Nama : Tn JM Diagnosis : SNH

Jenis Kelamin :L Pekerjaan : Dosen

No. Reg RS : 16-17-344223 Pendidikan : S2
Ruang/Kelas : Paviliun 208 Alamat : Salatiga
Tanggal MRS : 27 April 2019 Tgl Asuhan : 18 Mei 2019
Umur : 55 tahun

Kuesioner SNST ( Simple Nutrition Screening Tools)

Variabel Pertanyaan Skor
1. Kondisi pasien Apakah pasien terlihat kurus? Ya = 1
sekarang Tidak = 0
Apakah pakaian anda terlihat lebih longgar? Ya = 1
Tidak = 0
2. Penurunan berat
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat Ya = 1
badan
badan secara tidak sengaja (3-6 bulan Tidak = 0
terakhir)?
3. Penurunan asupan Apakah Anda mengalami penurunan asupan Ya = 1
makanan makan selama 1 minggu terakhir? Tidak = 0
Apakan Anda merasakan lemah, loyo dan tidak Ya = 1
bertenaga? Tidak = 0
4. Riwayat penyakit Apakah Anda menderita suatu penyakit yang Ya = 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau Tidak = 0
jenis makanan yang Anda makan?
Risiko Malnutrisi bila Skor SNST > 2

Kesimpulan :
Hasil skor skrining Tn JM tidak mengidentifikasikan bahwa Tn JM mengalami resiko malnutrisi,
namun tetap dilakukan asuhan gizi terstandar untuk memantau sakit stroke non hemoragik yang
dialami Tn JM.
 ASUHAN GIZI

Nama pasien: Jenis kelamin: Umur :

No. Rekam Medik
Tn JM
Alamat : L 55 tahun
16-17-34223
Salatiga
Tangga masuk RS: 27 April 2019
Diagnosis Medis: SNH

ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI

Antropometri
ULNA : 25,5 cm Estimasi TB : 164 cm

LILA : 30 cm Estimasi BB : 66 kg

IMT (% LILA) : 94,63 % (azzura) Estimasi BBI : 57,6 kg

Status gizi : Gizi baik

BIOKIMIA
Domain Nilai lab Nilai normal Interpretasi Data
BD 1.10.1= Hemoglobin 12,5 mg/dL 13-18 mg/dL Rendah
BD 1.10.2= Hematokrit 35,8% 40-48% Rendah
Kesimpulan :
Hasil pemeriksaan nilai laboratorium Tn JM masuk kategori rendah yaitu hemoglobin 12,5
mg/dL dan hematokrit 35,8% yang mengidentifikasikan Tn JM mengalami anemia.

KLINIK/FISIK
PD 1.1.1= Lemas
PD 1.1.7= Jimpe pada kedua kakinya dan kebas di ipi sebelah kanan.
PD 1.1.21= TD 170/100 mmHg, Nadi 90 x/mnt, Pernafasan 24 x/mnt, dan suhu badan 36oC

RIWAYAT GIZI
Hasil recall Tn JM
Jumlah Kebutuhan Interpretasi
Domain Persentase
Asupan Asupan Data
Asupan energi 1089,6 Kkal 1728 Kkal 63,05 Defisit
Asupan protein 50,5 g 64,8 g 77,93 Defisit
 Asupan lemak 45,4 g 38,4 g 118,22 Lebih
Asupan
119,1 g 280,8 g 42,41 Defisit
Karbohidrat
Asupan zat gizi Tn JM dalam kategori defisit untuk asupan energi, protein, dan karbohidrat.
Untuk asupan lemak dalam kategori lebih. Kebiasaan makan Ny ES selama dirumah, lebih
sering mengkonsumsi nasi merah dengan porsi 100 g untuk sekali makan, setiap hari
konsumsi tahu tempe yang diolah dengan cara direbus, konsumsi daging ayam 6x dalam 1
bulan dengan berat 50 g yang diolah dengan cara di masak opor dan di masak dengan
menggunakan santan, konsumsi telur ayam 1 bulan 5x yang diolah dengan cara di goreng,
konsumsi ikan segar 4x dalam 1 minggu yang diolah dengan cara digoreng, sayur yang
lebih sering dikonsumsi hanya beberapa yaitu seperti teroong, jepan yang diolah dengan
cara di rebus. Buah yang sering dikonsumsi yaitu apel, pir, dan pisang yang lebih senang
langsung di makan daripada diolah atau di jus.

RIWAYAT PERSONAL
1. Riwayat penyakit dahulu
Diabetes mellitus 20 tahun
2. Riwayat penyakit sekarang
SNH
3. Riwayat penyakit keluarga
Diabetes mellitus

DIAGNOSA/MASALAH GIZI
NI 5.8.1
Problem : Asupan oral inadekuat
Etiologi : Berkaitan dengan terbatasnya daya terima makanan akibat lemas dan kebas
pada pipi kanan
Sign/symptom : Yang ditandai dengan asupan energi 63,05%, protein 77,93%, dan
karbohidrat 42,41% yang masuk kategori defisit.

NC 2.2
Problem : Perubahan nilai lab terkait gizi
Etiologi : Berkaitan dengan anemia
Sign/symptom : Yang ditandai dengan nilai laboratorium hemoglobin 12,5 mg/dL, dan
hematokrit 35,8%.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Intervensi
1) Memberikan makanan secukupnya untk memenuhi kebutuhan gizi pasien dengan
memperhatikan keadaan dan komplikasi penyakitnya.
2) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3) Memberikan makanan sesuai dengan kemampuan pasien agar zat gizi dapat diasup
oleh pasien.
4) Membantu memperbaiki pola makan pasien dengan memberikan penjelasan
mengenai olahan makanan yang benar untuk penderita diabetes mellitus.
2. Prinsip dan Syarat Diet
1) Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal. Kebutuhan
energi yaitu 30 Kkal/kgBB yang dihitung menggunakan rumus khusus stroke.
2) Kebutuhan protein normal yaitu 15% dari total energi, didapat dari sumber protein
hewani dan nabati.
3) Kebutuhan lemak sebesar 20% dari total energi.
4) Kebutuhan karbohidrat 65% dari total energi, diutamakan karbohidrat kompleks.
5) Makan teratur sesuai jadwal makan, 3 kali makan utama, 2 kali selingan.
6) Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas.
7) Asupan serat 25g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang terdapat dalam
sayur dan buah.
8) Cukup vitamin dan mineral. Apabila asupan dari makanan cukup, penambahan
vitamin dan mineral dalam bentuk suplemen tidak diperlukan.
9) Jenis Diet yang diberikan yaitu diet stroke dengan diabetes mellitus.
10) Bentuk makanan yaitu makanan lunak
11) Perhitungan kebutuhan gizi menggunakan rumus stroke:
TEE = 30 x BBI
= 30 x 57,6
= 1728 Kkal
Protein = 15% x 1728
 = 64,8 g
Lemak = 20% x 1728
= 38,4 g
Karbohidrat = 65% x 1728
= 280,8 g
Kebutuhan Cairan = 30 x BB
= 30 x 66
= 1980 mL
Cairan infus = 20 x 60 x 24 / 20
= 1440 mL
Sisa kebutuhan cairan = 1980 – 1440
= 540 mL
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
1. Rencana Monitoring Evaluasi Asupan
Target
Indikator Waktu Metode
pencapaian
Asupan makan Setiap hari Recall 24 jam dan Asupan mencapai
comstok kategori baik atau
normal ≥ 80%,
meliputi energi,
karbohidrat,
protein, dan lemak.

2. Rencana Monitoring Evaluasi Biokimia

Target
Indikator Waktu Metode
pencapaian
Hemoglobin dan Setiap Pemeriksaan Kadar hemoglobin
hematokrit pemeriksaan laboratorium dan hematokrit Tn
laboratorium JM mendeka
normal.
Lampiran

Contoh Menu Untuk Diet Diabetes Mellitus

Waktu makan Menu makanan Berat URT

Makan pagi Nasi 100 g 1 ctg
Telur ceplok bumbu balado 50 g 1 btr
Terik takua 50 g 1 ptg sdg
Orak arik wortel brokoli 100 g 1 gls
jagung + kuah 50 mL

Selingan pagi Agar-agar kolang kaling 100 g 1 cup

Air putih 150 mL 1 gls

Makan siang Nasi 100 g 1 ctg

Ayam bumbu rujak 50 g 1 ptg sdg
Perkedel tahu panggang 50 g 1 ptg sdg
Soto bening + kuah 50 mL 100 g 1 gls

Selingan siang Jentik manis 60 g 1 bh kcl

Air putih 150 mL 1 gls

Makan malam Nasi 100 g 1 ctg

Loaf ayam 50 g 1 ptg sdg
Takua bumbu rujak 50 g 1 ptg sdg
Bobor bayam jepan + 50 mL 100 g 1 gls