102

BAB IV
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU ANTE NATAL CARE

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny.N Nama Suami : Tn. M

Umur : 23 Tahun Umur : 48 Tahun

Suku/bangsa : Indonesia/Aceh Suku/bangsa : Aceh/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Alamat : Paya Bieng Alamat : Paya Bieng

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada Tanggal : 30 Maret 2015 Pukul : 09.00 Wib

1. Alasan kunjungan ini : Ingin memeriksakan kehamilan

2. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan utama

3. Riwayat menstruasi :

a. Menarche : 12 tahun

b. Siklus : 28 hari

c. Banyaknya : 2X ganti duck dalam satu hari

d. Dismenorhe : Tidak
 103

e. Teratur/tidak : Teratur

f. Lamanya : 6 Hari

g. Konsistensi darah : Kental

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu : GIP0A0

a. Pernah keguguran : Tidak pernah

b. Pernah dikuret : Tidak pernah

c. Keguguran Akhir : Tidak ada

d. Jarak antara kehamilan : Tidak ada

e. Pernah Imunisasi TT : Tidak ada

f. Komplikasi pada waktu hamil : Tidak ada

g. Persalinan yang lalu dibantu oleh : Tidak ada

h. Tempat Persalinan : Tidak ada

i. Jenis Persalinan : Tidak ada

j. Komplikasi persalinan pada waktu yang lalu : Tidak ada

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 15 – 07 – 2014

b. TTP : 22 – 04 – 2015

c. Keluhan-keluhan pada :

1). Trimester I : Mual, Muntah, dan Lemas serta Pusing

2). Trimester II : Lemas

3). Trimester III : Nyeri di simfisis

d. Imunisasi TT : Ada
 104

e. Kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada

f. Riwayat kehamilan Kembar : Tidak ada

g. Pergerakan anak pertama kali : Usia kehamilan 16 minggu

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir:

√ < 10X  10X-20X >20x

h. Keluhan-keluhan yang dirasakan

1). Rasa Lelah : Ada pada saat beraktivitas

2). Mual dan Muntah : Ada di pagi hari 2-3 kali pada

trimester I.

3). Nyeri Perut : Tidak ada

4). Sakit kepala berat : Tidak ada

5). Penglihatan kabur : Tidak ada

6). Panas : Tidak ada

7). Nyeri BAK : Tidak ada

8). Rasa gatal pada vulva : Tidak ada

9). Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada

10). Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

11). Oedema : Tidak ada

12). Diet/makan : 3x/hari

13). Komposisi makanan : Nasi, sayuran, lauk pauk

14). Perubahan makan yang dialami (Termasuk ngidam, nafsu

makan) : Tidak ada

 105

15). Pola eliminasi : BAK 5-6 X/hari, BAB 1-

2 X/ hari

16). Aktifitas sehari-hari : Ibu dapat melakukan pekerjaan

rumah tangga

17). Pola istirahat dan tidur : Tidur siang 1 jam/hari,

tidur malam 7 jam/hari

18). Seksualitas (perbedaan sebelum hamil) : Dikurangi, 1 kali

dalam seminggu

i. Imunisasi

1). TT 1 Tanggal : 14 November 2014

2). TT 2 Tanggal : 16 Desember 2014

j. Kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada

6. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita

a. Jantung : Tidak ada riwayat penyakit

b. Ginjal : Tidak ada riwayat penyakit

c. Asma/TBC paru : Tidak ada riwayat penyakit

d. Hepatitis B : Tidak ada riwayat penyakit

e. DM : Tidak ada riwayat penyakit

f. Hipertensi : Tidak ada riwayat penyakit

g. Epilepsi : Tidak ada riwayat penyakit

h. HIV/AIDS : Tidak ada riwayat penyakit

7. Riwayat penyakit keluarga

 106

a. Jantung : Tidak ada riwayat penyakit

b. Hipertensi : Tidak ada riwayat penyakit

c. DM : Tidak ada riwayat penyakit

d. Asma : Tidak ada riwayat penyakit

8. Riwayat Sosial

Status Perkawinan : Sah Kawin : 1 kali

Kawin 1 : Umur: 22 Tahun Dengan suami umur 47 Tahun

Lamanya : 1 Tahun Anak: Belum ada

Kawin II : Tidak ada

Kehamilan Ini

Direncanakan   Diterima

Tidak Direncanakan Tidak diterima

Rencana Pengasuhan Anak

Sendiri Baby sister



Orang Tua DLL

C. PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)

1. Keadaan umum : Baik

2. Status Emosional : Stabil

3. Pemeriksaan Fisik Umum :

 107

BB Sekarang : 55 Kg TB : 156 cm Lila : 27 cm

BB sebelum hamil : 45 Kg

4. Tanda vital

a. Tekanan darah : 100/80 mmHg

b. Pols : 80x/menit

c. Respirasi : 25 x/menit

d. Suhu : 36,5 ̊C

5. Kepala

a. Kulit kepala : Bersih

b. Ditribusi rambut : Banyak

6. Wajah

a. Oedema` : Tidak ada

b. Cloasma gravidarum : Tidak ada

7. Mata

a. Oedema palpebra : Tidak ada

b. Conjunctiva palpebra inferior : Pucat

c. Sclera : Tidak ikterik

8. Hidung

a. Polip : Tidak ada

b. pengeluaran cairan : Tidak ada

9. Mulut

a. Lidah : Bersih
 108

b. Stomatitis : Tidak ada

c. Gigi : Tidak ada karies

d. Epulis pada gusi : Tidak ada

e. Tonsil : Tidak ada pembengkakan

f. Pharynx : Tidak ada kelainan

10. Telinga

a. Serumen : Tidak ada

b. pengeluaran cairan : Tidak ada

11. Leher

a. Luka operasi : Tidak ada

b. Kalenjer thyroid : Tidak ada pembengakakan

c. Kelenjer limfe (aksila) : Tidak ada pembengkakan

12. Dada

a. Mammae : Simetris

b. Aroela Mamae : Menghitam

c. Papila mame : Menonjol

d. Benjolan/tumor : Tidak ada

e. Pengeluaran dari putting susu : Ada (kolostrum)

13. Aksila

a. Pembesaran kelenjer limfe : Tidak ada

14. Posisi punggung : Lordosis

15. Abdomen
 109

a. Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

b. Linea/striae : Ada/tidak ada

c. Bekas luka operasi : Tidak ada

d. Pergerakan janin : Ada

e. Perkusi abdomen : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN

a. Kontraksi : Belum ada

b. Palpasi supra publik kandungan kemih: Tidak dilakukan

1). Leopold I : 32 Cm

2). Leopold II : PUKA

3). Leopold III : Kepala, Divergen

4). Leopold IV : 4/5

c. Auskultasi DJJ

1) Frekuensi : 135 X/menit

d. Estimate Body Weight : 3255 gr

16. Pinggang (perkusi)

a. Nyeri pinggang : Tidak ada

17. Ano-genetalia (Inspeksi)

a. Vulva/Vagina

1). Pengeluaran : Tidak ada

2). Varises : Tidak ada

3). Kemerahan : Tidak ada

 110

b. Perineum : Tidaka ada bekas luka parut

Bekas luka/luka parut : Tidak ada

Lain-lain bila ada : Tidak ada

c. Anus : Tidak ada hemoroid

18. Ektremitas

a. Oedema pada tangan/jari : Tidak ada oedema

b. Oedema ekstremitas bawah : Tidak ada oedema

c. Varises tungkai : Tidak ada

d. Kemerahan : Tidak ada

e. Refleksi Patella Kanan dan kiri : (++)

f. Kekakuan sendi : Tidak ada

19. Pemeriksaan Laboratorium

a. Hemoglobin : 10 gr%

b. Protein Urine : (-) Negatif

c. Glukosa Urine : (-) Negatif

II. INTERPRETASI DATA

Ny.N umur 23 tahun GI PO AO usia kehamilan 36 minggu > 6 hari,

janin tunggal hidup di intra uteri letak membujur presentasi kepala dan

sudah masuk PAP dengan anemia ringan.

Data Dasar

1. Data subjektif
 111

a. Ibu menyatakan bernama Ny.N dan berumur 23 tahun

b. Ibu menyatakan ini kehamilan pertama

c. Ibu menyatakan HPHT : 15 – 07 – 2014

d. Ibu menyatakan gerakan janin yang aktif

2. Data objektif

Pemeriksaan Kebidanan

1). L1 : 32 Cm

2). L2 : PUKA

3). L3 : Kepala, Divergen

4). L4 : 4/5

5). DJJ : 135 X/Menit

6). TBJ : 3255 gr

Pemeriksaan Penunjang
1) HB : 10 gr%

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Anemia sedang

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak Ada

V. RENCANA MANAJEMEN

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan

baik.
 112

2. Beritahu ibu bahwa hasil pemeriksaan kehamilannya dalam keadaan

baik.

3. Anjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat.

4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung zat besi.

5. Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III

dan anjurkan ibu untuk datang segera ke tenaga kesehatan terdekat

jika mengalaminya.

6. Beritahu ibu untuk menyiapkan persalinan dan tanda-tanda persalinan

7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika mengalami

keluhan

VI. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

a. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu

dalam keadaan baik

1) TD : 100/80 mmHg

2) Pols : 80 X/Menit

3) Respirasi : 25 X/Menit

4) Suhu : 36,5OC

b. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa kehamilannya

dalam keadaan baik, posisi janin normal dan sudah masuk PAP.

c. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas

berat seperti : menggendong, dan mengangkat benda-benda berat.

 113

d. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak

mengandung zat besi seperti sayur-sayuran dan kacang-kacangan.

e. Memberi tahu ibu tentang tanda bahaya trimester III antara lain

perdarahan pada jalan lahir dan pengeluarannya berbau busuk,

bengkak pada ekstremitas, tekanan darah tinggi, pandangan kabur,

nyeri kepala hebat, nyeri perut bagian bawah, serta memberitahu ibu

apabila mengalaminya untuk segera periksa ke tenaga kesehatan

terdekat.

f. Memberitahukan ibu untuk menyiapkan persalinan dan tanda-tanda

persalinan seperti kontraksi yang sering dan semakin kuat serta

berlangsung lama, keluar air ketuban, ada lendir darah. Dan

memberitahukan kepada ibu untuk segera menuju tempat persalinan

yang aman yaitu bidan. Serta memberitahu ibu untuk persiapan

persalinan yaitu pakaian ibu dan bayi, uang, kesiapan fisik dan

mental, pendamping persalinan, dan transportasi

g. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika sewaktu-waktu apabila

terdapat keluhan

VII. EVALUASI

1. Ibu mengetahui tentang kondisinya saat ini

2. Ibu mengetahui bahwa kehamilannya dalam keadaan baik

3. Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas

yang berat.
 114

4. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat

besi.

5. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya trimester III dan bersedia periksa

ke tenaga kesehatan terdekat apabila mengalaminya.

Ibu sudah mempersiapkan persalinannya dan sudah mengetahui

tanda-tanda persalinan dan bersedia kembali lagi apabila sudah akan

mendapat tanda-tanda tersebut.

6. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang apabila sewaktu-waktu

terdapat keluhan.
 115

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 7 April 2015 Pukul: 17.00

S: Subjektif

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan, tidak ada keluhan utama.

O: Objektif

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Stabil

3) Tanda-tanda vital : TD : 110/80mmHg Pols : 75x/m

RR : 23x/m T : 37OC

4) Pemeriksaan Kebidanan

a) L1 : 33 Cm

b) L2 : PUKA

c) L3 : Kepala, Divergen

d) L4 : 4/5

e) DJJ : 130 X/Menit

f) TBJ : 3410 gr

1) Pemeriksaan Penunjang

HB : 12 gr%
 116

A: Assessment

Ibu Ny.N umur 23 tahun GI PO AO usia kehamilan 37 minggu > 8 hari, janin

tunggal hidup di intra uteri letak membujur presentasi kepala dan sudah masuk

PAP.

P: Planning

1) Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam

keadaan baik

a. TD : 110/80 mmHg

b. Pols : 75X/Menit

c. Respiration : 22 X/Menit

d. Suhu : 37OC

Evaluasi: Ibu mengetahui tentang kondisinya saat ini.

2) Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa kehamilannya dalam

keadaan baik, posisi janin normal dan sudah masuk PAP.

Evaluasi: Ibu mengetahui bahwa kehamilannya dalam keadaan baik

3) Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat

seperti : menggendong, dan mengangkat benda-benda berat.

Evaluasi: Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas

yang berat.

4) Memberi tahu ibu tentang tanda bahaya trimester III antara lain perdarahan

pada jalan lahir dan pengeluarannya berbau busuk, bengkak pada ekstremitas,

tekanan darah tinggi, pandangan kabur, nyeri kepala hebat, nyeri perut bagian
 117

bawah, serta memberitahu ibu apabila mengalaminya untuk segera periksa ke

tenaga kesehatan terdekat.

Evaluasi: Ibu sudah mengetahui tanda bahaya trimester III dan bersedia periksa

ke tenaga kesehatan terdekat apabila mengalaminya.

5) Memberitahukan ibu untuk menyiapkan persalinan dan tanda-tanda persalinan

seperti kontraksi yang sering dan semakin kuat serta berlangsung lama, keluar

air ketuban, ada lendir darah. Dan memberitahukan kepada ibu untuk segera

menuju tempat persalinan yang aman yaitu bidan. Serta memberitahu ibu untuk

persiapan persalinan yaitu pakaian ibu dan bayi, uang, kesiapan fisik dan

mental, pendamping persalinan, dan transportasi.

Evaluasi: Ibu sudah mempersiapkan persalinannya dan sudah mengetahui

tanda-tanda persalinan dan bersedia kembali lagi apabila sudah akan mendapat

tanda-tanda tersebut.

6) Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika sewaktu-waktu apabila terdapat

keluhan pada kehamilannya.

Evaluasi: Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang apabila sewaktu-waktu

terdapat keluhan pada kehamilannya.

 118

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk : 16 – 04 – 2015 Pukul : 03.00 Wib

I. PENGUMPULAN DATA

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada Tanggal : 16 – 04 – 2015

Pukul : 03.10 Wib

1. Alasan utama masuk kamar bersalin : Ibu ingin melahirkan

2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) : Merasakan nyeri di

perut bagian bawah

3. Tanda-tanda bersalin

a. Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 16 – 04 – 2015

Pukul : 24.00 Wib

b. Frekuensi : 2 X setiap 10 menit

c. Lamanya : 20-40 detik Kekuatan : Adekuat

d. Lokasi ketidaknyamanan : Perut bagian bawah hingga ke

belakang

4. Pengeluaran pervaginam

a. Darah lendir : Ada Jumlah : 10 CC

Warna : Merah

5. Masalah-masalah Khusus:
 119

(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor

resiko/Predisposisi maupun resiko tinggi yang dialami)

Tidak Ada

6. Riwayat kehamilan sekarang :

a. HPHT : 15 – 07 – 2014

b. Haid bulan sebelumnya : Ada Lamanya : 6 Hari

c. Siklus : 28 Hari

d. ANC : Teratur,

Frekuensi : 6X di Bidan di Bidan Nurhayati, 2X di Dokter

7. Riwayat Imunisasi : Ada

8. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu: Tidak ada

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : > 10 kali

10. Makan dan minum terakhir, pukul : 22.00 Wib

Jenis Makanan : Nasi, Sayur mayur dan lauk pauk + air

putih

11. Buang air kecil terakhir : 02.00 Wib

12. Buang air besar terakhir : 02.00 Wib

13. Tidur : 3 jam terakhir

14. Psikologis : Merasa khawatir dan takut

15. Keluhan Lain (bila ada) : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

 120

2. Keadaan Emosional : Cemas

3. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Denyut nadi : 88 X/Menit

c. Pernafasan : 26 X/Menit

d. Suhu tubuh : 37,5 ̊C

4. Tinggi Badan : 156 Cm Berat badan : 56 Kg

5. Muka :

a. Kelopak mata : Tidak ada oedema

b. Konjungtiva : Tidak anemis

c. Skelera : Tidak ikterik

d. Lidah : Bersih

e. Gigi : Tidak ada karies

f. Kalenjer Thyroid : Tidak ada pembesaran

g. Kelenjer getah bening : Tidak ada pembesaran

h. Dada : Tidak ada kelainan

i. Jantung : Tidak ada kelainan

j. Paru : Tidak ada kelainan

k. Payudara :

1). Pembesaran : Ada

2). Putting susu : Menonjol

3). Simetris : Ya
 121

4). Benjolan : Tidak ada

5). Rasa nyeri : Tidak ada

l. Punggung dan pinggang : Merasakan nyeri

m. Posisi tulang belakang : Lordosis

n. Pinggang : Terasa nyeri

o. Extremitas atas dan bawah :

1). Oedema : Tidak ada

2). Kekuatan otot sendi : Bagus

3). Kemerahan : Tidak ada

4). Refleks : (++)

p. Abdomen

1). Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

2). Benjolan : Tidak ada

3). Bekas luka operasi : Tidak ada

4). Konsistensi : Kaku

5). Pembesaran lien/liver : Tidak ada

6). Kandung kemih : Kosong

6. Pemeriksaan Kebidanan

a. Palpasi Uterus : Ada

1). Tinggi Fundus Uteri : 2 Jari di bawah PX

2). Kontraksi : 3 X selama 10 menit durasi 20-

40 detik
 122

3). Fetus : Letak : PUKA

Posisi : Memanjang

Presentasi : Kepala

Pergerakan : Aktif. 10 – 20 X/menit

Penurunan : 3/5

Tafsiran berat janin : 3410 gram

b. Auskultasi : Denyut Jantung Janin : 148x/m

Puctum maksimal: 1/3 dari pusat ke SIAS

7. Ano-genital inspeksi :

a. Perenium : Luka Parut : Tidak ada

b. Vulva vagina : Warna : Merah muda

Fistula : Tidak ada

c. Pengeluaran : Lendir bercampur darah

Warna : Merah

Jumlah : Normal

d. Kelenjar bertolini : Pembengkakan : Tidak ada

8. Pemeriksaan dalam

a. Atas indikasi : Inpartu

b. Dinding Vagina : Lunak

c. Porsio : Lunak dan menipis

Posisi portio : Retrofleksi Presentasi : Kepala

Ketuban : Utuh Posisi : Memanjang

 123

Penurunan : 3/5

Pemb. servik : 3 cm

C. UJI DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium ( jika ada indikasi albumin)

Keton : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hemoglobin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Halmotpkrit : Tidak dilakukan pemeriksaan

II. INTERPRETASI DATA

Ny. N GI PO AO dengan usia kehamilan 39 minggu> 1 hari inpartu

Kala I fase laten janin tunggal hidup di intra uteri.

Data Dasar :

a. Ibu menyatakan ini merupakan kehamilan yang pertama

b. Ibu menyatakan HPHT : 15 – 07 - 2014

c. Ibu menyatakan merasakan sakit di bagian bawah perut hingga ke

pinggang

d. Ibu menyatakan sudah keluar tanda- tanda, seperti keluarnya

lendir bercampur darah dari vagina

e. Dilakukan pemeriksaan dalam, pembukaan 3 cm

f. Kontraksi 3X dalam 10 menit durasi 20-40 detik.

g. DJJ : 148 x/menit

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada
 124

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak Ada

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Bina hubungan yang baik dengan ibu

b. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

c. Penatalaksanaan nyeri dalam persalinan

d. Anjurkan keluarga untuk pendamping secara terus menerus

e. Terima atas sikap dan perilakunya

f. Anjurkan ibu berjalan

g. Berikan makanan dan minuman

h. Anjurkan ibu membuat posisi yang nyaman

i. Persiapkan baju , kain ibu serta popok bayi

j. Persiapkan alat partus set yang steril

VI. IMPLEMENTASI ATAU PELAKSANAAN

a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa janin dalam kedaan

baik serta pembukaan sudah 3 cm.

b. Melakukan penatalaksanaan nyeri dalam persalinan dengan cara

mengusuk-ngusuk bagian mana yang ibu rasakan sakit

c. Menganjurkan keluarga untuk pendamping secara terus menerus, yaitu

anak utuk selalu di samping ibu untuk memberikan semangat.

 125

d. Menerima atas sikap dan perilakunya . Jika ibu meremas dan menarik

tangan serta memukul maka tindakan kita untuk diam dan terima

semua sikapnya.

e. Menganjurkan ibu berjalan jika sudah tidak ada kontraksi

f. Memberikan makanan dan minuman seperti nasi dan air putih hangat

dan teh panas.

g. Menganjurkan ibu membuat posisi yang nyaman

h. Mempersiapkam baju , kain ibu serta popok bayi

i. Mempersiapkan alat partus set yang steril

VII. EVALUASI

a. Ibu sudah mengetahui bahwa keadaan janinya baik dan pembukaan

sudah 3 cm.

b. Rasa nyeri yang dialami ibu sedikit berkurang.

c. Suami selalu berada di samping ibu dan memberikan semangat

sehingga kecemasan ibu berkurang.

d. Ibu berjalan-jalan pada saat tidak ada kontraksi.

e. Ibu sudah diberikan air putih

f. Ibu memilih posisi berbaring kekiri

g. Baju, kain inu serta popok bayi sudah dipersiapkan.

h. Alat partus set yang steril sudah disiapkan.

 126

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

A. Kala II

Pada Tanggal 16 – 04- 2015 Pukul : 07.45 wib

S: Subjektif

1. Ibu mau meneran

2. Ibu merasa nyeri yang hebat di bagian perut dan pinggangnya

3. Ibu merasa seperti mau BAB

O: Objektif

1. Pembukaan Lengkap

2. Penurunan kepala 0/5

3. Air ketuban jernih

4. Kontraksi 5 x dalam 10 menit selama 40 detik

5. DJJ 137 x/m

A: Asassment

Ibu dalam kala II persalinan normal

P: Planning

1. Melakukan pemeriksaan dalam dengan pembukaan 10 cm

2. Mendekatkan partus set

3. Mamakai alat pelindung diri (APD)

4. Memimpin persalinan

5. Mengatur perubahan posisi dalam membimbing mengedan

 127

6. Memberi dukungan dan menjelaskan kemajuan persalinan

7. Mengantisipasi persalinan spontan

8. Menolong persalinan sesuai standar

B. Kala III

Pukul : 07. 55 Wib

S: Subjektif

Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan sakit

O: Objektif

1. Tidak adanya bayi kedua

2. Adanya kontraksi

3. Tali pusat bertambah panjang

4. Adanya semburan darah yang tiba-tiba

A: Asassment

Ibu dalam kala III persalinan normal

P: Planning

1. Memberikan Oksitosin 10 U

Evaluasi: Oksitosin sudah diberikan

2. Melakukan PTT

3. Melahirkan Plasenta

Evaluasi: Plasenta telah lahir

4. Melakukan massase uterus

Evaluasi uterus: Uterus berkontraksi dengan baik

 128

5. Mengajarkan ibu atau keluarga untuk melakukan massase

Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti cara melakukan masase

6. Memeriksa kelengkapan plasenta

Evaluasi: Plasenta lahir lengkap

7. Memeriksa adanya perdarahan

Evaluasi: Tidak ada perdarahan

8. Memeriksa adanya laserasi

Evaluasi: Adanya laserasi

C. Kala IV

Pukul :08.00 wib

S: Subjektif

1. Ibu merasa bahagia dengan kelahiran bayinya.

2. Ibu mengatakan bayinya mulai mencari-cari puting susunya

O: Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg Pols : 84 x/m

T : 36o C RR : 24 x/m

3. Kandung Kemih : Kosong

4. TFU : 2 jari di bawah pusat

5. Kontraksi uterus : Baik

6. Adanya laserasi di perineum

 129

A: Asassment

Ibu post partum kala IV dengan laserasi jalan lahir derajat 2

P: Planning

1. Melakukan penjahitan (heacting) pada laserasi di perineum.

Evaluasi: laserasi pada jalan lahir sudah di jahit dan perdarahan terhenti.

2. Memantau keadaan ibu dan bayi

Evaluasi: Keadaan ibu dan bayi baik

3. Mengantisipasi tanda bahaya

Evaluasi: Tidak didapatkan adanya tanda bahaya

4. Menganjurkan pemenuhan nutrisi ibu dan bayi

Evaluasi: Nutrisi ibu dan bayi sudah terpenuhi

5. Menganjurkan ibu untuk isthirahat yang cukup

Evaluasi: Ibu telah beistirahat yang cukup

6. Menganjurkan pada ibu untuk terus melakukan IMD hingga 1 jam

Evaluasi: Ibu sudah melakukan IMD selama 1 jam

7. Mengajari ibu atau anggota keluarga tentang bagaimana memeriksa fundus

dan menimbulkan kontraksi, tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

Evaluasi: Ibu mengerti dan tahu bagaimana memeriksa fundus dan

menimbulkan kontraksi serta mengenali tanda bahaya yang mungkin terjadi

8. Mencatat hasil ke dalam partograf

Evaluasi: Semua hasil pemeriksaan telah tercatat pada partograf.

 130

MANAJEMEN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama bayi : By. Ny.N

Umur bayi : 0 hari

Tgl/jam/lahir : 16 – 04 – 2015 / 07.45 Wib

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 3500 gram

Panjang Badan : 48 cm

B. ANAMNESA

Pada Tanggal : 16 – 04 – 2015 Pukul : 09.00 Wib

1. Riwayat Penyakit Kehamilan

a. Perdarahan : Tidak ada

b. Pre-eklamsi : Tidak ada

c. Eklamsia : Tidak ada

d. Penyakit Kelamin : Tidak ada

e. Dll : Tidak ada

2. Kebiasaan waktu hamil

a. Makanan : Nasi, Sayuran dan Lauk pauk

b. Obat-obatan/ Jamu : Tidak ada

c. Merokok : Tidak ada

 131

d. DLL : Tidak ada

3. Riwayat kehamilan

a. Keadaan kesehatan ibu selama hamil : Baik

b. ANC selama hamil : 6X di Bidan, 2X di

Dokter

c. TT selama hamil : Ada

d. Dapat tablet zat besi selama hamil : Ada

e. Penyakit menyertai ibu selama hamil : Tidak ada

f. Gizi ibu selama hamil : Baik

g. Foto rontgen selama hamil : Ada

h. Riwayat persalinan terdahulu : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan sekarang

a. Jenis Persalinan : Normal

b. Di tolong oleh : Bidan

c. Lama Persalinan : Kala I : 7 jam

Kala II : 45 menit

d. Ketuban Pecah : Pukul : 07.00 Wib

Warna : Jernih

Jumlah : Normal

e. Komplikasi Persalinan : Ibu : Tidak Ada

Bayi : Tidak Ada

f. Keadaan Bayi Baru Lahir

 132

Nilai APGAR :9

Tabel perhitungan Nilai Apgar:

Penilaian Nilai
Apperence (warna kulit) 2
Pulse (denyut nadi) 2
Grimace (reflex) 2
Activity (tonus otot) 2
Respiration (usaha bernafas) 1
Jumlah Nilai Apgar 9

Resusitasi : Tidak Ada Rangsangan : Ada

Pengisapan Lendir : Ada Lamanya : 1 mnt

Ambu : Tidak ada Lamanya : Tidak

Massage Jantung : Tidak Ada Nomor : Tidak

Intubasi Endutraheal : Tidak Ada

Oksigen : Tidak Ada

Terapi : Tidak Ada

Keterangan : Tidak Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

Keadaan Umum : Baik Pukul : 08.46 Wib

Suhu : 37˚C Pukul : 08.46 Wib

Pernafasan : 40 x/m Pukul : 08.46 Wib

HR : 120 x/m
 133

Berat Badan Sekarang : 3500 gram

Pemeriksaan Fisik Secara Sisitematis

Kepala : Normal

Ubun-ubun : Normal

Muka : Normal

Telinga : Normal

Mulut : Normal

Hidung : Normal

Leher : Normal

Dada : Normal

Tali Pusat : Normal

Punggung : Normal

Ekstermitas : Normal

Genitalia : Normal

Anus : Normal

Reflek

Reflek Moro : Positif

Reflek Rooting : Positif

Reflek Graphs/planter : Positif

Reflek sucking : Positif

Reflek tonik neek : Positif

Antropomteri
 134

Lingkar Kepala : 35 Cm

Lingkar Dada : 35 Cm

Lingkar lengan atas : 13 Cm

Eliminasi

Miksi : Ada

Warna : Jernih

Tanggal : 16 – 04 - 2015

Pukul : 10.00 Wib

Mekonium : Ada

Warna : Hitam

Tanggal : 16 – 04 – 2015

Pukul : 12.00 Wib

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

a. Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan usia 0 hari

b. Data dasar :

1. Tanggal lahir : 16 – 04 – 2015

2. Apgar Score 9

3. Persalinan Normal

c. Masalah : Tidak ada masalah

d. Kebutuhan : Bonding attachment, pemberian ASI Eksklusif,

Imunisasi, nutrisi dan cairan dan perawatan tali pusat.

 135

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada Masalah Potensial

IV. KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak Ada Tindakan Segera

V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

a. Pencegahan infeksi

b. Penilaian bayi baru lahir

c. Pertahankan bayi selalu dalam keadaan hangat dan nyaman

d. Lakukan perawatan tali pusat

e. Kontak sesering mungkin Ibu dengan bayinya usahakan untuk roaming-in

f. Pemberian ASI

g. Pengukuran berat badan dan panjang badan

h. Pencegahan infeksi pada mata

i. Profilaksis perdarahan pada bayi baru lahir yaitu pemberian suntikan

Vitamin K.

j. Pemberian imunisasi hepatitis B

k. Mandikan bayi setelah 6 jam

l. Ajarkan pada ibu tanda bahaya pada bayinya

VI. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

Tanggal: 16 April 2015 Pukul: 09.00

a. Melakukan pencegahan infeksi

b. Melakukan penilaian bayi baru lahir

 136

c. Mempertahankan bayi selalu dalam keadaan hangat dan nyaman

d. Melakukan perawatan tali pusat

e. Melakukan kontak sesering mungkin Ibu dengan bayinya usahakan untuk

roaming-in

f. Menganjurkan ibu untuk memberi ASI

g. Melakukan pengukuran berat badan dan panjang badan

h. Melakukan pencegahan infeksi pada mata

i. Melakukan profilaksis perdarahan pada bayi baru lahir yaitu pemberian

suntikan Vit-K

j. Melakukan pemberian imunisasi hepatitis B dipaha kanan

k. Memandikan bayi setelah 6 jam

l. Mengajarkan pada ibu tanda bahaya pada bayinya yaitu jika badan bayi

lebih panas, tali pusat merah dan berbauk busuk,menggigil dan hisapan

lemah

VII. EVALUASI

a. Bayi tercegah dari infeksi

b. Bayi dalam keadaan baik dan normal

c. Bayi terjaga kehangatannya dan merasa nyaman

d. Tali pusat sudah terpotong dan terikat

e. Bayi terkontak langsung di dada ibunya

f. Ibu memberi ASI Ekslusif

g. Berat badan bayi 3500 gram dan panjang badan bayi 48 cm

 137

h. Salap mata sudah diberikan

i. Suntikan Vit-K di paha sebelah kiri sudah diberikan

j. Suntikan Hepatitis B sudah di berikan di paha kanan

k. Bayi sudah dimandikan setelah 6 jam

l. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir.

 138

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

a. Tanggal : 22 – 04 - 2015 Pukul : 14.00 Wib

S: Subjektif

Bayi tampak aktif

O: Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Temp : 36,6 C

3) Tali Pusat : sudah puput pada hari ke-5

A: Asassment

Bayi berusia 6 hari

P: Planning

1) Memastikan bayi menyusu dan mendapatkan ASI secara benar (ASI

Eksklusif)

2) Menjaga bayi agar tetap hangat dan bersih

3) Menganjurkan ibu untuk tidak menidurkan bayi di dekat kipas angin

4) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin.

b. Tanggal: 28 April 2015 Pukul: 17.00

S: Subjektif

Bayi tampak aktif

O: Objektif

1) Keadaan umum : Baik

 139

2) Temp : 36,6 C

A: Asassment

Bayi berusia 14 hari

P: Planning

1) Memastikan bayi menyusu dan mendapatkan ASI secara benar (ASI

Ekslusif).

Evaluasi: Bayi menyusu dengan baik dan mendapatkan ASI Eksklusif

2) Menganjurkan ibu untuk tidak menidurkan bayi di dekat kipas angin.

Evaluasi: Ibu tidak menidurkan bayinya di dekat kipas angin.

3) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin.

Evaluasi: Ibu menyusui 2 jam sekali

c. Tanggal 15 Mei 2015 Pukul: 15.00 Wib

S: Subjektif

Bayi tampak aktif

O: Objektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Temp : 37o C

A: Asassment

Bayi berusia 1 bulan

P: Planning

1) Memastikan bayi menyusu dan mendapatkan ASI secara benar (ASI

Ekslusif).
 140

Evaluasi: Bayi menyusu dan mendapatkan ASI Eksklusif

2) Menganjurkan ibu untuk tidak menidurkan bayi di dekat kipas angin.

Evaluasi: Ibu tidak menidurkan bayinya di dekat kipas angin

3) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin.

Evaluasi: Ibu menyusui 2 jam sekali

 141

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal : 16– 04 – 2015 Pukul : 14.00 Wib

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA

1. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1. Alasan Masuk : Ibu 6 jam post partum

Riwayat Persalinan : Normal

Tempat persalinan : Klinik bersalin

Ditolong oleh : Bidan

Jenis persalinan : Spontan, belakang kepala

Komplikasi persalinan : Tidak ada

Plasenta : Spontan

Tali Pusat panjang : 50 cm

Perineum : Adanya laserasi

Perdarahan : Kala I : Normal

Kala II : Normal

Kala III : Normal

Kala IV : Normal

Catatan waktu :

Kala I : 7 jam

Kala II : 45 Menit

Dipimpin Meneran : 07.00 Wib

 142

Kala III : 10 Menit

Ketuban pecah pukul : 07.00 Wib

BAYI

Lahir : Pukul 07.45 Wib

BB : 3500 Gram

PB : 48 Cm

Cacat bawaan :

Masa gestasi : 39 minggu>1 hari

Komplikasi : KI : Tidak ada

KII : Tidak ada

Air Ketuban banyaknya : Normal

Warnanya : Jernih

Baunya : Amis

2. Riwayat Postpartum

2. Keadaan umum : Baik

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda Vital :

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Denyut nadi : 88 x/menit

c. Pernapasan : 25x/menit

d. Suhu : 37,5 ̊ C

5. Payudara :
 143

a. Pengeluaran : Ada

b. Bentuk : Simetris

c. Putting susu : Menonjol

6. Uterus

a. Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

b. Kontraksi uterus : Baik

c. Konsistensi uterus : Keras

d. Posisi uterus : Kanan bagian bawah

e. Pengeluaran Lochea : Merah (Rubra)

f. Jumlah : Normal

g. Bau : Tidak berbau

7. Perineum : Adanya laserasi

8. Kandung kemih : Kosong

9. Ektremitas : Tidak ada Oedema

2. Pemeriksaan penunjang

1. Hemoglobin : Tidak di lakukan

2. Golongan Darah : B

3. Rhesus : Tidak di lakukan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa : Ibu 6 jam post partum, K/U ibu dan bayi baik

Data Dasar :

a. Ibu melahirkan tanggal 16 – 04 – 2015 pukul 07.45 Wib

 144

b. Lokhea warna merah (Rubra) jumlah ±30 cc.

c. TFU 2 jari dibawah pusat

Masalah : Masih ada nyeri saat bergerak pada daerah vagina

Kebutuhan :

a. Informasi keadaan ibu sekarang

b. Perawatan payudara

c. Kontak dengan bayi sesering mungkin

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada Masalah Potensial

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada Tindakan Segera

V. RENCANA MANAJEMEN

a. Cegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

b. Deteksi dan rawat penyebab lain, rujuk bila perdarahan berlanjut.

c. Berikan penjelasan konseling pada ibu atau salah satu seorang anggota

keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

d. Anjurkan ibu untuk member ASI awal

e. Lakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir

f. Jaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia

g. Kontrol tanda-tanda vital dan kondisi ibu

h. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebtuhan makanan dan minuman

i. Awasi jumlah darah yang keluar

 145

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

Tanggal: 16 April 2015 Pukul: 14.00 Wib

1) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri dengan cara masase

fundus, pastikan uterus keras, tidak lembek

2) Mendeteksi adanya penyebab lain yang menyebabkan perdarahan.

3) Memberikan penjelasan konseling pada ibu atau salah satu seorang anggota

keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

dengan cara mengajarkan bagaimana masase fundus agar uterus tetap

berkontraksi

4) Menganjurkan ibu untuk member ASI awal Ekslusif

5) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir ( dalam IMD

hubungan ini dilakukan segera setelah lahir/dalam 1 jam pertama.

6) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia

7) Mengontrol tanda-tanda vital dan kondisi ibu

a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b. Denyut nadi : 88 x/menit

c. Pernapasan : 25x/menit

d. Suhu : 37,5 ̊ C

8) Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebtuhan makanan dan minuman

seperti makan nasi dan minum air putih

9) Mengawasi jumlah darah yang keluar seperti perdarahan.

.
 146

EVALUASI

Tanggal : 16 – 04 – 2015 Pukul : 15.00 Wib

a. Pencegahan perdarahan atonia uteri sudah dilakukan dan tidak terjadi

perdarahan karena atonia uteri

b. Tidak adanya penyebab perdarahan lain

c. Ibu dan keluarga paham bagaimana cara mencegah perdarahan karena

atonia uteri

d. ASI Eksklusif sudah diberikan

e. Bayi dan ibu sudah melakukan kontak dini

f. Bayi sehat dan tidak terjadi hipotermia

g. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal

h. Asupan makanan dan minuman sudah diberikan

i. Tidak adanya perdarahan

 147

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

A. 6 Hari Post Partum

Tanggal : 22 – 04 – 2015 Pukul : 17.00 Wib

S: Subjektif

Ibu mengatakan sudah mulai beraktivitas secara baik.

O: Objektif
1. Observasi K/U Ibu:

a. TD : 100/80 mmHg

b. Pols : 88 x/m

c. RR : 24 x/m

d. Suhu : 36,5 C

2. TFU : Pertengahan antara pusat dan simfisis

3. Kontraksi Uterus : Baik

4. Lokhea : Serosa

A: Asassment

Ibu post partum hari ke 6

P: Planning

1. Memastikam involusi uterus berjalan dengan normal, uterus berkontraksi,

fundus pertengahan umbilicus dan simfisis, dan tidak ada perdarahan

abnormal dan tidak berbau.

Evaluasi: Involusi uterus berjalan dengan normal.

2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal

 148

Evaluasi: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda demam, infeksi serta

perdarahan yang tidak normal.

3. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahatbu

mendapatkan makanan, minuman serta istirahat yang cukup.

Evaluasi: Ibu mendapatkan makanan, minuman serta istirahat yang cukup.

4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-

tanda penyulit

Evaluasi: Ibu menyusui dengan baik tanpa ada tanda-tanda penyulit.

5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,

menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

Evaluasi: Ibu mengerti dan mau mengikuti semua anjuran bidan.

6. Menganjurkan ibu untuk segera mencari penolong apabila ada tanda-tanda

bahaya.

Evaluasi: Ibu bersedia segera ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda

bahaya yang dialaminya.

B. 14 Hari Post Partum

Tanggal : 28 – 04 – 2015 Pukul : 16.00 Wib

S: Subjektif

1. Ibu mengatakan sudah melakukan aktivitas

2. Ibu mengatakan dalam keadaan sehat

 149

O: Objektif

1. Observasi K/U Ibu:

a. TD : 100/80 mmHg

b. Pols : 80 x/m

c. RR : 24 x/m

d. Suhu : 37oC

2. TFU : tidak teraba di atas simfisis

A: Asassment

Ibu postpartum hari ke-14 ( 2 Minggu)

P: Planning

1. Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal, uterus berkontraksi,

fundus tidak teraba di atas simfisis, dan tidak ada perdarahan abnormal dan

tidak berbau.

Evaluasi: Involusi uterus berjalan dengan normal.

2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal

Evaluasi: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda demam atau infeksi.

3. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

Evaluasi: Ibu mendapatkan makanan, cairan serta istirahat yang cukup.

4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-

tanda penyulit.

Evaluasi: Ibu menyusui dengan baik tanpa ada tanda-tanda penyulit.

 150

5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,

menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

Evaluasi: Ibu mengerti dan mau mengikuti semua anjuran bidan.

6. Menganjurkan ibu untuk segera mencari penolong apabila ada tanda-tanda

bahaya.

Evaluasi: Ibu bersedia untuk segera ke petugas kesehatan apabila ada

tanda-tanda bahaya yang dialaminya.

C. 6 Minggu Post Partum

Tanggal 26 Mei 2015 Pukul: 10.00 Wib

S: Subjektif

1. Ibu mengatakan sudah melakukan aktivitas

2. Ibu mengatakan dalam keadaan sehat

O: Subjektif

3. Observasi K/U Ibu:

a. TD : 100/80 mmHg

b. Pols : 80 x/m

c. RR : 24 x/m

d. Suhu : 37oC

e. TFU : kembali normal

A: Asesssment

Ibu postpartum minggu ke-6

 151

P: Planning

1. Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal

Evaluasi: Uterus sudah kemabali normal

2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal

Evaluasi: Tidak di temukan adanya tanda-tanda demam, infeksi atau

perdarahan abnormal.

3. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

Evaluasi: Ibu mandapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat yang

cukup.

4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-

tanda penyulit

Evaluasi: Ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda penyulit.

5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,

menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

Evaluasi: Ibu mengerti dan mau mengerjakan semua anjuran bidan.

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang apabila ada tanda-

tanda bahaya.

Evaluasi: Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang jika mengalami tanda-

tanda bahaya.

7. Berikan kepada ibu tentang konseling KB secara dini seperti

a. Memperkenalkan KB yang cocok untuk ibu menyusui

b. Kapan KB yang bagus digunakan untuk ibu menyusui

 152

Evaluasi: Ibu mengerti dan memahami tentang KB

 153

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

KELUARGA BERENCANA

Tanggal : 26 Mei 2015 Pukul : 10.00 Wib

I. PENGUMPULAN DATA

A. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1. Alasan kunjungan ibu : Ingin mengetahui bagaimana KB pil

2. Keluhan Utama : Tidak Ada

3. Riwayat Menstruasi

2. Monarche : 12 Tahun

3. Siklus : 28 hari

4. Lamanya : 6 hari

5. Banyaknya : 2 X ganti duck

6. Teratur/tidak : Teratur

7. Konsistensi darah : Darah segar dan kental

4. Riwayat Kehamilan :

a. Jumlah anak LK yang hidup : 1 orang

b. Jumlah anak PR yang hidup : Tidak ada

c. Jumlah anak yang di inginkan : 4 orang

d. Jarak persalinan terakhir : Tidak ada

5. Riwayat Keluarga Berencana

a. Pernahkah mendengar tentang KB : Pernah

 154

b. Dari Mana : Bidan

c. Sebelumnya pernahkah menjadi akseptor KB : Pernah

d. Jenis Kontrasepsi yang di gunakan : Tidak ada

e. Lamanya menjadi akseptor KB : Belum pernah KB

f. Alasan berhenti menjadi akseptor : Tidak ada

g. Konseling tentang kontrasepsi : Tidak ada

h. Alergi : Tidak ada

6. Riwayat Psikologi

a. Hubungan dengan keluarga : Baik

b. Apakah ada keluarga lain yang tinggal di rumah : Ada

c. Latar Belakang Sosial/Budaya

1). Kebiasaan dalam keluarga : Harmonis

2). Kebiasaan berobat : Puskesmas, Bidan

7. Dukungan Keluarga

a. Apakah suami mengerti tentang KB : Mengerti

b. Apakah suami pernah mendapatkan informasi tentang KB : Pernah

c. Dari Mana : Bidan

d. Apakah suami mengizinkan ibu menjadi akseptor KB

: Mengizinkan

e. Apakah suami memakai alat kontrasepsi : Tidak

f. Jenis Kontrasepsi : Tidak Ada

 155

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Keadaan Umum : Baik

2. Tanda Vital

TD : 100/80 mmHg Pols : 80 x/m

Temp : 37OC RR : 20 x/m

BB : 47 kg TB : 156 cm

3. Inspeksi

a. Mata : Sclera : Tidak Pucat

Conjuctiva : Tidak Pucat

b. Muka : Cloasma : Tidak Ada

Oedema : Tidak Ada

Jerawat : Tidak Ada

Pucat : Tidak

Mulut : Bersih

Stomatitis : Tidak Ada

c. Leher : Kel. Gondok :

Pembengkakan : Tidak ada

Tumor : Tidak Ada

d. Dada/axila : Mammae : Simetris

Tumor : Tidak Ada

Nyeri : Tidak Ada

e. Perut : Nyeri : Tidak Ada

 156

Penebalan kulit perut : Tidak Ada

f. Alat kelamin : Varises : Tidak Ada

Polip pada vagina : Tidak Ada

Kelainan lain : Tidak ada

g. Rectum : Varises : Tidak Ada

h. Tungkai : Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak Ada

4. Palpasi

a. Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar

b. Mammae : Normal/simetris

c. Perut : Normal

5. Auskultasi :

a. Keadaan Jantung : Normal/baik

b. Keadaan Paru-paru : Normal/baik

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa : Ny. N berusia 23 tahun ingin menjadi akseptor KB Pil

b. Data Dasar : Ibu mengatakan ingin menggunakan KB Pil dikarenakan KB

ini tidak dipakai jangka panjang.

c. Masalah : Tidak Ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada Masalah Potensial

 157

IV. KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada tindakan segera

V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

a. Bina hubungan baik dengan ibu

b. Periksa keadaan umum ibu

c. Beritahukan ibu hasil pemeriksaannya

d. Jelaskan tentang kontrasepsi KB Pil dan cara penggunaannya

e. Anjurkan kepada ibu untuk segera kembali apabila ada keluhan/masalah

VI. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

a. Membina hubungan baik dengan ibu

b. Memeriksa keadaan umum ibu

c. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaannya yang telah di lakukan

TD : 100/80 mmHg BB : 47 kg

RR : 20 x/m TB : 156 cm

Pols : 80 x/m Temp : 37OC

d. Menjelaskan tentang bagaimana cara memakai KB Pil yaitu diminum

pada hari pertama haid.

e. Menganjurkan kepada ibu segera kembali jika ada keluhan/masalah

VII. EVALUASI

a. Keadaan umum Ibu baik

b. Ibu mengerti dengan pendidikan kesehatan yang telah di berikan dan ibu

mampu melakukannya.
 158

c. Ibu akan datang jika ada keluhan

 159

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal : 10 – 04 – 2015 Pukul : 09.00 Wib

S: Subjektif

Ibu ingin menjadi akseptor KB

O: Objektif

1. Tanda-tanda vital

a. TD : 100/80 mmHg

b. Pols : 80 x/m

c. Temp : 37OC

d. RR : 20 x/m

e. BB : 50 kg

f. TB : 156 cm

A: Asassment

Ny. N berusia 23 tahun ingin menjadi akseptor KB Pil

P: Planning

1. Membina hubungan baik dengan ibu

Evaluasi: Sudah terbina hubungan baik dengan ibu

2. Memeriksa keadaan umum ibu

Evaluasi: Keadaan umum ibu sudah diperiksa

3. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaannya yang telah di lakukan

a. TD : 100/80 mmHg
 160

b. Pols : 80 x/m

c. Temp : 37 C

d. RR : 20 x/m

e. BB : 52 kg

f. TB : 156 cm

g. ASI lancar

Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telag dilakukan.

4. Menjelaskan tentang kontrasepsi KB Pil

Evaluasi: Ibu mengerti tentang bagaimana cara penggunaan KB pil, serta

efek sampingnya.

5. Menganjurkan kepada ibu segera kembali jika ada keluhan/masalah

Evaluasi: Ibu bersedia kembali jika ada keluhan/masalah yang

dialaminya.

B. PEMBAHASAN

1. Asuhan Kehamilan

Menurut Rukiah (2009), Antenatal Care adalah pelayanan yang

diberikan pada ibu hamil untuk memonitor, mendukung kesehatan ibu dan

mendetaksi ibu apakah ibu hamil normal atau bermasalah.Kunjungan

antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehmailan.

1. Satu kali pada trimester pertama

2. Satu kali pada trimester kedua

 161

3. Dua kali pada trimester ketiga.

Ny. N melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 6 kali di Bidan

Praktik Mandiri Nurhayati Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

diantaranya; pada trimester I sebanyak 2 kali, pada trimester II sebanyak 1

kali dan pada trimester III sebanyak 3 kali. Pada saat kunjungan pertama

hingga kunjungan keenam berjalan dengan tepat waktu dan lancar.

Tes terhadap penyakit menular seksual/VDRL tidak dilakukan pada

Ny.N di BPM Nurhayati dikarenakan tidak ada kecurigaan adanya resiko

IMS. Terapi yodium kapsul dan terapi obat malaria pada Ny.N juga tidak

dilakukan karena tidak adanya indikasi yang memerlukan pemeriksaan.

Pemeliharaan tingkat kebugaran (senam hamil) tidak di aplikasikan oleh Ny.

N dikarenakan Ny. N tidak bersedia melakukan senam hamil. Pelayanan

antenatal care di BPM Nurhayati yang diberikan pada Ny. N hanya 10 T saja

Sedangkan menurut Depkes (2011) dalam melaksanakan Pelayanan

Antenatal Care, mengacu pada standar yang dikenal “14 T.

2. Asuhan Persalinan

a) Kala I

Menurut Sumarah, dkk (2009), proses kala I berlangsung kurang

lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu fase laten (8 jam)

dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam)

dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm.

 162

Pada Ny. N kala I berlangsung selama 8 jam yanga mana Ny. N

menyatakan pada jam 24.00 Wib sudah terasa mules dan pada jam

03.00 Wib Ny. N datang ke BPM Nurhayati dan dilakukan

pemeriksaan dalam, pembukaan 3 cm dan pada jam 07.00 Wib

dilakukan pemeriksaan dalam, pembukaan sudah lengkap. Sedangkan

menurut Sumarah, dkk (2009), proses kala I berlangsung kurang lebih

18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu fase laten (8 jam) dari

pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari

pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm.

b) Kala II

Pada kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi

lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primi gravida dan 1 jam pada

multigravida. Ny. N pada kala II berlangsung selama 45 menit

sehingga terdapat kesenjangan antara teori dengan praktik dikarenakan

kekuatan ibu serta cara mengedan ibu yang benar yang dapat

mempercepat pada kala II.

c) Kala III

Ny. N setelah lahir bayi, uterusnya teraba keras dan lahirnya

plasenta 10 menit setelah bayi lahir. Jadi kala III berlangsung selama 10

menit. Menurut Sumarah (2009) pada Kala III dimulai segera setelah

bayi baru lahir sampai lahirnya plasenta, yang tidak lebih dari 30

menit.
 163

Asuhan kala III yang diberikan pada Ny.N di BPM Nurhayati

segera setelah bayi lahir langsung diletakkan di atas perut ibu, kemudian

melakukan masase fundus untuk memastikan tidak adanya bayi kedua

kemudian menyuntikkan oksitosin di 1/3 paha bagian luar ibu. Setelah

adanya tanda-tanda pelepasan plasenta dilakukan peregangan tali pusat

terkendali sampai lahirnya plasenta, segera setelah lahirnya plasenta

melakukan masase fundus sebanyak 15 kali dalam 15 detik. Menurut

Lailiyana, dkk (2012) Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah

utama yaitu, pemberian suntikan oksitosin, melakukan peregangan tali

pusat secara terkendali, dan pemijatan/masase fundus uteri.

d. Kala IV

Menurut Lailiyana, dkk (2012) Sebagian besar kematian ibu pada

periode pasca-persalinan terjadi pada 6 jam setelah persalinan. Kematian

disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia. Oleh sebab itu,

pemantauan yang cermat selama dua jam postpartum sangat penting.

Sedangkan asuhan kala IV pada 2-6 jam yang dilakukan pada Ny. N di

BPM Nurhayati yaitu:

1. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri dengan cara

masase fundus, pastikan uterus keras, tidak lembek.

2. Memberikan penjelasan konseling pada ibu atau salah satu seorang

anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas

 164

karena atonia uteri dengan cara mengajarkan bagaimana masase

fundus agar uterus tetap berkontraksi.

3. Menganjurkan ibu untuk member ASI awal Ekslusif.

4. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir ( dalam IMD

hubungan ini dilakukan segera setelah lahir/dalam 1 jam pertama.

5. Menjaga bayi tetap hangat dengan cara mencegah hipotermia

6. Mengontrol tanda-tanda vital dan kondisi ibu

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 25x/menit

Suhu : 37,5oC

7. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan makanan dan

minuman seperti makan nasi dan minum air putih.

Jadi asuhan kala IV pada Ny. N di BPM Nurhayati sesuai dengan

teori sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dengan praktik.

3. Asuhan BBL

Bayi Ny.N lahir pada usia kehamilan 39 minggu lebih 1 hari dengan

berat badn 3500 gram panjang badan 48 cm dan nilai apgar score 9 sehingga

tidak ada kesenjangan pada teori dengan praktiknya dikarenakan bayi Ny. N

bisa dikategorikan sebagai neonatus normal. Sedangkan Neonatus normal

adalah neonatus yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan

berat badan lahir 2500 gr sampai dengan 4000 gr (Maryanti dkk, 2011).
 165

4. Asuhan Masa Nifas

Menurut Sunarsih (2012), Pada kebijakan program nasional masa nifas

paling sedikit 4 kali kunjungan yang dilakukan yaitu pada saat 2-6 jam post

partum, 6 hari post partum, 14 hari post partum dan 6 minggu post partum. .

Hal ini untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir untuk mendeteksi, dan

menangani masalah-masalah yang terjadi.

Asuhan yang diberikan pada Ny.N selama masa nifas sebanyak 4 kali

yaitu pada saat 2-6 jam post partum, 6 hari post partum, 14 hari post partum

dan 6 minggu post partum. Adapun tujuannya adalah menanyakan pada ibu

tentang penyulit yang ibu alami atau bayi alami serta memberikan konseling

KB secara dini. Sehingga dalam meberikan asuhan pada masa nifas tidak ada

kesenjangan antara teori dengan praktek dikarenakan kunjungan postpartum

dilakukan sesuai dengan waktu pada teori.

5. Pelayanan KB

Menurut Hartanto (2010) KB merupakan tindakan yang membantu

individu atau pasangan suami isteri untuk menghindari kelahiran yang tidak

diingikan, mengatur interval di antara kehamilan.

Setelah diberikan konseling mengenai KB dan menjelaskan semua jenis

kontrasepsi Ny. N bersedia untuk menggunakan KB dan memilih KB Pil

dikarenakan KB pil bukan merupakan kontrasepsi jangka panjang sehingga

tidak ada kesenjangan pada teori dengan praktiknya.

 166

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan asuhan manajemen kebidanan yang

berkesinambungan pada masa kehamilan, persalinan, BBL dan nifas pada Ny.N

dengan GIPOAO usia kehamilan 33 minggu sampai dengan aterm di BPM

Nurhayati Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen maka penulis

menyimpulkan beberapa hal sebagai berikut:

a. Mampu melaksanankan asuhan kehamilan pada Ny.N di Bidan Praktik

Mandiri Nurhayati Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sesuai standar

Antenatal Care (ANC).

b. Mampu melaksanakan asuhan persalinan pada Ny.N di Bidan Praktik

Mandiri Nurhayati Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sesuai standar

asuhan persalinan normal (APN).

c. Mampu melaksanakan asuhan nifas pada Ny.N di Bidan Praktik Mandiri

Nurhayati Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sesuai dengan standar

asuhan nifas.

d. Mampu melaksanakan asuhan bayi baru lahir pada bayi Ny.N di Bidan

Praktik Mandiri Nurhayati kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sesuai

dengan standar asuhan bayi baru lahir.

 167

e. Mampu malaksanakan pelayanan kebidanan keluarga berencana pada Ny.N

di Bidan Praktik Mandiri Nurhayati kecamatan Peusangan Kabupaten

Bireuen sesuai dengan pelayanan kebidanan keluarga berencana (KB).

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Disarankan metode penelitian mahasiswa dalam melakasanakan

tugasnya dalam menyusun laporan studi kasus, mendidik dan membimbing

mahasiswa agar lebih terampil dalam memberikan asuhan kebidanan.

2. Mahasiswa

Disarankan kepada mahasiswa untuk memotivasi diri agar mampu dan

siap melakukan asuhan komprehensif kepada masyarakat.

3. Pasien

Disarankan kepada ibu untuk segera ke pelayanan kesehatan bila

ditemui kelainan atau komplikasi pada kehamilannya.

4. BPM

Disarankan kepada tenaga kesehatan agar dapat meningkatkan mutu

pelayanan kebidanan melalui pendekatan manajemen asuhan kebidanan

pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana

(KB) secara komprehensif.