5. Siti Maisaroh S.Kep 131913143082
6. Adilla Kusuma Dewi S.Kep 131913143102
7. Nanda Elanti Putri S.Kep 131913143106

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG CUCI TANGAN DAN TATA
 TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

A. Topik
Cuci tangan dan tata tertib bagi keluarga pasien

B. Landasan Kegiatan
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) tentang " Cuci Tangan dan Tata
Tertib Bagi Keluarga Pasien" di Ruang Isolasi Palem I RSUD DR. Soetomo Surabaya.

C. Tujuan Kegiatan
Tujuan dari kegiatan Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan topik " Cuci
Tangan dan Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien " di ruang Isolasi Palem I RSUD DR. Soetomo
Surabaya, diharapkan keluarga pasien dapat :
1. Menjelaskan pengertian cuci tangan
2. Menjelaskan tujuan dan manfaat cuci tangan
3. Menjelaskan waktu atau momen cuci tangan
4. Menjelaskan langkah-langkah cuci tangan dengan benar
5. Menjelaskan jenis tempat pembuangan sampah
6. Menjelaskan tata tertib di ruangan isolasi palem I

D. Tema Kegiatan
Tema kegiatan ini adalah " Cuci Tangan dan Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien "

E. Penatalaksanaan Kegiatan
1. Topik / Judul Kegiatan
Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) tentang cuci tangan dan tata tertib bagi
keluarga pasien di Ruang Isolasi Palem I RSUD DR. Soetomo Surabaya.

2. Sasaran Target
Keluarga pasien di Ruang Isolasi Palem I RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan target
sejumlah 15 Orang.
3. Metode
Ceramah, tanya jawab
4. Media dan Alat
Lembar balik dan leaflet
5. Waktu dan Tempat
a Pokok bahasan : Cuci Tangan dan Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien
b Sasaran : Keluarga pasien di Ruang Isolasi Palem I RSUD dr. Soetomo
Surabaya
c Tempat : Ruang tunggu ruang Isolasi Palem I RSUD dr. Soetomo Surabaya
d Hari, tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
e Waktu : 30 menit (08.30 - 09.00 WIB)

F. Target
 Target yang ingin dicapai dari pelaksanaan kegiatan ini adalah :
a. Menjelaskan pengertian cuci tangan
b. Menjelaskan tujuan dan manfaat cuci tangan
c. Menjelaskan waktu atau momen cuci tangan
d. Menjelaskan langkah-langkah cuci tangan dengan benar
e. Menjelaskan jenis tempat pembuangan sampah
f. Menjelaskan tata tertib di ruangan isolasi palem I

G. Strategi Pelaksanaan
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan topik " Cuci Tangan dan
Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien " di ruang Isolasi Palem I RSUD DR. Soetomo Surabaya
dihadiri oleh 15 orang.

H. Susunan Panitia Kegiatan

Panitia terdiri dari Kelompok 10 – A15 Program Studi Pendidikan Ners Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya. Susunan panitia terlampir.

I. Susunan Kegiatan
(Terlampir)
J. Perlengkapan
(Terlampir)

K. Lampiran
Materi penyuluhan, leaflet, daftar hadir, lembar observasi, lembar evaluasi, lembar
notulensi,dokumentasi kegiatan.

L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) dengan topik " Cuci Tangan dan Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien " di ruang Isolasi
Palem I RSUD DR. Soetomo Surabaya . Harapan kami, dapat bermanfaat dalam pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok bahasan : Cuci tangan dan tata tertib bagi keluarga pasien
Sasaran : Keluarga pasien di Ruang Isolasi Palem I RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Tempat : Ruang Isolasi Palem I
Hari, tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Waktu : 30 menit (08.00–08.30 WIB)

A. Tujuan penyuluhan
1. Tujuan instruksional umum
Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit keluarga pasien dapat memahami
mengenai cuci tangan dan tata tertib di ruangan isolasi palem I.
2. Tujuan instruksional khusus
Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit, diharapkan :
1. Keluarga mengetahui pengertian cuci tangan
2. Keluarga mengetahui tujuan dan manfaat cuci tangan
3. Keluarga mengetahui waktu atau momen cuci tangan
4. Keluarga mengetahui langkah-langkah cuci tangan dengan benar
5. Keluarga mengetahui tata tertib di ruangan isolasi palem I
B. Kegiatan penyuluhan
1. Sasaran
Keluarga pasien di ruang isolasi palem I RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2. Metode
a. Ceramah
b. Tanya jawab
3. Materi
1) Pengertian cuci tangan
2) Manfaat cuci tangan
 3) Tujuan cuci tangan
4) Waktu atau momen cuci tangan
5) Langkah-langkah cuci tangan dengan benar
6) Tata tertib di ruangan isolasi palem I

4. Media
a. Leaflet
b. Lembar balik
5. Pengaturan tempat
Peserta penyuluhan duduk berhadapan dengan tim penyuluhan

Keterangan :
: Flipchart
: Pemateri
: Moderator
: Notulensi
: Observer dan dokumetasi
: Fasilitator
6. Pengorganisasian
a. Pembimbing akademik : Dr. Tintin Sukartini, S.Kp.,M.Kes
b. Pembimbing klinik : Dwi Maryuni, S.Kep., Ns
c. Penanggung jawab : Ayik Yudi Ardianto S. Kep
d. Moderator : Ayu Septia Malinda S.Kep
e. Pemateri : Homsiyah S.Kep
f. Fasilitator : Farida Norma Yulianti S.Kep
Siti Maisaroh S.Kep
g. Notulensi dan KSK : Nanda Elanti Putri S.Kep
h. Observer dan dokumentasi : Adilla Kusuma Dewi S.Kep
7. Observer dan dokumentator : Pembagian tugas (job description)
No. Nama sie Pembagian tugas

1. KSK 1. Menyiapkan perlengkapan absensi

2. Membantu peserta untuk mengisi absensi
2. Moderator 1. Membuka acara, memperkenakan tim penyuuuhan dan
menyampaikan maksud serta tujuan kegiatan penyuluhan
2. Memandu jalannya penyuluhan dan sesi tanya jawab
3. Menjelaskan kontrak waktu dan mekanisme kegiatan
4. Melakukan evaluasi hasil tentang materi yang telah
disampaikan
5. Menutup acara penyuluhan
3. Penyaji 1. Menyampaikan materi penyuluhan
2. Menggali pengetahuan peserta tentang materi yang akan
disampaikan
 3. Menjawab pertanyaan yang disampaikan oleh peserta
4. Notulen 1. Mencatat pertanyaan peserta dan jawaban penyaji sebagai
dokumentasi kegiatan
2. Mencatat proses kegiatan penyuluhan disesuaikan dengan
rencana kegiatan pada SAP
3. Menyusun laporan dan menilai hasil kegiatan penyuluhan
5. Observer 1. Mengawasi dan mengevaluasi selama penyuluhan
berlangsung
2. Mencatat situasi pendukung dan penghambat proses
kegiatan penyuluhan
6. Fasilitator 1. Menjelaskan kontrak waktu 1 hari sebelum penyuluhan
kepada sasaran
2. Menyiapkan alat dan tempat penyuluhan
3. Sebagai operator presentasi (meng-handle flipchart)
4. Membantu dan mengondisikan peserta selama penyuluhan
berlangsung
5. Membantu moderator dalam mengajukan pertanyaan
untuk evaluasi hasil
6. Memfasilitasi peserta untuk aktif bertanya
7. Membagikan leaflet
7. Dokumentator 1. Mendokumentasikan kegiatan

C. Pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan Kegiatan Penyuluh Waktu

1. Pembukaan a. Moderator mengucapkan salam
b. Moderator memperkenalkan diri dan tim serta
menjelaskan tujuan penyuluhan 3 menit
c. Moderator menjelaskan kontrak waktu
d. Moderator menjelaskan mekanisme penyuluhan
2. Penyampaian a. Menjelaskan materi penyuluhan
10 menit
materi b. Membantu sasaran untuk memahami materi
3. Diskusi a. Moderator memberikan kesempatan kepada
(Tanya jawab) sasaran untuk bertanya
12 menit
b. Penyaji menjawab pertanyaan yang diberikan
c. Feedback dari Pembimbing Akademik dan Klinik
4. Penutupan a. Feedback materi dari penyaji kepada sasaran
b. Moderator menyimpulkan materi yang telah
5 menit
disampaikan
c. Moderator mengucapkan salam

D. Evaluasi
1. Kriteria struktur
a. Pembuatan SAP, leaflet, dan flipchart dikerjakan maksimal 3 hari sebelumnya.
b. Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan saat
penyuluhan dilaksanakan.
2. Kriteria proses
a. Peserta medengarkan dan memperhatikan pada saat materi diberikan.
 b. Peserta antusias dan aktif selama penyuluhan berlangsung.
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai SAP yang telah dibuat.
d. Pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description.
3. Kriteria hasil
a. Peserta yang datang dalam penyuluhan minimal 10 orang.
b. Peserta dapat mengikuti acara penyuluhan dari awal sampai akhir.
c. Acara dimulai 30 menit lebih lambat.
d. Peserta terbukti memahami materi yang telah disampaikan ditandai dengan
kemampuan peserta dalam menjawab pertanyaan yang diberikan secara lisan oleh
penyuluh.

E. Lampiran
1. Materi
2. Daftar hadir
3. Lembar penilaian
4. Lembar observasi
5. Lembar evaluasi
6. Lembar notulensi
Lampiran 1. Materi
MATERI PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)

A. Cuci Tangan
1) Definisi Mencuci Tangan

Cuci tangan adalah suatu prosedur / tindakan membersihkan tangan dengan

menggunakan sabun dan air yang mengalir atau Hand rub dengan antiseptik (berbasis
alkohol) (WHO, 2009). Sedangkan menurut (James, 2008), mencuci tangan merupakan
teknik dasar yang paling penting dalam pencegahan dan pengontrolan infeksi. Tangan
tenaga pemberi layanan kesehatan seperti perawat merupakan sarana yang paling lazim
dalam penularan infeksi nosokomial, untuk itu salah satu tujuan primer cuci tangan
adalah mencegah terjadinya infeksi nosokomial (Pruss, 2005) serta mengurangi transmisi
mikroorganisme (Suratun, 2008).
Menurut Kamaruddin (2009) tangan merupakan bagian tubuh yang lembab yang
paling sering berkontak dengan kuman yang menyebabkan penyakit dan menyebarnya.
Cara terbaik untuk mencegahnya adalah dengan membiasakan mencuci tangan dengan
memakai sabun.

2) Tujuan Mencuci Tangan

Mencuci tangan bertujuan untuk:

a. Mencegah terjadinya infeksi melalui tangan.
a. Membantu menghilangkan mikroorganisme yang ada di kulit atau tangan.
3) Manfaat dari Kebiasaan Cuci Tangan

a. Dapat mencegah penyakit dan bahan berbahaya lainnya agar tidak masuk tubuh yang
dapat menimbulkan sakit.
b. Membersihkan tangan dari bakteri penyakit, bahan kimia dan kotoran lainnya.
c. Membiasakan diri untuk selalu hidup bersih dan sehat guna keuntungan diri sendiri
dan orang lain.
4) Momen Mencuci Tangan

Cuci tangan ini dilakukan pada saat 5 (lima) momen atau yang sering disebut 5 (Five)
Moments for Hand Hygiene. 5 (lima) momen Hand Hygiene adalah sebagai berikut ini
urutannya :
1. Sebelum kontak dengan pasien,
 2. Sebelum tindakan aseptik,

3. Setelah terkena cairan tubuh pasien,

4. Setelah kontak dengan pasien,

5. Setelah kontak dengan linkungan di sekitar pasien

5) Alat dan bahan

a. Air mengalir atau Hand-rub cairan berbasis alkohol
b. Sabun cuci tangan
c. Handuk bersih atau tisu sekali pakai
6) Langkah-langkah mencuci tangan adalah :
Cuci Tangan 6 Langkah dengan Hand wash dan Hand rub :
a. Cuci Tangan Hand-Wash
Teknik mencuci tangan biasa adalah membersihkan tangan dengan sabun dan air
bersih yang mengalir. Peralatan yang dibutuhkan untuk mencuci tangan biasa adalah
setiap wastafel dilengkapi dengan peralatan cuci tangan sesuai sesuai standar rumah
sakit (misalnya kran air bertangkai panjang untuk mengalirkan air bersih, tempat
sampah injak tertutup yang dilapisi kantung sampah medis atau kantung plastik
berwarna kuning untuk sampah yang terkontaminasi atau terinfeksi, alat pengering
seperti tisu, lap tangan (hand towel), sabun cair atau cairan pembersih tangan yang
berfungsi sebagai antiseptik, lotion tangan, serta dibawah wastafel terdapat alas kaki
 dari bahan handuk. Oleh karena itu sarana serta prasarana juga harus memadai untuk
mendukung cuci tangan supaya dapat dilakukan dengan maksimal.
Prosedur Hand-wash sebagai berikut: a) melepaskan semua benda yang melekat
pada daerah tangan, seperti cincin atau jam tangan. b) membuka kran air dan
membasahi tangan. c) menuangkan sabun cair ke telapak tangan secukupnya. d)
melakukan gerakan tangan, mulai dari meratakan sabun dengan kedua telapak tangan.
e) kedua punggung telapak tangan saling menumpuk secara bergantian. f) bersihkan
telapak tangan dan sela-sela jari seperti gerakan menyilang. g) membersihkan ujung-
ujung kuku bergantian pada telapak tangan. h) membersihkan ibu jari secara
bergantian. i) posisikan jari-jari tangan mengerucut dan putar kedalam beralaskan
telapak tangan secara bergantian. j) bilas tangan dengan air yang mengalir. k)
keringkan tangan dengan tisu sekali pakai. l) menutup kran air menggunakan siku atau
siku, bukan dengan jari karena jari yang telah selesai kita cuci pada prinsipnya bersih.
Lakukan semua prosedur diatas selama 40 – 60 detik.

Sumber : WHO Guidelines on Cuci tangan in Health Care (2009)

b. Cuci Tangan Hand-Rub
Teknik mencuci tangan biasa adalah membersihkan tangan dengan cairan
berbasis alkohol, dilakukan sesuai lima waktu. Peralatan yang dibutuhkan untuk
mencuci tangan Hand-rub hanya cairan berbasis alkohol sebanyak 2 – 3 cc. Prosedur
cuci tangan Hand-rub sebagai berikut: a) melepaskan semua benda yang melekat pada
daerah tangan, seperti cincin atau jam tangan. b) cairan berbasis alkohol ke telapak
tangan 2 – 3 cc. c) melakukan gerakan tangan, mulai dari meratakan sabun dengan
 kedua telapak tangan. d) kedua punggung telapak tangan saling menumpuk secara
bergantian. e) bersihkan telapak tangan dan sela-sela jari seperti gerakan menyilang. f)
membersihkan ujung-ujung kuku bergantian pada telapak tangan. g) membersihkan
ibu jari secara bergantian. h) posisikan jari-jari tangan mengerucut dan putar kedalam
beralaskan telapak tangan secara bergantian. Lakukan semua prosedur diatas selama
20 – 30 detik.

Sumber : WHO Guidelines on Cuci tangan in Health Care (2009)

B. Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien
Tata Tertib Bagi Keluarga Pasien di RSUD Dr. Soetomo :
1. Jam berkunjung :
 Senin sampai dengan jumat : Jam 16.00 – 17.00 WIB
 Sabtu sampai dengan minggu : Jam 10.00 - 11.00 WIB dan Jam 16.00 – 17.00
WIB
1. Di larang membawa anak kecil di bawah umur 5 tahun.
2. Bagi tamu harus menggunakan kartu identitas pengunjung yang dapat di peroleh di
pos piket Banpol PP dengan meninggalkan kartu identitas (kartu tanda penduduk/
surat ijin mengemudi).
3. Bagi penunggu pasien maksimal 2 orang dengan menggunakan kartu identitas
penunggu resmi yang dapat di peroleh di kantor central admisi/ kantor pendaftaran
pasien baru.
4. Di larang berjualan dalam bentuk apapun kecuali ada ijin tertulis dari pihak RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
5. Di larang membawa rokok, memperjual belikan rokok, dan merokok di lingkungan
RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
 6. Di larang membawa obat – obatan terlarang ( narkotika), minuman keras dan senjata
tajam.
7. Dilarang membawa sarana dan prasarana lain seperti :
 Kasur, bantal dan tikar
 Kompor listrik dan pemanas air
 Kipas angin
 Kabel tambahan
8. Di larang mencuci dan menjemur di lingkungan RSUD Dr. Soetomo Surabaya
9. Masuk ruang perawatan Isolasi Palem I wajib memakai masker N95.
10. Membuang sampah umum di tempat sampah dengan plastik warna hitam dan
membuang sampah yang terkontaminasi dengan pasien di tempat sampah medis
dengan plastik warna kuning.
11. Pintu ruangan isolasi palem I harus selalu tertutup baik pintu depan maupun belakang
karena merupakan ruangan isolasi.

DAFTAR PUSTAKA

A.Poter, Patricia, Pery, 2002, Ketrampilan dan Prosedur Dasar, Mosby:Elsevier Science.
Anugerah dan Hendra. 2007. Permasalahan Umum Kesehatan Anak Usia
Sekolah.http://anugerah.hendra.or.id/pasca-nikah/3-anak-anak/permasalahan-umum-
kesehatan-anak-usia-sekolah/. Diakses tanggal 10 Agustus 2012.

Djiwandono, Wuryani, Esti, sri. 2005. Konseling dan Terapi dengan Anak dan
Orangtua. Jakarta: Grasindo

Depkes RI. 2009. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya. Jakarta

WHO. 2009. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care’, World Health, 30(1), p.
270. doi: 10.1086/600379.
Lampiran 2. Daftar hadir
DAFTAR HADIR PESERTA
PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG CUCI TANGAN
DAN TATA TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Tempat : Ruang isolasi palem I RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hari, tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG CUCI TANGAN
DAN TATA TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Tempat : Ruang isolasi palem I RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Hari, tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. Ayik Yudi Ardianto S. Kep 1.
2. Ayu Septia Malinda S. Kep 2.
3. Farida Norma Yulianti S.Kep 3.
4. Homsiyah S.Kep 4.
5. Siti Maisaroh B S.Kep 5.
6. Adilla Kusuma Dewi S.Kep 6.
7. Nanda Elanti Putri S.Kep 7.
 DAFTAR HADIR PEMBIMBING PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
(PKRS) TENTANG CUCI TANGAN DAN TATA TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Tempat : Ruang isolasi palem I RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Hari, tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Waktu : 10.00 – 10.30 WIB
No Nama Tanda tangan
1. Dr. Tintin Sukartini, S.Kp.,M.Kes 1.
2. Dwi Maryuni, S.Kep.,Ns 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Lampiran 3. Lembar penilaian
FORMAT PENILAIAN
PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT(PKRS)
I. Penyajian
Bobot
No. Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

Bobot
No. Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

Bobot
No. Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan

TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52

Keterangan :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik Surabaya, 31 Oktober 2019
4 : Sangat Baik

(______________________________)
NIP.
Lampiran 4. Lembar observasi
LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG
CUCI TANGAN DAN TATA TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Keterlaksanaan (Sesuai dengan

No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Kriteria Struktur
1 Kesiapan Materi √

2 Kesiapan SAP √

3 Kesiapan media: flipchart & leaflet √

4 Kehadiran peserta penyuluhan (min. 10) √

5 Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan oleh √
mahasiswa
6 Pengorganisasian penyelenggaran penyuluhan √
dilakukan pada hari sebelumnya
Kriteria Proses
Pembukaan:
1 Membuka acara dengan salam √

2 Memperkenalkan diri √

3 Kontrak waktu √

4 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan √

5 Menyebutkan materi penyuluhan √

6 Menggali pengetahuan peserta √

Pelaksanaan:
7 Penyampaian materi penyuluhan √

8 Memberikan kesempatan kepada sasaran √

penyuluhan untuk mengajukan pertanyaan
mengenai materi yang disampaikan
9 Menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peserta √
penyuluhan
10 Peserta antusias dalam mengikuti penyuluhan √

Evaluasi:
11 Menanyakan kepada peserta penyuluhan tentang √
 materi yang diberikan

12 Moderator penyimpulkan hasil penyuluhan √

13 Membagikan leaflet √

14 Ucapan terimakasih kepada peserta √

15 Menutup acara dengan salam √

Kriteria Hasil
16 Peserta yang hadir  10 orang √
17 Acara dimulai tepat waktu √
18 Peserta mengikuti acara sesuai dengan aturan yang √
disepakati
19 Peserta memahami materi yang telah disampaikan √
dan menjawab pertanyaan dengan benar

Surabaya, 31 Oktober 2019

Observer

(Adilla Kusuma Dewi)

Lampiran 5. Lembar evaluasi

LEMBAR EVALUASI MAHASISWA

PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG
CUCI TANGAN DAN TATA TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Keterlaksanaan (Sesuai dengan

No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Moderator
1 Membuka acara penyuluhan √
2 Menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan √
3 Memperkenalkan diri dan tim kepada peserta √

4 Menyebutkan kontrak waktu dan mekanisme √

penyuluhan
5 Memotivasi peserta untuk bertanya √

6 Memimpin jalannya diskusi dan evaluasi materi √

7 Menutup acara penyuluhan √

Penyuluh
8 Menjelaskan materi penyuluhan dengan jelas dan √
bahasa yang mudah dipahami oleh peserta
9 Menggali pengetahuan tentang materi yang akan √
disampaikan
10 Memotivasi peserta untuk tetap aktif dan √
memperhatikan proses penyuluhan
11 Menjawab pertanyaan peserta. √

Notulen
12 Mencatat pertanyaan dan jawaban sebagai √
dokumentasi kegiatan
13 Mencatat proses kegiatan sesuai SAP √

Fasilitator
14 Ikut bergabung dan duduk bersama di antara peserta √

15 Menjawab pertanyaan jika ada peserta yang √

bertanya kepadanya
16 Memotivasi peserta untuk bertanya materi yang √
belum jelas
17 Menjelaskan tentang istilah atau hal-hal yang dirasa √
kurang jelas bagi peserta
Observer
18 Mencatat nama, dan jumlah peserta, serta √
menempatkan diri sehingga memungkinkan dapat
mengamankan jalannya proses penyuluhan.
19 Mengamati perilaku verbal dan non verbal peserta √
selama proses penyuluhan.
20 Mengevaluasi hasil penyuluhan dengan rencana √
penyuluhan
21 Menyampaikan evaluasi langsung kepada penyuluh √
yang dirasa tidak sesuai dengan rencana
penyuluhan.

Surabaya, 31 Oktober 2019

Observer

(Adilla Kusuma Dewi)

Lampiran 6. Lembar notulensi
LEMBAR NOTULENSI
PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS) TENTANG
CUCI TANGAN DAN TATA TERTIB BAGI KELUARGA PASIEN
DI RUANG ISOLASI PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Kegiatan : Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit

Topik : Cuci tangan dan tata tertib bagi keluarga pasien
Hari, tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Tempat: Ruang isolasi palem I RSUD Dr. Soetomo
Waktu : 08.30-09.00 WIB

No Jam Kegiatan diskusi

1. Nama Penanya : Rofi
Pertanyaan : Apakah memakai masker sudah efektif ? satu ruangan diisi oleh
4 orang, saya merasa takut apabila tertular
Jawaban : Semua penyakit paru TB disini untuk penyakit menular. Cara
mencegahnya harus menjaga kebersihan, memakai masker dengan benar yaitu
N 95 untuk mencegah paparan langsung dengan pemakaian maksimal 7-8
jam dan apabila sehari harus mengganti masker 3-4 kali. Mencuci tangan
setelang menyentuh benda di lingkungan pasien, dan dilarang membawa
barang-barang terlalu banyak. Penunggu hanya 1 orang,. Makan/sarapan
untuk menjaga daya tahan tubuh tetap kuat.
2. Nama Penanya : Siti Hamiati
Pertanyaan : Kalau pakai masker kain bagaimana?
Jawaban : kalau pemakain sudah lama tidak pernah dicuci malah menjadi
tempat perkembang-biakan kuman. Buang sampah segera ke tempat sampah
sesuai dengan jenisnya. Mencegah penularan melalui percikan dahak saat
batuk. Tidak boleh memakai double masker. Usahakan tertib memakai listrik,
tidak boleh ada kabel olor untuk mencegah korsleting.
3. Nama Penanya : Anton
Pertanyaan : Apakah nge-vape boleh?
Jawaban : Sama saja, Vape adalah bentuk lain dari rokok. Bagaimanapun juga
paru-paru kita hanya boleh dimasuki udara yang bersih. Stop Vape dari
sekarang. TBC merupakan penyakit menular bukan penyakit keturunan, oleh
karena itu dapat dicegah.
4. Nama Penanya : Hadi
Pertanyaan : Apakah penularan dari makanan bisa? Karena udara didalam
lembab, apakah makanan bisa terkena kuman?
Jawaban : misalnya ada kuman Tb yang terbang terbawa angin kipas dan
hinggap di makanan, tentu saja sudah terpapar kuman tb. Jangan membawa
makanan pribadi ke lingkungan tempat pasien dirawat. Makanlah di luar, dan
jangan di bawah bed atau lingkungan tempat pasien.

Surabaya, 31 Oktober 2019

Notulensi

(Nanda Elanti Putri)