STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Mona Darmayanti

030.14.116

Penguji:

dr. Willy Steven, Sp.KJ

dr. Moh. Riza Syah, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 06 JANUARI – 07 JANUARI 2020

NAMA : Mona Darmayanti
NIM : 030.15.116
UNIVERSITAS : Universitas Trisakti
Dokter Penguji: Tanda Tangan:
dr. Willy Steven, Sp.KJ

Dokter Penguji: Tanda Tangan:

dr. Moh. Riza Syah, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. I
Tempat dan Tanggal Lahir : 25 Mei 1989
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Lajang
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Dokter yang Merawat : dr. Moh. Riza Syah, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 10 Januari 2020
Ruang Perawatan : R. Purinurani
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Dijemput petugas dan diantar
keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 24 Januari 2020, pukul 14.00, di Ruang Rawat Purinurani Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.

2
 Tanggal 25 Januari 2020, pukul 10.00, di Ruang Rawat Purinurani Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
 Tanggal 25 Januari 2020, pukul 11.00, dilakukan kepada keluarga pasien
(kakak dari ibu pasien) yaitu Tn.J secara telepon melalui handphone.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien suka mengamuk menggores-gores mobil orang sejak ± sejak
1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dijemput oleh petugas RSJSH dan diantar oleh keluarganya
ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
karena suka mengamuk dengan menggores-gores mobil orang sejak
±1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan
pasien menjadi sering melempar-lempar ruko sekitar rumahnya
dengan batu serta pasien menjadi sering berbicara sendiri dan saat
ditanya berbicara dengan siapa pasien mengatakan dengan
kekasihnya, pasien menjadi mudah marah saat ada yang
mengatakannya gila, sehingga ia memukulnya dengan kayu, pasien
menjadi malas mandi, tidak mau mengganti pakaian bahkan pasien
pernah tidak memakai baju dan berkeliling kompleks rumahnya,
pasien juga menjadi sulit tidur terkadang tidak tidur seharian.
Keluarga juga mengatakan sejak keluhan-keluhan ini ada pasien
menjadi suka menyendiri dan tidak mau bersosialisasi dengan orang-
orang sekitar.
Saat di lakukan autoanamnesis dengan pasien, pasien mengatakan
pasien dalam keadaan baik-baik saja dan tidak tahu kenapa dibawa
kesini. Pasien mengatakan dibawa kesini saat sedang tidur dan pasien
segera ingin pulang. Pasien mengeluhkan mendengar bisikan ditelinga
pasien dengan suara perempuan tetapi pasien tidak tau apa isi bisikan

3
 tersebut, pasien juga berkata pasien sedang tawuran dengan orang-
orang yang menurut pasien besar, tinggi, dan hitam didekat terminal
grogol.
Pasien tidak merasa curiga atau tidak merasa ada orang lain yang
menyinggung dirinya, dan tidak merasa orang lain mengomentari
dirinya. Pasien tidak merasa memiliki kelebihan atau kekuatan yang
orang lain tidak miliki.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah bercerita bahwa dirinya
tidak berharga lagi atau memiliki perasaan sedih, atau sebaliknya
pasien tidak pernah berkata merasa senang atau berperilaku lebih aktif
dari biasanya. Pasien tidak merasa energy menjadi banyak atau energy
menjadi sedikit, namun pasien terlihat kehilangan minat untuk
melakuan aktivitas sehingga pasien menjadi lebih banyak diam dan
menyendiri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Menurut om nya, pasien mulai mengalami perubahan

perilaku sejak 7 tahun yang lalu ± akhir tahun 2012 setelah orang
tua pasien bercerai, ayah pasien menikah lagi dengan wanita lain
sejak saat itu pasien memiliki perubahan tingkah laku dan pasien
merasa orang tua pilih kasih, orang tua lebih sayang dengan adik
pasien. Sehingga sejak saat itu pasien menjadi lebih suka
menyendiri, menarik diri, lebih banyak diam dan sering berbicara
sendiri dengan seorang perempuan yang diakuinya sebagai
kekasihnya. Saat itu pasien di bawa oleh keluarga ke Banten untuk
berobat dengan dukun menurut keterangan keluarga setelah
berobat keluhan tersebut menghilang.

Tetapi setelah beberapa bulan keluhan menjadi bertambah

seperti pasien mudah marah, berbicara sendiri seperti ada yang
mengajaknya bicara, lebih suka menyendiri, tidak mau makan,

4
 mandi, dan tidur, bahkan mengamuk dan sempat memukul ibunya,
serta mengatakan melihat jin. Sehingga pasien dibawa ke RSJSH
oleh keluarga dan dirawat inap selama ± 1 bulan setelah itu pasien
dibawa keluarga pulang karena keadaan pasien yang belum
membaik seperti sebelumnya sehingga pada tahun 2013 pasien
dibawa ke Tambun untuk dirawat diPanti Rehabilitasi Pasien
Gangguan Jiwa, pasien berada di tambun selama ±5 tahun sampai
tahun 2019 setelah itu pasien dijemput pulang karena pasien
mengeluh tidak betah tinggal disana, dan keluarga melihat pasien
menjadi lebih tidak terurus, pasien semakin kurus dan keluarga
pasien juga sudah tidak sanggup untuk membayar pasien ditempat
tersebut sehingga pasien dijemput untuk pulang ke Jakarta.

Saat pasien pulang kerumah pasien baru dikasih tahu bahwa

ibu pasien telah meninggal dunia pada tahun 2015 pada saat
pasien di Tambun dan pasien saat itu tidak diberi tahu. Sehingga
setelah itu pasien menjadi pendiam, suka menyendiri dan gejala-
gejala yang dirasakan sebelumnya muncul kembali, keluarga
akhirnya membawa pasien ke RSJSH pada bulan Oktober 2019
dan dirawat inap selama ± 1 bulan setelah pulang dari RSJH
pasien sehat dan bisa beraktivitas biasa. Tetapi 1 bulan setalah itu
pasien putus obat dan tidak meminum obat selama 1 bulan
sehingga keluhan-keluhan tersebut kambuh kembali. Pada bulan
Januari 2020 pasien dijemput oleh petugas dan diantar oleh om
pasien karena keluhan pasien dan keadaan pasien sudah sampai
mengganggu lingkungan sekitar..

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak mempunyai riwayat kejang, kecelakaan atau trauma

pada kepala yang menyebabkan adanya pingsan atau penurunan
kesadaran. Pasien tidak memiliki penyakit kronis seperti diabetes
mellitus, hipertensi penyakit jantung dan penyakit paru.

5
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut keterangan pasien, pasien sempat memiliki riwayat

memakai ganja saat pasien duduk dibangku SMP sempat
memakainya beberapa kali. Tetapi saat dikonfirmasi dengan
keluarga pasien, keluarga pasien mengatakan pasien memang
sempat memakai ganja selama ± 1 tahun pada tahun 2009, dan
berhenti menggunakannya ± awal tahun 2010 menurut kluarga
pasien, pasien hanya memakainya sesekali dan memakainya
bersama omnya . Pasien tidak memiliki keluhan selama
menggunakan dan saat berhenti menggunakannya, seperti
keluhan mendengar bisikan, melihat sesuatu yang orang lain lihat,
penurunan kesadaran, penyimpangan prilaku, atau gejala-gejala
ketergantungan pada pasien serta pada saat itu sosialisasi pasien
dalam lingkungan sekitar dan keluarga tetap baik sehingga pada
awal tahun 2010 pasien berhenti menggunakan ganja. Karena
keluarga mengatakan bahwa itu tidak baik untuk tubuh pasien .
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi tetapi tidak
memiliki riwayat konsumsi alkohol.

6
 4. Grafik Perjalanan Penyakit

2012 akhir Oktober-Desember Desember-Januari 2020

2019
Pasien mulai menyendiri, Pasien masih berbicara
berbicara sendiri seolah Pendiam, suka sendiri yang saat ditanya
menyendiri berbicara dengan perempuan.
ada yang mengajak
berbicara Pasien sering didapati Tidak mau mandi dan ganti
berbicara sendiri, pakaian, terkadanga tidak
Tidak mau makan, mandi, seolah ada yang memakai baju berkeliling
sulit tidur mengajak berbicara kompleks rumah pasien

Pasien sempat memukul Pasien putus obat 1 Pasien mengeluh melihat jin
ibunya bulan pada bulan
Desember Pasien mengamuk dengan
menggores mobil orang dan
melempar ruko-ruko dengan
batu.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien dan
termasuk pasien merupakan anak kandung. Pasien merupakan anak
yang direncanakan dan diinginkan. Riwayat kehamilan normal tidak
ada komplikasi saat hamil, riwayat kelahiran, lahir dengan berat badan
normal, ditolong oleh bidan dan tidak ada kelainan saat melahirkan.

7
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)
Proses tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak seusianya,
dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak motorik
maupun sensorik. Pasien tidak pernah sakit kejang dan tidak ada
trauma kepala sampai menyebabkan penurunan kesadaran.

b. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran, patuh, dan tidak memiliki
masalah yang berat saat sekolah. Dikatakan pasien saat SD cukup
pemberani dan mandiri. Pasien juga tidak pernah sakit parah,
demam maupun kejang pada masa ini.

c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien merupakan seorang yang ceria, memiliki banyak teman dan
mudah bergaul.

d. Masa Dewasa
Pasien merupakan seorang yang sedikit tertutup tetapi masih dapat
bersosialisasi dengan teman dan keluarga. Namun pasien jarang
menceritakan keluhan dan kondisi yang dirasakan.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun dan tidak
memiliki permasalahan dalam pendidikan sampai dengan lulus SMA.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja sebelumnya.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Keluarga pasien mengatakan pasien cukup taat
dalam beribadah.

8
 6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat oleh tindak pidana.

7. Riwayat Perkawinan dan Psikososial

Pasien belum pernah menikah sebelumnya. Hubungan pasien dengan
lingkungan cukup baik, tetapi semenjak sakit pasien menjadi menarik
diri dari lingkungan dan lebih suka menyendiri.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ayah dan ibu
pasien sudah bercerai sejak 7 tahun yang lalu, ayah pasien sudah menikah
lagi sedangkan ibu pasien tinggal satu rumah bersama pasien dan 5 tahun
yang lalu ibu pasien meinggal dunia. Di keluarga pasien tidak ada yang
memiliki keluhan hal yang sama seperti pasien. Di keluarga pasien tidak
ada riwayat kejang, riwayat penyakit hipertensi ataupun penyakit kronis
lainnya.

9
Genogram Keluarga:
Pihak Ayah Pihak Ibu

Keterangan
:
:Pasien : Laki-laki

: Perempuan : Meninggal : Tinggal satu

rumah
: Meninggal

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tidak bekerja, kehidupan pasien dibiayai oleh om pasien (kakak
dari ibu pasien) sejak ibu pasien meninggal dunia.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Saat ini pasien tahu berada di Rumah Sakit. Pasien mengatakan dirinya
baik-baik saja. Ia pun bingung mengapa ia dibawa dan dirawat di RSJSH.
Pasien merasa dijemput oleh petugas dengan mobil rumah sakit saat pasien
sedang tidur dan diantar ke RSJH oleh petugas dan keluarganya.

10
III. STATUS MENTAL (12 April 2019)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, sesuai usia, rambut pendek. Pasien tampak
tenang dan tidak bersemangat.

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatri : Terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk di latar kamar
bangsal.
b. Selama wawancara : Pasien duduk tenang saat
wawancara mata pasien menatap pemeriksa. Pasien lebih banyak
diam dan menjawab pertanyaan dengan sedikit bingung dan
terkadang menjawab hal yang berbeda dari yang ditanyakan oleh
pemeriksa
c. Sesudah wawancara : Pasien menjabat tangan pemeriksa
saat diminta bersalaman untuk mengakhiri percakapan.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara: Spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi
cukup, ide cerita kurang.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi

11
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) Auditorik, (+) Visual
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada

D. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Kurang ide
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
a. Waham : (-) Tidak ada
b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

E. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Cukup baik
3. Kecerdasan : Tidak terganggu
4. Konsentrasi : Baik (saat diajak berhitung selisih usia
pasien dan usia pemeriksa)
5. Perhatian : Perhatian cukup (pasien sesekali teralih
perhatiannya.)
6. Orientasi :
a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan
malam hari)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada
di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan Grogol)

12
 c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai
oleh dokter muda)
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Tidak terganggu (pasien dapat mengingat
tempat sekolah pasien saat SD SMP dan SMA, tahu pasien anak
keberapa)
b. Jangka pendek : Tidak terganggu (pasien mengingat menu
makan pagi)
c. Segera : Tidak terganggu (saat di akhir wawancara
pasien masih ingat nama dokter muda yang mewawancarai
pasien)

8. Visuospasial : Tidak terganggu (pasien mampu menggambar

bentuk jam)
a. Kemampuan menolong diri : Baik (pasien bisa makan, mandi,
buang air kecil dan berpakaian sendiri)
a. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu (pasien dapat
mengartikan peribahasa yang sederhana)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Terganggu (menggores-gores mobil orang
dan menggores-gores mobil dan melempar-lempar ruko orang
dengan batu).
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. RTA : Terganggu

H. TILIKAN
Derajat I

13
 I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya  Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan ia
yakini

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 kali/ menit
Suhu : 36.6oC
Pernafasan : 19 kali/ menit
Status Generalis
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik
 Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata,
pendek, tidak mudah rontok
 Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : Normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : Bibir kecoklatan, sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
tonsil/faring hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/+, wheezing
-/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba

14
 o Perkusi: batas jantung dalam batas normal.
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+) 3 kali/menit
 Ekstremitas: akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Luhur : baik
Gangguan Khusus : tidak ada
Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot dbn, resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

Diusulkan untuk pemeriksaan darah rutin, elektrolit, GDS, SGPT, SGOT,
fungsi hati dan fungsi ginjal.

VI. IKTHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dijemput oleh petugas RSJSH dan diantar oleh keluarganya ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena
suka mengamuk dengan menggores-gores mobil orang sejak ±1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien menjadi
sering melempar-lempar ruko sekitar rumahnya dengan batu serta pasien
menjadi sering berbicara sendiri dan saat ditanya berbicara dengan siapa
pasien mengatakan dengan kekasihnya, pasien menjadi mudah marah saat

15
 ada yang mengatakannya gila, sehingga ia memukulnya dengan kayu,
pasien menjadi malas mandi, tidak mau mengganti pakaian bahkan pasien
pernah tidak memakai baju dan berkeliling kompleks rumahnya, pasien juga
menjadi sulit tidur terkadang tidak tidur seharian. Keluarga juga mengatakan
sejak keluhan-keluhan ini ada pasien menjadi suka menyendiri dan tidak
mau bersosialisasi dengan orang-orang sekitar.
Saat di lakukan autoanamnesis dengan pasien, pasien mengatakan
pasien dalam keadaan baik-baik saja dan tidak tahu kenapa dibawa kesini.
Pasien mengatakan dibawa kesini saat sedang tidur dan pasien segera ingin
pulang. Pasien mengeluhkan mendengar bisikan ditelinga pasien dengan
suara perempuan tetapi pasien tidak tau apa isi bisikan tersebut, pasien
juga berkata pasien sedang demo dengan orang-orang yang menurut
pasien besar, tinggi, dan hitam didekat terminal grogol.
Dari pemeriksaan status mental, mood hipotim, afek menyempit dan
skala diferensiasi sempit, afek serasi. Terdapat halusinasi auditorik dan
visual. Kognitif dan sensorium baik. Pemeriksaan status internus dalam
batas normal.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus

- Termasuk gangguan jiwa, karena:

 Distress/penderitaan: Adanya halusinasi visual dan auditorik
dengan perilaku pasien yang merasa ada yang berbisik yaitu
seorang perempuan ditelinga pasien dan melihat orang besar,
tinggi dan hitam yang tidak orang lain lihat.
 Gangguan/hendaya dan disabilitas: Pada saat dirumah pasien
tidak mau mandi, bahkan tidak berganti pakaian berhari-hari dan
sulit tidur.

16
- Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit
metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan trauma
kepala)
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
 Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita
yang dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik : pasien sering didapati oleh
keluarganya berbicara sendiri tanpa ada orangnya saat
ditanya berbicara pasien mengatakan dengan
perempuan, dan pasien mengaku ada perempuan yang
berbisik ditelinganya.
 Halusinasi visual : pasien mengatakan melihat orang
yang berbadan besar, tinggi dan hitam dan keluarga
mengatakan pasien pernah mengeluh melihat jin.

- Gangguan bukan merupakan gejala intoksikasi zat

 Karena pasien tidak ada gangguan kesadaran.
 Pasien memilik riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif tetapi
gejala psikotik muncul setalah pasien berhenti memakai zat
tersebut.

- Gangguan merupakan gangguan Skizofrenia karena:

 Adanya gejala gangguan psikotik berupa halusinasi auditorik
ditandai dengan pasien sering didapati oleh keluarganya
berbicara sendiri tanpa ada orangnya saat ditanya berbicara
pasien mengatakan dengan perempuan, dan pasien mengaku ada
perempuan yang berbisik ditelinganya.
 Adanya gejala gangguan psikotik berupa halusinasi visual
ditandai dengan pasien mengatakan melihat orang yang berbadan

17
 besar, tinggi dan hitam dan keluarga mengatakan, pasien pernah
mengeluh melihat jin.
 Gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu
sudah timbul lebih dari 1 bulan

- Diagnosis kerja adalah Skizofrenia Paranoid karena:

 Adanya gejala gangguan psikotik berupa gejala positif seperti
halusinasi auditorik dan visual, disertai disfungsi keseharian.
 Adanya gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun
waktu lebih dari 1 bulan

b. Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian

c. Aksis III : Tidak ada kondisi medis umum

d. Aksis IV : Problem Pekerjaan, Problem pribadi dan Lingkungan

Terdapat masalah dalam dalam primary support group (keluarga) dan
compliance kurang

e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

 GAF current : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
 GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian

Aksis III : Tidak ada kondisi medis umum

Aksis IV : Masalah berkaitan dangan pimary support group

(keluarga) dan compliance kurang

18
 Aksis V :GAF current : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus
diri)
GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien
2. Psikologik : Terdapat gejala-gejala psikotik seperti halusinasi
auditorik dan visual.
3. Sosial/Keluarga : Hubungan keluarga kurang baik pasien merasa
orang tua pilih kasih dan lebih sayang dengan adik
pasien.

X. TERAPI
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
 Untuk mengatasi gejala psikotik pasien dikhawatirkan dapat
membahayakan diri sendiri
 Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
 Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan

2. Psikofarmaka
 Risperidone 2 x 2 mg

3. Psikoedukasi kepada keluarga

Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu pasien
dalam menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya
gejala yang sama saat pasien mendapat stressor psikologis.
- Edukasi terhadap pasien:
 Pasien diberi informasi dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, dan resiko kekambuhan agar pasien tetap taat

19
 meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari.
 Memotivasi pasien untuk berobat teratur.

- Edukasi terhadap keluarga

 Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor-faktor pemicu, pengobatan, dan risiko kekambuhan
di kemudian hari.
 Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum
obat.
 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih.

4. Psikoterapi
 Sugesti
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala gangguannya akan
hilang dan dapat dikendalikan
 Ventilasi
Memberikan pasien kesempatan untuk meluapkan isi hatinya
 Reassurance
Memberikan informasi kepada pasien pentingnya meminum obat
secara rutin dan teratur untuk perbaikan dirinya

XI. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperberat:
- Pasien tidak rutin dalam meminum obat
- Tilikan pasien buruk, pasien masih merasa bahwa dirinya tidak sakit
- Pasien masih belum dapat menilai realita dengan baik dengan masih
mendengar suara-suara perempuan tanpa ada orangnya ditelinganya.

20
 b. Faktor Yang Memperingan
- Adanya dukungan keluarga yang masih merawat pasien
- Jika pasien meminum obat dan memiliki respon terapi yang baik

XII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam (selama pasien meminum obat
dengan rutin dan dosis tepat, gejalanya akan terkontrol)
- Ad sanationam : dubia ad malam

21
XIII. FOLLOW UP
Sabtu, 25 Januari 2020

S : Pasien cenderung lebih ingin bicara cukup banyak dari pada

kemarin, lebih terlihat berinteraksi dengan teman-teman. Pasien
masih merasa ada bisikan perempuan yang tidak ada orangnya,
tetapi pasien masih tidak tahu apa yang dikatakannya. Pasien
juga mengatakan masih melihat seseorang besar, tinggi dan
hitam tetapi pasien sudah tidak ikut demo karena kalah. Pasien
ingin minum obat. Pasien dapat makan sendiri, dan mandi
sendiri. Pasien merasa perasaan saat ini biasa saja, tidak ada
perasaan sedih berlebih, atau senang berlebih, tidak merasa
energi seakan banyak atau merasa sedikit energi, atau tidak
merasa hilang minat atau minatnya berlebih.

O : Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah = 120/80
Frekunesi nadi = 76x/menit
Frekuensi Pernapasan = 18x/menit
Suhu = 36,6 C
SpO2 = 95%
Perilaku : Tenang
Pembicaraan : Spontan, volume cukup, artikulasi
jelas dan intonasi cukup
Sikap : Kooperatif
Afek : Hipotim, menyempit
Persepsi : Halusinasi visual dan auditorik
Proses pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : tidak ada
Pengendalian impuls : Baik
Tilikan : derajat I
A : F20.0 Skizofrenia Paranoid
P : Risperidone 2 x 2 mg

22