TURNAMEN SEPAK BOLA SEMBUA’ SEGANTONG

SUPNI ALATAS CUP SERI II

TAHUN 2020
Sekretaris: Lapangan Sepak Bola Elang Borneo Sembua’ Segantong RT/RT 007/004 Desa Tanjung Kerecut

DAFTAR PEMAIN

Nama Club :
Alamat Club :
Warna Costum :

IDENTITAS
NO FOTO PROFIL PEMAIN
( KTP/KK/SUKET)

Nama :
1 Posisi :
No Punggung :

Nama :
2 Posisi :
No Punggung :

Nama :
3 Posisi :
No Punggung :

Nama :
4 Posisi :
No Punggung :

Nama :
5 Posisi :
No Punggung :

Nama :
6 Posisi :
No Punggung :
 Nama :
7 Posisi :
No Punggung :

Nama :
8 Posisi :
No Punggung :

Nama :
9 Posisi :
No Punggung :

Nama :
10 Posisi :
No Punggung :

Nama :
11 Posisi :
No Punggung :

Nama :
12 Posisi :
No Punggung :

Nama :
13 Posisi :
No Punggung :

Nama :
14 Posisi :
No Punggung :
 Nama :
15 Posisi :
No Punggung :

Nama :
16 Posisi :
No Punggung :

Nama :
17 Posisi :
No Punggung :

DAFTAR PEMAIN BON

Nama :
18 Posisi :
No Punggung :

Nama :
19 Posisi :
No Punggung :

Nama :
20 Posisi :
No Punggung :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir:

Dengan ini menyatakan bersedia menerima sanksi dari Panitia apabila pihak kami melanggar peraturan yang
telah ditentukan Panitia, yang tercantum dalam peraturan perundangan Pertandingan yang berbunyi sebagai
berikut:
1. Penggurus Offisial, pemain maupun sporter dari salah satu kesebelasan yang melakukan pemukulan
akan dikenakan hukuman dan denda.
2. Pemogokan pemain atau meninggalkan lapangan permainan sebelum permainan selesai yang
dilakukan kesebelasan tanpa didasari alas an-alasan yang tidak jelas, sehingga terhentinya
pertandingan maka akan diberikan sanksi.
3. Hukuman yang dimaksud diatas adalah kesebelasan tersebut dinyatakan kalah dan dikenakan denda
sebesar Rp. 5.000.000- (Lima Juta Rupiah) dan akan mendapatkan skorsing selama 3 kali turnamen
yang akan diselenggarakan oleh panitia.
4. Benar nama-nama yang ada diatas adalah pemain yang bertempat tinggal di dusun/desa kami.
5. Siap mempertanggung jawabkan bahwa nama-nama tersebut bertempat tinggal di dusun/desa kami.
6. Tidak akan memasukan pemain yang sudah kalah (pemain yang sudah bermain atas nama club lain
meskipun dalam 1 dusun/desa)
7. Jika ada terdapat pemain yang bukan bertempat tinggal di dusun/desa kami selain 3 pemain bon atau
memasukan pemain yang sudah pernah kalah maka kami siap menerima sanksi dari panitia.
8. Saksi panitia berupa dikalahkan atau dibatalkan keikut sertaannya dalam turnamen sepak bola Supni
Alatas Cup eri II Tahun 2020

................ , …… , …… , 2020

OFFICIAL TEAM

Matrai
6000

( ……………….. )