LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa
penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD
atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel,
dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit,
sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

B. ETIOLOGI
Etiologi dari CKD dikelompokkan menjadi 3 :
1. Faktor Susceptibility : terkait dengan peningkatan resiko CKD akan
tetapi tidak terbukti secara langsung menjadi penyebab dari CKD,
yaitu : usia, penurunan masa ginjal, kelahiran dengan berat badan
rendah, riwayat CKD pada keluarga, pendapatan atau pendidikan yang
rendah, inflamasi sistemik, dislipidemia.
2. Faktor insiasi : dapat secara langsung menyebabkan CKD, yaitu :
diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun, toksisitas obat,
ketidaknormalan saluran kemih (infeksi, obstruksi, batu ginjal).
3. Faktor Progression : dapat mengakibatkan cepatya penurunan fungsi
ginjal dan memperburuk CKD, yaitu : glukosa darah yang tidak
terkontrol, peningkatan tekanan darah, proteinuria, rokok.

C. KLASIFIKASI
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
1. Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin
serum normal dan penderita asimptomatik.
 2. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah
rusak, Blood Urea Nitrogen (BUN) meningkat, dan kreatinin serum
meningkat.
3. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju

Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2
dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996):
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat
badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas
dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem
yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin
juga sangat parah.
2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001) antara lain : hipertensi,
(akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin -
angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner
(akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan
perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan,
kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu
berkonsentrasi).
3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi
perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan
irama jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak,
suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan
metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran
gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau
ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu
digerakan), burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar,
terutama ditelapak kaki), tremor, miopati ( kelemahan dan
hipertropi otot – otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan
akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis
dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan
metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan
natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia.
 h. System hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi
eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum
tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup
eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan
fungsi trombosis dan trombositopeni.

E. INSIDENSI
Di negara maju, angka penderita gangguan ginjal tergolong cukup tinggi.
Di Amerika Serikat misalnya, angka kejadian gagal ginjal meningkat
tajam dalam 10 tahun. Pada 1990, terjadi 166 ribu kasus GGT (gagal ginjal
tahap akhir) dan pada 2000 menjadi 372 ribu kasus. Angka tersebut
diperkirakan terus naik. Pada 2010, jumlahnya diestimasi lebih dari 650
ribu.
Selain data tersebut, 6 juta-20 juta individu di AS diperkirakan mengalami
GGK (gagal ginjal kronis) fase awal. Dan itu cenderung berlanjut tanpa
berhenti.

F. PROGNOSIS PENYAKIT
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium
1. Stadium I
Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % - 75 %). Tahap
inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Pada tahap ini
penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan
laboratorium faal ginjal masih dalam masih dalam batas normal.
Selama tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea
Nitrogen) dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Gangguan
fungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan
beban kerja yang berat, sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau
dengan mengadakan test GFR yang teliti.
2. Stadium II
 Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %). Pada tahap ini
penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan
konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat
daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam,
gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang
bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan
secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap
yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang
berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas
normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung
dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum
mulai meningkat melebihi kadar normal.
Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %). Pada tahap ini
penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan
konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat
daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam,
gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang
bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan
secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap
yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang
berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas
normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung
dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum
mulai meningkat melebihi kadar normal.
Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang
terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan
jarang lebih dari 3 liter / hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal
ginjal dengan faal ginjal diantara 5 % - 25 % . faal ginjal jelas sangat
menurun dan timbul gejala gejala kekurangan darah, tekanan darah
akan naik, , aktifitas penderita mulai terganggu.
3. Stadium III
Uremi gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %)
 Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan diman
tak dapat melakukan tugas sehari hair sebaimana mestinya. Gejal gejal
yang timbul antara lain mual, munta, nafsu makan berkurang., sesak
nafas, pusing, sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang
kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma.
Stadum akhir timbul pada sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur.
Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin
sebesar 5-10 ml / menit atau kurang.
Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat
dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal
ginjal, penderita mulai merasakan gejala yang cukup parah karena
ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis caiaran dan
elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri
(pengeluaran kemih) kurang dari 500/ hari karena kegagalan
glomerulus meskipun proses penyakit mula mula menyerang tubulus
ginjal, kompleks menyerang tubulus gijal, kompleks perubahan
biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik
mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal
ginjal, penderita pasti akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan
dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.

G. PATOFISIOLOGI
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR.
Stadium gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular
Filtration Rate) yang tersisa dan mencakup :
1. Penurunan cadangan ginjal;
Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi
ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat
mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan
CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
2. Insufisiensi ginjal;
Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal. Nefron-
nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic
dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi
mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan
oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan
berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis
3. Gagal ginjal;
Yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
4. Penyakit gagal ginjal stadium akhir;
Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit
nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan
parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah
banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak
mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan
dialisa atau penggantian ginjal.
(Corwin, 1994)
H. PATHWAY
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka
perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun
kolaborasi antara lain :
1. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
a. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal
dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan
bagianatas.
b. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
c. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
d. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan
elektrolit dan asam basa.
2. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
3. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal
ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
4. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan
prostat.
5. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler,
parenkhim) serta sisa fungsi ginjal
6. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
7. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi
metatastik
8. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
9. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
10. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-
tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
11. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis
atau perlu untuk mengetahui etiologinya.
12. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
a. Laju endap darah
b. Urin
1) Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria
atau urine tidak ada (anuria).
2) Warna : Secara normal perubahan urine mungkin
disebabkan oleh pus / nanah, bakteri, lemak, partikel
koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan
adanya darah, miglobin, dan porfirin.
3) Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat).
4) Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan
kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.
c. Ureum dan Kreatinin
1) Ureum: Ureum adalah sisa metabolisme protein yang
dikeluarkan melalui ginjal, kadarnya naik bila ada kerusakan
atau gangguan fungsi ginjal. Peningkatan ureum juga dapat
terjadi bila banyak makan protein, dehidrasi dan gagal jantung.
Nilai normal dalam darah 10 – 40 mg/dl.
2) Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin
10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
 d. Pemeriksaan Lab. Darah
- Hematologi :Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
- LFT (liver fungsi test )
- Elektrolit :Klorida, kalium, kalsium
- Koagulasi studi :PTT, PTTK
- BGA

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang
(Smeltzer & Bare, 2001)

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan
fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta
mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk,
2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat
memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah
terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal.
Empat sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet,
kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein
(pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai
biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan kalori
nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi
katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik,
perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan
dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10
ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
1. Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
2. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
3. Overload cairan (edema paru)
4. Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
5. Efusi perikardial
6. Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFGnya,

yaitu:
J. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Dialisis
Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut
yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis
memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan
kecendurungan perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka.
2. Penanganan hiperkalemia
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada
gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling
mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau
akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar
elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L),
perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat
tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat
dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren
sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema.
3. Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan
harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum,
cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan
dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses,
drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar
untuk terapi penggantia cairan.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
- Identitas : Nama, tanggal lahir, alamat, pendidikan, penanggung
jawab.
- Keluhan Utama : Mual, Muntah, Lethargi, Edema pada ekstrimitas.
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-
kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.
- Riwayat perawatan
 Riwayat Kesehatan Dahulu : Penderita Hipertensi, Diabetes
Melitus. Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas,
infeksi kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan
obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik,
keganasan, nefritis herediter)
1. Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
a. Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
b. Breathing
1) Pasien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
c. Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
 8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
d. Disability :
Pemeriksaan neurologis  GCS menurun bahkan terjadi koma,
Kelemahan dan keletihan, Konfusi, Disorientasi,
Kejang, Kelemahan pada tungkai

1) A : Allert  sadar penuh, respon bagus

2) V : Voice Respon kesadaran menurun, berespon terhadap
suara
3) P : Pain Respons  kesadaran menurun, tidak berespon
terhadap suara, berespon thd rangsangan nyeri
4) U : Unresponsive  kesadaran menurun, tidak berespon
terhadap suara, tidak bersespon terhadap nyeri

2. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan
atau penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
a. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
b. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
c. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
3. Anamnesa
a. Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit,
WBC, RBC)
b. Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia,
peningkatan kalium
c. Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
d. Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
e. Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan
menurun, nausea, anoreksia, vomitus, hematomisis, melena,
gadtritis, haus.
f. Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
 g. Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan
kesadaran, perubahan fungsi motorik
h. Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
i. Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
j. Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
k. Lain-lain : Penurunan berat badan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2
dan nutrisi ke jaringan sekunder.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang
tidak adekuat, keletihan
3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan
tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi
jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,
edema, kulit kering, pruritus
5. Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan
dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
6. Resiko tinggi infeksi b.d penurunan fungsi imun
7. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder:
kompensasi melalui alkalosis respiratorik
8. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia mual muntah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan  Circulation status Peripheral Sensation
perifer  Tissue Perfusion : Management
Definisi : Penurunan cerebral (Manajemen sensasi
sirkulasi darah ke Kriteria Hasil : perifer)
perifer yang dapat  Mendemonstrasik - Monitor adanya
mengganggu kesehatan an status sirkulasi daerah tertentu yang
Batasan Karakteristik yang ditandai hanya peka terhadap
: dengan : panas/dingin/tajam/t
 Tidak ada nadi 1. Tekanan systole umpul
 Perubahan fungsi dan diastole - Monitor adanya
motorik dalam rentang paretese
 Perubahan yang - lnstruksikan keluarga
karakteristik kulit diharapkan untuk mengobservasi
(warna, elastisitas, 2. Tidak ada kulit jika ada isi atau
rambut, kelembapan, ortostatik laserasi
kuku, sensasi, suhu) hipertensi - Gunakan sarung

 Indek ankle-brakhial 3. Tidak ada tanda tangan untuk

<0 span=""> tanda proteksi

 Perubahan tekanan peningkatan - Batasi gerakan pada

darah diekstremitas tekanan kepala, leher dan

 Waktu pengisian intrakranial punggung

kapiler > 3 detik (tidak lebih dari - Monitor kemampuan

15 mmHg) BAB
 Klaudikasi
 Mendemonstrasik - Kolaborasi
 Warna tidak kembali
an, kemampuan pemberian analgetik
ketungkai saat
kognitif yang - Monitor adanya
tungkai diturunkan
ditandai dengan : tromboplebitis
 Kelambatan
1. Berkomunikasi - Diskusikan menganai
penyembuhan luka
dengan jelas penyebab perubahan
perifer
dan sesuai sensasi
 Penurunan nadi
dengan
 Edema
kemampuan
 Nyeri ekstremitas
2. Menunjukkan
 Bruit femoral
perhatian,
 Pemendekan jarak
konsentrasi dan
 total yang ditempuh orientasi
dalam uji berjalan 6 3. Memproses
menit informasi
 Pemendekan jarak 4. Membuat
bebas nyeri yang keputusan
ditempuh dalam uji dengan benar
berjalan 6 menit  Menunjukkan
 Perestesia fungsi sensori
 Warna kulit pucat motori cranial
saat elevasi yang utuh :
Faktor Yang tingkat
Berhubungan : kesadaran
 Kurang pengetahuan membaik tidak
tentang faktor ada gerakan
pemberat (mis, gerakan
merokok, gaya hidup involunter
monoton, trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes melitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
2. Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi  Energy Activity Therapy

: Ketidakcukupan conservation
energi psikologis atau  Activity tolerance - Kolaborasikan

fisiologis untuk  Self Care : ADLs dengan tenaga

melanjutkan atau rehabilitasi medik

menyelesaikan aktifitas Kriteria Hasil : dalam

kehidupan sehari-hari merencanakan

 Berpartisipasi program terapi
yang harus atau yang
dalam aktivitas yang tepat
ingin dilakukan.
fisik tanpa disertai - Bantu klien untuk
Batasan Karakteristik peningkatan mengidentifikasi
: tekanan darah, aktivitas yang
nadi dan RR mampu dilakukan
 Respon tekanan  Mampu - Bantu untuk
darah abnormal melakukan memilih aktivitas
terhadap aktivitas aktivitas sehari- konsisten yang
 Respon frekwensi hari (ADLs) secara sesuai dengan
jantung abnormal mandiri kemampuan fisik,
terhadap aktivitas  Tanda-tanda vital psikologi dan social
 Perubahan EKG normal - Bantu untuk
yang mencerminkan  Level kelemahan mengidentifikasi
aritmia  Mampu berpindah: dan mendapatkan
 Perubahan EKG dengan atau tanpa sumber yang
yang mencerminkan bantuan alat diperlukan untuk
iskemia  Status aktivitas yang
 Ketidaknyamanan kardiopulmunari diinginkan
setelah beraktivitas adekuat - Bantu untuk
 Dipsnea setelah  Sirkulasi status mendapatkan alat
beraktivitas baik bantuan aktivitas
 Status respirasi :
 Menyatakan merasa seperti kursi roda,
pertukaran gas dan
 letih ventilasi adekuat kruk
 Menyatakan merasa - Bantu untuk
lemah mengidentifikasi
aktivitas yang
Faktor Yang disukai
Berhubungan : - Bantu klien untuk
membuat jadwal
 Tirah Baring atau
latihan diwaktu
imobilisasi
luang
 Kelemahan umum
- Bantu
 Ketidakseimbangan
pasien/keluarga
antara suplai dan
untuk
kebutuhan oksigen
mengidentifikasi
 Imobilitas
kekurangan dalam
 Gaya hidup
beraktivitas
monoton
- Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

3. Penurunan curah NOC NIC

jantung
 Cardiac Pump Cardiac Care
Definisi : effectiveness

Ketidakadekuatan darah  Circulation Status  Evaluasi adanya

yang dipompa oleh  Vital Sign Status nyeri dada (

intensitas, lokasi,
jantung untuk Kriteria Hasil : durasi)
memenuhi kebutuhan  Catat adanya
metabolik tubuh.  Tanda Vital dalam
disritmia jantung
rentang normal
Batasan Karakteristik  Catat adanya tanda
(Tekanan darah,
: dan gejala
Perubahan Frekuensi Nadi, respirasi)
penurunan cardiac
 Dapat
Irama Jantung output
mentoleransi
 Aritmia  Monitor status
aktivitas, tidak ada
 Bradikardi, kardiovaskuler
kelelahan
Takikardi  Monitor status
 Tidak ada edema
 Perubahan EKG pernafasan yang
paru, perifer, dan
 Palpitasi menandakan gagal
tidak ada asites
Perubahan Preload jantung
 Tidak ada
 Monitor abdomen
 Penurunan tekanan penurunan
sebagai indicator
vena central (central kesadaran
penurunan perfusi
venous pressure,
 Monitor balance
CVP)
cairan
 Peneurunan tekanan
 Monitor adanya
arteri paru
perubahan tekanan
(pulmonary artery
darah
wedge pressure,
 Monitor respon
PAWP)
pasien terhadap efek
 Edema, Keletihan
pengobatan
 Peningkatan CVP antiaritmia
 Peningkatan PAWP  Atur periode latihan
 Distensi vena jugular dan istirahat untuk
 Murmur menghindari
 Peningkatan berat kelelahan
badan  Monitor toleransi
aktivitas pasien
Perubahan Afterload  Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
 Kulit Lembab tekipneu dan
 Penurunan nadi ortopneu
perifer  Anjurkan untuk
 Penurunan resistansi menurunkan stress
vascular paru
(pulmunary vascular Vital Sign Monitoring
resistence, PVR)
 Monitor TD, nadi,
 Penurunan resistansi
suhu, dan RR
vaskular sistemik
(sistemik vascular  Catat adanya

resistence , SVR) fluktuasi tekanan

darah
 Dipsnea
 Monitor VS saat
 Peningkatan PVR
pasien berbaring,
 Peningkatan SVR
duduk, atau berdiri
 Oliguria
 Auskultasi TD pada
 Pengisian kapiler
kedua lengan dan
memanjang
bandingkan
 Perubahan warna
 Monitor TD, nadi,
kulit
RR, sebelum,
 Variasi pada
selama, dan setelah
pembacaan tekanan
aktivitas
darah
 Monitor kualitas dari
Perubahan nadi
kontraktilitas  Monitor adanya
pulsus paradoksus
 Batuk, Crackle  Monitor adanya
 Penurunan indeks pulsus alterans
jantung  Monitor jumlah dan
 Penurunan fraksi irama jantung
 ejeksi  Monitor bunyi
 Ortopnea jantung
 Dispnea paroksismal  Monitor frekuensi
nokturnal dan irama
 Penurunan LVSWI pernapasan
(left ventricular  Monitor suara paru
stroke work index)  Monitor pola
 Penurunan stroke pernapasan
volume index (SVI) abnormal
 Bunyi S3, Bunyi S4  Monitor suhu,
warna, dan
Perilaku/Emosi kelembaban kulit
 Ansietas, Gelisah  Monitor sianosis
Faktor Yang perifer
Berhubungan :
 Monitor adanya
cushing triad
 Perubahan afterload
(tekanan nadi yang
 Perubahan
melebar, bradikardi,
kontraktilitas
peningkatan sistolik)
 Perubahan frekuensi
 Identifikasi
jantung
penyebab dari
 Perubahan preload
perubahan vital sign
 Perubahan irama
 Perubahan volume
sekuncup

4. Kerusakan integritas NOC NIC

kulit
Definisi : Perubahan /  Tissue Integrity : Pressure Management
gangguan epidermis Skin and Mucous  Anjurkan pasien
dan / atau dermis Membranes untuk
 Hemodyalis akses menggunakan
Batasan Karakteristik pakaian yang
: Kriteria Hasil : longgar
 Kerusakan lapisan  Integritas kulit  Hindari kerutan
kulit (dermis) yang baik bisa pada tempat tidur
 Gangguan dipertahankan  Jaga kebersihan
permukaan kulit (sensasi, kulit agar tetap
(epidermis) elastisitas, bersih dan kering
 Invasi struktur temperatur,  Mobilisasi pasien
tubuh hidrasi, (ubah posisi pasien)
pigmentasi) setiap dua jam
Faktor Yang  Tidak ada luka/lesi sekali
Berhubungan : pada kulit  Monitor kulit akan
Eksternal :  Perfusi jaringan adanya kemerahan
 Zat kimia, Radiasi baik  Oleskan lotion atau
 Usia yang ekstrim  Menunjukkan minyak/baby oil
 Kelembapan pemahaman dalam pada daerah yang
proses perbaikan
 Hipertermia, tertekan
kulit dan  Monitor aktivitas
Hipotermia
mencegah
 Medikasi dan mobilisasi
terjadinya cedera
 Lembab pasien
berulang
 Imobilitasi fisik  Monitor status
 Mampu
Internal: nutrisi pasien
melindungi kulit
 Perubahan status  Memandikan pasien
dan
cairan dengan sabun dan
mempertahankan
 Perubahan air hangat
kelembaban kulit
pigmentasi Insision site care
dan perawatan
 Perubahan turgor  Membersihkan,
alami
 Faktor memantau dan

perkembangan meningkatkan

 Kondisi proses

ketidakseimbangan penyembuhan pada

luka yang ditutup
 nutrisi dengan jahitan, klip
(mis.obesitas, atau straples
emasiasi)  Monitor proses
 Penurunan kesembuhan area
imunologis insisi
 Penurunan sirkulasi  Monitor tanda dan
 Kondisi gangguan gejala infeksi pada
metabolik area insisi
 Gangguan sensasi  Bersihkan area
 Tonjolan tulang sekitar jahitan atau
staples,
menggunakan lidi
kapas steril
 Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program
 Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
Dialysis Acces
Maintenance
5. Kelebihan volume NOC NIC
cairan
Definisi : Peningkatan  Electrolit and acid Fluid management
retensi cairan isotonik base balance - Timbang
Batasan Karakteristik  Fluid balance popok/pembalut jika
:  Hydration diperlukan
 Bunyi napas - Pertahankan catatan
adventisius Kriteria Hasil : intake dan output
 Gangguan elektrolit  Terbebas dari yang akurat
 Anasarka edema, efusi, - Pasang urin kateter
 Ansietas anaskara jika diperlukan

 Azotemia  Bunyi nafas - Monitor hasil Hb

 Perubahan tekanan bersih, tidak ada yang sesuai dengan

darah dvspneu/ortopneu retensi cairan

 Perubahan status  Terbebas dari (BUN, Hmt,

mental distensi vena osmolalitas urin)

jugularis, reflek - Monitor status
 Perubahan pola
hepatojugular (+) hemodinamik
pernapasan
 Memelihara termasuk
 Penurunan
tekanan vena CVP,MAP, PAP
hematrokrit
sentral, tekanan dan PCWP
 Penurunan
kapiler paru, - Monitor vital sign
hemoglobin
output jantung dan - Montor indikasi
 Dispnea
vital sign dalam retensi / kelebihan
 Edema
batas normal cairan (cracles,
 Peningkatan tekanan
 Terbebas dan CVP, edema,
vena sentral
kelelahan, distensi vena leher,
 Asupan melebihi
kecemasan atau asites)
haluaran
kebingungan - Kaji lokasi dan luas
 Distensi vena
 Menjelaskan edema
jugularis
indikator - Monitor masukan
 Oliguria
kelebihan cairan makanan / cairan
 Ortopnea
dan hitung intake
 Efusi pleura
kalori
 Refleksi - Monitor status
hepatojugular positif nutrisi
 Perubahan tekanan - Kolaborasi
arteri pulmunal pemberian diuretik
 Kongesti pulmunal sesuai interuksi
 Gelisah - Batasi masukan
 Perubahan berat jenis cairan pada keadaan
urin hiponatrermi dilusi
 Bunyi jantung S3 dengan serum Na <
 Penambahan berat 130 mEq/l
badan dalam waktu - Kolaborasi dokter
sangat singkat jika tanda cairan
Faktor Yang berlebih muncul
Berhubungan : memburuk

 Gangguan Fluid Monitoring

mekanisme regulasi - Tentukan riwayat

 Kelebihan asupan jumlah dan tipe

cairan intake cairan dan

 Kelebihan asupan eliminasi

Natrium - Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dan
ketidakseimbangan
cairan (Hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll)
- Monitor berat
badan, BP, HR, dan
RR
- Monitor serum dan
elektrolit urine
- Monitor serum dan
osmilalitas urine
- Monitor tekanan
darah orthostatik
 dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter
hemodinamik
infasif
- Catat secara akurat
intake dan output
- Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan
gejala dari odema

6. Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami  Immune Status Infection Control
peningkatan resiko  Knowledge : (Kontrol infeksi)
terserang organisme Infection control  Bersihkan
patogenik  Risk control lingkungan setelah
Kriteria Hasil: dipakai pasien lain
Faktor Resiko :  Klien bebas dari  Pertahankan teknik
Penyakit kronis. tanda dan gejala isolasi
 Diabetes melitus infeksi  Batasi pengunjung
 Obesitas  Mendeskripsikan bila perlu
Pengetahuan yang proses penularan  Instruksikan pada
tidak cukup untuk penyakit, faktor pengunjung untuk
menghindari yang mencuci tangan saat
pemanjanan patogen. mempengaruhi berkunjung dan
Pertahanan tubuh penularan serta setelah berkunjung
primer yang tidak penatalaksanaanny meninggalkan
adekuat. a pasien
 Gangguan peritalsis  Menunjukkan  Gunakan sabun
 Kerusakan integritas kemampuan untuk antimikrobia untuk
kulit (pemasangan mencegah cuci tangan
kateter intravena, timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap
prosedur invasif)  Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
 Perubahan sekresi pH dalam batas tindakan
 Penurunan kerja normal keperawatan
siliaris  Menunjukkan  Gunakan baju,
 Pecah ketuban dini perilaku hidup sarung tangan
 Pecah ketuban lama sehat sebagai alat

 Merokok pelindung

 Stasis cairan tubuh  Pertahankan

 Trauma jaringan (mis, lingkungan aseptik

trauma destruksi selama pemasangan

jaringan) alat

Ketidakadekuatan  Ganti letak IV

pertahanan sekunder perifer dan line

 Penurunan central dan dressing

hemoglobin sesuai dengan

 Imunosupresi (mis, petunjuk umum

imunitas didapat tidak  Gunakan kateter

adekuat, agen intermiten untuk

farmaseutikal menurunkan infeksi

termasuk kandung kencing

imunosupresan,  Tingktkan intake

steroid, antibodi nutrisi

monoklonal,  Berikan terapi

imunomudulator) antibiotik bila perlu

 Supresi respon  Infection Protection

inflamasi (proteksi terhadap
Vaksinasi tidak infeksi)
adekuat  Monitor tanda dan
Pemajanan terhadap gejala infeksi
patogen lingkungan sistemik dan lokal
meningkat  Monitor hitung
 Wabah granulosit, WBC
Prosedur invasif  Monitor kerentangan
Malnutrisi terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien

7. Ketidakefektifan pola
nafas
Definisi : Pertukaran
udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik
:
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan
pertukaran udara
per menit
 Menggunakan otot
pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif
NOC : NIC :
Airway Management
 Respiratory status - Buka jalan nafas,
: Ventilation guanakan teknik
 Respiratory status chin lift atau jaw
: Airway patency thrust bila perlu
 Vital sign Status - Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk
 Mendemonstrasik memaksimalkan
an batuk efektif ventilasi
dan suara nafas - Identifikasi pasien
yang bersih, tidak perlunya
ada sianosis dan pemasangan alat
dyspneu (mampu jalan nafas buatan
mengeluarkan - Pasang mayo bila
sputum, mampu perlu
bernafas dengan - Lakukan fisioterapi
mudah, tidak ada dada jika perlu
pursed lips) - Keluarkan sekret
 Menunjukkan dengan batuk atau
 Perubahan jalan nafas yang suction
penyimpangan dada paten (klien tidak - Auskultasi suara
 Nafas pendek merasa tercekik, nafas, catat adanya
 Assumption of 3- irama nafas, suara tambahan
point position frekuensi - Lakukan suction

 Pernafasan pursed- pernafasan dalam pada mayo

lip rentang normal, - Berikan

 Tahap ekspirasi tidak ada suara bronkodilator bila

berlangsung sangat nafas abnormal) perlu

lama  Tanda Tanda vital - Berikan pelembab

 Peningkatan dalam rentang udara Kassa basah

diameter anterior- normal (tekanan NaCl Lembab

posterior darah, nadi, - Atur intake untuk

pernafasan) cairan
 Pernafasan rata-
mengoptimalkan
rata/minimal
keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau >
- Monitor respirasi
60
dan status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau
> 30
Oxygen Therapy
 Usia 5-14 : < 14
- Bersihkan mulut,
atau > 25
hidung dan secret
 Usia > 14 : < 11
trakea
atau > 24
- Pertahankan jalan
 Kedalaman
nafas yang paten
pernafasan
- Atur peralatan
 Dewasa volume
oksigenasi
tidalnya 500 ml
- Monitor aliran
saat istirahat
oksigen
 Bayi volume
- Pertahankan posisi
tidalnya 6-8 ml/Kg
pasien
 Timing rasio
- Onservasi adanya
 Penurunan tanda tanda
kapasitas vital hipoventilasi
- Monitor adanya
Faktor yang kecemasan pasien
berhubungan : terhadap oksigenasi
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang Vital sign Monitoring
 Kelainan bentuk - Monitor TD, nadi,

dinding dada suhu, dan RR

 Penurunan - Catat adanya

energi/kelelahan fluktuasi tekanan

 Perusakan/pelemah darah

an muskulo-skeletal - Monitor VS saat

pasien berbaring,
 Obesitas
duduk, atau berdiri
 Posisi tubuh
- Auskultasi TD pada
 Kelelahan otot
kedua lengan dan
pernafasan
bandingkan
 Hipoventilasi
- Monitor TD, nadi,
sindrom
RR, sebelum,
 Nyeri
selama, dan setelah
 Kecemasan
aktivitas
 Disfungsi
- Monitor kualitas dari
Neuromuskuler
nadi
 Kerusakan
- Monitor frekuensi
persepsi/kognitif
dan irama
 Perlukaan pada
pernapasan
jaringan syaraf
- Monitor suara paru
tulang belakang
- Monitor pola
 Imaturitas
pernapasan
Neurologis
abnormal
- Monitor suhu,
 warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

8. Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake Management
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : - Kaji adanya alergi
tidak cukup untuk  Adanya makanan
keperluan metabolisme peningkatan berat - Kolaborasi dengan
tubuh. badan sesuai ahli gizi untuk
Batasan karakteristik: dengan tujuan menentukan jumlah
 Berat badan 20 %  Berat badan ideal kalori dan nutrisi
atau lebih di bawah sesuai dengan yang dibutuhkan
ideal tinggi badan pasien.
 Dilaporkan adanya  Mampu - Anjurkan pasien
intake makanan mengidentifikasi untuk meningkatkan
yang kurang dari kebutuhan nutrisi intake Fe
RDA (Recomended  Tidak ada tanda - Anjurkan pasien
Daily Allowance) tanda malnutrisi untuk meningkatkan
 Membran mukosa  Tidak terjadi protein dan vitamin
dan konjungtiva penurunan berat C
pucat badan yang berarti - Berikan substansi
 Kelemahan otot gula
yang digunakan - Yakinkan diet yang
untuk dimakan
menelan/mengunya mengandung tinggi
h serat untuk
 Luka, inflamasi mencegah konstipasi
pada rongga mulut - Berikan makanan
 Mudah merasa yang terpilih ( sudah
kenyang, sesaat dikonsultasikan
setelah mengunyah dengan ahli gizi)
makanan - Ajarkan pasien

 Dilaporkan atau bagaimana membuat

fakta adanya catatan makanan

kekurangan harian.

makanan - Monitor jumlah

 Dilaporkan adanya nutrisi dan

perubahan sensasi kandungan kalori

rasa - Berikan informasi

 Perasaan tentang kebutuhan

ketidakmampuan nutrisi

untuk mengunyah - Kaji kemampuan

makanan pasien untuk

mendapatkan nutrisi
 Miskonsepsi
yang dibutuhkan
 Kehilangan BB
dengan makanan
Nutrition Monitoring
cukup
- BB pasien dalam
 Keengganan untuk
batas normal
makan
- Monitor adanya
 Kram pada
penurunan berat
abdomen
badan
 Tonus otot jelek
- Monitor tipe dan
 Nyeri abdominal jumlah aktivitas
dengan atau tanpa yang biasa dilakukan
patologi - Monitor interaksi
 Kurang berminat anak atau orangtua
terhadap makanan selama makan
 Pembuluh darah - Monitor lingkungan
kapiler mulai rapuh selama makan

 Diare dan atau - Jadwalkan

steatorrhea pengobatan dan

 Kehilangan rambut tindakan tidak

yang cukup banyak selama jam makan

(rontok) - Monitor kulit kering

 Suara usus dan perubahan

hiperaktif pigmentasi
- Monitor turgor kulit
 Kurangnya
- Monitor kekeringan,
informasi,
rambut kusam, dan
misinformasi
mudah patah
Faktor-faktor yang
- Monitor mual dan
berhubungan :
muntah
 Ketidakmampuan
- Monitor kadar
pemasukan atau
albumin, total
mencerna makanan
protein, Hb, dan
atau mengabsorpsi
kadar Ht
zat-zat gizi
- Monitor makanan
berhubungan
kesukaan
dengan faktor
- Monitor
biologis, psikologis
pertumbuhan dan
atau ekonomi.
perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
 konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nuntrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan.

E. EVALUASI
Kriteria hasil /Skala
1. Mempertahankan kulit utuh
2. Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit
3. Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan
frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama
dengan waktu pengisian kapiler
4. Tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
5. Menunjukan BB stabil
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC. 2012.

Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier.

2008.