Pengadaan
Jasa Konsultansi
Badan Usaha
-Seleksi Prakualifikasi-
ver. 1.0
Tanggal : __________
untuk
Pengadaan
__________
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM 3
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI JASA KONSULTANSI BADAN
USAHA DENGAN PRAKUALIFIKASI 5
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 6
A. UMUM 6
1. LINGKUP PEKERJAAN 6
2. SUMBER DANA 6
3. PESERTA KUALIFIKASI 6
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI 7
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN 7
6. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA 8
7. BERLAKUNYA KUALIFIKASI 8
8. BIAYA KUALIFIKASI 8
B. DOKUMEN KUALIFIKASI9
9. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI 9
10. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI 9
11. PEMBERIAN PENJELASAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) 9
12. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI 10
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI 10
13. BENTUK DATA KUALIFIKASI 10
14. PAKTA INTEGRITAS 11
15. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI 11
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI 12
16. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI 12
17. DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT 13
E. EVALUASI KUALIFIKASI 13
18. PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI 13
19. EVALUASI KUALIFIKASI 13
20. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 15
F. HASIL KUALIFIKASI 15
21. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI 15
22. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI 15
23. SANGGAH KUALIFIKASI 16
24. EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ULANG , PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ULANG, DAN
PRAKUALIFIKASI ULANG 17
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) 18
BAB V. BENTUK DOKUMEN KUALIFIKASI 23
A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN24
B. BENTUK PAKTA INTEGRITAS 26
BAB I. UMUM
A. UMUM
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
Kementerian/ Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
5) pernyataan lain yang menjadi
syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi;
6) data kualifikasi yang diisikan
benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa
data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi,
atau kepala cabang, dan seluruh
anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
d. Untuk peserta yang berbentuk
Kemitraan, penyampaian
kualifikasi dilakukan oleh badan
usaha yang ditunjuk mewakili
Kemitraan.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
(SIKaP).
F. HASIL KUALIFIKASI
A. UMUM
1. LINGKUP 1.1. Kode RUP: __________
PEKERJAAN
1.2. Nama paket pengadaan: __________
7) Pernyataan:
a) yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
b) yang bersangkutan berikut pengurus
badan usaha tidak sedang dikenakan
sanksi daftar hitam;
c) yang bertindak untuk dan atas nama
badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
d) pimpinan dan pengurus badan usaha
bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara;
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam
Dokumen Kualifikasi; dan
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi
yang diisikan dan dokumen
penawaran yang disampaikan benar,
dan jika dikemudian hari ditemukan
bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau
kepala cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
1) Memiliki pengalaman:
a. Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi
paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak;
b. Pekerjaan yang serupa (similar)
berdasarkan jenis pekerjaan,
kompleksitas pekerjaan, metodologi,
teknologi, atau karakteristik lainnya
yang bisa menggambarkan
kesamaan, paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman
subkontrak; dan
c. Nilai pekerjaan sejenis tertinggi
dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir paling kurang sama
dengan 50% (lima puluh persen) nilai
total HPS.
Pokja Pemilihan melengkapi semua form isian data kualifikasi yang akan
diisi dan disertakan dalam Seleksi ini. Form yang terdapat pada Bab ini
terdiri atas; bentuk surat perjanjian Kemitraan, pakta integritas, form isian
data kualifikasi, petunjuk pengisian data kualifikasi, tata cara evaluasi
kualifikasi, dan formulir lainnya yang dibutuhkan yang disesuaikan dengan
pekerjaan yang akan diadakan.
[Peserta 1] [Peserta 2]
[Peserta 3]
[dst
(_________________)
Catatan:.
- Surat Perjanjian Kemitraan ini harus dibuat diatas kertas segel/bermaterai.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : __________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi____________________[pilih
untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama]
atas nama
Nama Peserta
tanda tangan,
nama lengkap
A. Data Administrasi
F. Data Keuangan
2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP Badan Usaha.
b. Diisi dengan tahun dan tanggal bukti laporan pajak
tahun terakhir berupa SPT Tahunan.
Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan
status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan
Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan
Utama (leading firm) Kemitraan atau anggota
dalam Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
10. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
11. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.
Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan
status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan
Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama
(leading firm) Kemitraan atau anggota dalam
Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
10. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
11. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
A. Data Administrasi
1
Nama Badan Usaha : __________
.
2.
PusatStatus Badan
Cabang Usaha :
E-Mail : __________
Bukti kepemilikan/penguasaan
5. : __________
tempat usaha/kantor
F. Data Keuangan
nomor Kartu
Tanda
Persentas
Penduduk
e
No. Nama (KTP)/ Alamat
Kepemilik
Paspor/Surat
an Saham
Keterangan
Domisili Tinggal
2. Pajak
1 2 3 4 5 6 7 8
Kapasita
Jenis Mer Bukti
s atau Tahun Lokasi
Fasilitas/Peralat k Kondisi Status
No. Jumlah output pembuat Sekara
an/ dan (%) Kepemilika
pada an ng
Perlengkapan tipe n
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Status
Penyedia
dalam
Tanggal Selesai
Ringkas Pemberi Pelaksanaa
Kontrak Pekerjaan
an Pekerjaan n
Nama Berdasarkan
Lingkup Pekerjaan
No Paket Loka
Pekerjaa
. Pekerja si
n
an
Alamat BA
No/
Nam / Nila Serah
Tangg Kontrak
a Telepo i Terim
al
n a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Status
Penyedia
Pemberi
dalam Tanggal
Tugas/
Ringkas Pelaksanaan Selesai
Pejabat Kontrak
an Pekerjaan Pekerjaan
Nama Pembuat
Lingkup Berdasarkan
No Paket Loka Komitmen
Pekerjaa
. Pekerjaa si
n
n
Alamat BA
No/
Nam / Nila Kontra Serah
Tangg
a Telepo i k Terim
al
n a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Ada/ M/TM
Persyaratan Kualifikasi Teknis
No. Tidak
Minimal
Ada
1. Unsur Pengalaman Perusahaan
a. Melaksanakan pekerjaan di bidang
Jasa Konsultansi paling kurang 1
(satu) kali dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir
b. Pengalaman yang serupa (similar)
paling kurang 1(satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun
terakhir
c. Nilai pekerjaan sejenis tertinggi
dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir paling kurang sama
dengan 50% nilai total HPS/Pagu
Anggaran
Contoh:
Amban
N Bob
Uraian Evaluasi g Kriteria Penilaian
o ot
Batas
Unsur Pengalaman
1 60 40
Perusahaan
a. Memiliki Pengalaman di 10 Jumlah Pengalaman:
bidang Jasa Konsultansi 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 10
dalam kurun waktu 1 2) 3 kali diberikan nilai 8
tahun terakhir 3) 2 kali diberikan nilai 5
4) 1 kali diberikan nilai 3
3. Kemampuan menyediakan 10 5
peralatan (apabila
diperlukan)
Contoh:
PT. IA PT. HA PT. TS PT. ES PT. FE PT. YP PT. AD PT. AP
No Bob
Uraian Evaluasi Nila Nila Nila Nila Nila Nila Nila
. ot JP JP JP JP JP JP JP JP Nilai
i i i i i i i
Unsur Pengalaman Perusahaan
Memiliki Pengalaman di
bidang Jasa Konsultansi
4 10 4 10 3 8 5 10 3 8 2 5 4 10 3 8
dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir
Jumlah Pengalaman Pekerjaan
serupa (similar) dalam kurun 2 10 6 30 5 30 2 10 2 10 1 5 4 30 6 30
1 waktu 3 tahun terakhir
Pengalaman sebagai lead
firm dalam kurun waktu 10 2 5 2 5 3 8 4 10 2 5 2 5 3 8 2 5
tahun terakhir
Nilai pengalaman mengelola
kontrak dalam kurun waktu 3 8 3 8 5 10 4 10 3 8 2 5 2 5 3 8
10 tahun terakhir
33 53 56 40 31 20 53 51
Ambang Batas 40
TL L L L TL TL L L
Sumber Daya Manusia Kualifikasi Personel
Jumlah Tenaga Ahli Tetap
4 15 6 20 6 20 4 15 3 10 3 10 7 20 4 15
Badan Usaha
2 Tenaga Kerja (apabila
5 8 5 8 4 8 4 8 3 6 3 6 5 8 4 8
diperlukan)
23 28 28 23 16 16 28 23
Ambang Batas 20
L L L L TL TL L L
3 Kemampuan menyediakan peralatan (apabila diperlukan)
Kepemilikan fasilitas
10 10 5 10 10 5 5 10
peralatan
Ambang Batas 5 L L L L L L L L
Total Nilai 91 89 73 86 84
Kesimpulan :
a. PT. IA tidak lulus pada unsur pengalaman
b. PT. FE tidak lulus pada unsur Sumber Daya Manusia
c. PT. YP tidak lulus pada unsur pengalaman dan Sumber Daya
Manusia
d. Urutan Peringkat teknis tertinggi :
1. PT. HA dengan nilai 91
2. PT. TS dengan nilai 89
3. PT. AD dengan nilai 86
4. PT. AP dengan nilai 84
5. PT. ES dengan nilai 73