2.

3 SOAPIE

2.3.1 Pengertian SOAPIE

Dalam metode SOAPIE, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analysis/assessment , P adalah planning, I adalah implemention, dan E adalah
evaluation.
A. Data Subyektif
Data yang diperoleh melalui wawancara atau anamnesa, berisi tentang ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung yang berhubungan dengan diagnosa. Pada pasien yang bisu, di bagian
data di belakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan
menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara. sedangkan pada bayi
atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif
ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini
menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesa sebagai langkah I Varney.

B. Data Obyektif
Merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik
pasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik
dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif
ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

C. Analysis/ Analisis
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari
data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat dapat
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif
maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.
Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan
menjamin cepat diketahuinya perubahan pasien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat. Analiss data adalah melakukan interpretasi data
yang telah dikumpulkan, mencakup : masalah kebidanan, masalah potensial serta
perlunya antisipasi diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera.*
 Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan

atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.**

D. Planning/ Rencana
Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun
berdaasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencaana asuhan ini bertujuan
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai
kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus
sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain , antara lain dokter.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan

evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII
Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.**

E. Implementasi
 Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan
dalam rangka mengatasu masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui
oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses
implementasi. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana
asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau
harus disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

F. Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/
hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupkan fokus ketetapan nilai tindakan/ asuhan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Catatan ini sebagai langkah
VII Varney.

*Wafi Nur Muslihatun. at.al. 2011. Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya

**https://www.scribd.com/doc/128628243/Metode-Pendokumentasian-Kebidanan-Soapie
2.3.2 Manfaat SOAPIE
1) Catatan terstruktur, karena informasi yang konsisten
2) Mencakup semua proses perawatan
3) Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
4) Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu***

***https://www.academia.edu/37760619/_1_DOKUMENTASI_KEBIDANAN.pdf

2.3.3 Contoh SOAPIE

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7

Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,N : 80 x / mnt, P 20
x / mnt, Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar
diperut ibu sebelah kiri.
Penjelasan
a) S = Subjektif
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HPHT : 28 Mei 2006

b) O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36 oC
P = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik
Head to toe

Pemeriksaan Palpasi
LeopoldI = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong
janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
 Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 9 gram%

c) A= Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.
Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan

d) P = Planning ( perencanaan).
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
 Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit.
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
 Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
 Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
 Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas.
 Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
 Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

e) I=Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)

 Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu
berat.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan

 Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi
dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Hasil : Ibu mengerti anjuran yang diberikan

 Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
  Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan

 Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan

 Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum

melakukan aktivitas.
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

 Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui

apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan

 Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

f) E = Evaluasi
 Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
 Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
 ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
 Masalah teratasi ****
**** https://www.scribd.com/document/334752468/SOAPIE