SOAPIED

S : Subjectif (pernyataan atau keluhan pasien)

Subjectif berisi tentang catatan yang berhubungan dengan masalah sudut pandang
pasien,keluhan pasien dengan cara menanyakan kepada pasien. Ekspresi pasien
mengenasi kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa. Pada orang bisu di bagian data belakang S diberi
tanda “0” atau “X”. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan perndokumentasian hasil pengumpulan data klien

melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Data subjectif mencakup:

a. Biodata pasien
Pada bagian ini berisi tentang nama pasien, umur, suku/kebangsaan,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat rumah, telephone, alamat kantor.

b. Riwayat menstruasi
Riwayat menstruasi yang dikaji seperti menarche (usia pertama kali
menstruasi), siklus menstruasi (jarak antara menstruasi yang dialami
dengan menstruasi berikutnya), volume (berapa kali ganti pembalut dalam
sehari), keluhan (misalnya dismenorhoe/nyeri saat haid), dan hari pertama
haid terakhir (HPHT).

c. Riwayat perkawinan
Ditanyakan kepada pasien usia perkawinan, lama perkawinan, dan jumlah
perkawinan

d. Riwayat ginekologi
Pengalaman yang berkaitan dengan penyakit kandungan mencangkup :
infertilitas, penyakit kelamin, tumor atau kanker sistem reproduksi, operasi
ginekologis. Seperti HPHT, TTP, imunisasi TT, penggerakan anak pertama
kali, bila penggerakan sudah terasa, penggerakana anak 24 jam terakhir

e. Riwayat keluarga berencana

Metode yang kontrasepsi apa yang akan direncanakan/pakai

f. Riwayat kehamilan sekarang

Biasanya ditanyakan HPHT dan TTP, lalu ditambah dengan keluhan yang
berkaitan dengan kehamilan.

g. Riwayat penyakit yang lalu

Riwayat lalu yang pernah diderita seperti jantung, ginjal, asma/tbc paru,
hepatitis, D.M., hipertensi, epilepsi, HIV/AIDS, dan lain-lain
 h. Riwayat penyakit keluarga
i. Pada bagian ini berisi tentang pertanyaan kepada ibu riwayat penyakit
jantung, hipertensi, D.M, asma, kelainan bawaan lahir, dan lain-lain

j. Keadaan sosial budaya

Untuk mengetahui keadaan psikososial perlu ditanyakan antara lain :
Jumlah anggota keluarga, dukungan moril dan materil dari keluarga,
pandangan dan penerimaan keluarga terhadap kehamilan, kebiasaan-
kebiasaan yang menguntungkan dan merugikan, pandangan terhadap
kehamilan, persalinan dan anak baru lahir. Seperti perkawinan dan status
perkawinan.

O: Objectif (data yang diobservasi)

Objectif memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian tekonologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang
dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa
yang akan ditegakkan.

Menurut Kusmiyati (2009) data objektif dapat dilakukan dengan cara sebagai
berikut :
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu hamil trimester III yang fisiologis baik dan
kesadaran umumnya juga composmentis.
b. Tanda-tanda vital seperti tekanan darah, denyut nadi, pernafasan,
suhu badan. Berat badan, tinggi badan, dan LILA, serta indeks
massa tubuh (IMT).
c. Kepala meliputi rambut bagaimana warna, kebersihan, mudah
rontok atau tidak
d. Telinga bagaimana kebersihannya, gangguan pendengaran atau
tidak
e. Mata bagaimana sklers putih/ikterus, konjuntiva merah atau pucat,
odema/tidak, serta gangguan penglihatan atau tidak
f. Hidung bagaimana kebersihannya, ada polip/tidak
g. Mulut meliputi lidah bersih/tidak, gigi caries/berlubang.
h. Leher ada atau tidak pembesaran kelenjat limfe
i. Dada simetris atau tidak, bentuk payudara , areola mammae
hiperpigmentasi atau tidak, nyeri tekan atau tidak, kolostrum,
putting susu menonjol atau masuk kedalam, dan kebersihannya
 j. Abdomen ada bekas operasi atau tidak, bentuknya simetris atau
tidak, striae, linea.
k. Ekstremitas oedem atau tidak, kelainan, ada varises atau tidak
Reflek patella tungkai bawah akan bergerak biala tendon diketuk,
bila refleks patela negatif kemungkinan mengalami kekurangan
vitamin B1.
l. Genetalia bagaimana kebersihan, pengeluaran cairan pervaginam,
tanda-tanda infeksi vagina
m. Anus : hemorroid dan kebersihan
a. Pemeriksaan Palpasi
Pemeriksaan kebidanan dilakukan menurut Jannah (2012) dapat dilakukan
dengan cara palpasi.
1. Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri dengan pengukuran 3 jari
serta mengukur dengan pita cm untuk menentukan usia kehamilan,
serta letak yang normal pada fundus teraba bokong pada kehamilan
trimester III
2. Leopold II : untuk mengetahui bagian apa yang berada di sisi kiri dan
kanan perut ibu. Pada letak yang normal, teraba bagian punggung
janin di satu sisi perut ibu dan sisi perut yang lain teraba bagian
ekstremitas janin
3. Leopold III : untuk mengetahui bagian apa yang terletak di bagian
bawah perut ibu. Pada keadaan normal teraba kepala di bawah perut
ibu.
4. Leopold IV : untuk mengetahui bagian janin sudah masuk pintu atas
panggul (PAP) atau belum
5. Menurut Kusmiati (2010) denyut jantung janin yang normal 120-160
kali/menit. Apabila kurang dari 120x/menit disebut bradikardi,
sedangkan lebih dari 160x/menit disebut tathicardi. Waspadai adanya
gawat janin.
6. Tafsiran berat badan janin (TBJ) untuk mengetahui tafsiran berat
badan janin saat usia kehamilan trimester III (Jannah, 2012)
Dengan rumus : (TFU - n)x155 = ... gram
N = 11 jika kepala sudah di bawah spina ischiadika
N = 12 jika kepala diatas spina ischiadika

b. Pemeriksaan Ukuran Panggul Luar

Menurut Hani, Kusbandiyah, yulifah (2010) Pemeriksaan panggulUkuran
panggul luar meliputi :
a. Distansia spinarum : jarak antara spina iliaka anterior superior kiri dan
kanan (23cm-26cm)
b. Distansia cristarum : jarak antara crista iliaka kiri dan kanan terletak
kira-kira 5 cm dibelkang SIAS (26cm-29cm)
 c. Conjugata eksterna : jarak antara tepi atas simfisis pubis dan ujung
prosessus spinosus vertebrata lumbal V. (18-20 cm)
d. Distansia teberum : ukuran melintang dari pintu bawah panggul atau
jarak antara tuber iskhiadikum kanan dan kiri ( 10,5-11 cm)
e. Lingkar panggul : menggunakan pita mengukur, diukur dari tepi
atas simfisis pubis, dikelilingkan kebelakang melalui pertengahan
antara SIAS dan tochanter mayor kanan, keruas lumbal V dan kembali
sepihak. (80-90)
c. Pemeriksaan penunjang
1. Hemoglobin (HB)
Menurt Waryana (2010) pemeriksaan darah pada kehamilan trimester
III perlu dilakukan untuk mengetahui terjadi anemia atau tidak.
Hb 11gr% : tidak anemia
Hb (9-10)gr% : anemia ringan
Hb (7-8)gr% : anemia sedang
Hb < 7 gr% : anemia berat
2. Pemeriksaan urine
a. Protein urine
Pemeriksaan protein urine menurut Hani, Kusbandiyah, Yulifa
(2010) perlu dilakukan pada kehamilan trimester III untuk
mengetahui ada atau tidaknya protein urine pada ibu seperti > atau
2 + atau keruh (positif) jika tidak ada protein urine atau normal
bening/negative.
b. Glukosa dalam urine
Untuk mengetahui diabetes pada ibu hamil menurut Hani,
Kusbandiyah, Yulifa (2010) jika warna kuning, orange, dan coklat
berarti diagnose diabetes.
c. Pemeriksaan USG
Menurut Hani, Kusbandiyah, Yulifa (2010) kegunaan USG adalah:
1. Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan
2. Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal
3. Diagnosis dari malformasi janin
4. Perdarahan pervaginam dengan penyebab tidak jelas
5. Mengetahui posisi plasenta
6. Mengetahui adanya kehamilan ganda
7. Mengetahui adanya presentasi janin pada kasus yang tidak jelas
8. Mengevaluasi pergerakan janin dan detak jantung janin
9. Mendiagnosis adanya keabnormalan pada uterus dan pelvis
selama kehamilan

CONTOH PADA PERSALINAN

Diagnosis G2P1A0 hamil 39 minggu. Inpartu kala I fase aktif
Masalah : Wanita dengan kehamilan normal.
Kebutuhan : beri dukungan dan yakinkan ibu, beri informasi tentang proses dan
kemajuan persalinannya.

https://www.academia.edu/38019882/Asuhan_Kebidanan_pada_Ibu_Hamil_2.1.5.
_Asuhan_Kehamilan_Diberikan

A: Analysis (diagnosa bidan)

Langkah ini merupakan langkah pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi

(kesimpulan) dari data subjectif dan objectif. Karena keadaan pasien yang terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses
yang dinamik.

Sering melakukan analisa data yang dinamis dalam perkembangan pasien. adalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu
perubahan baru akan menjamin cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.

Daftar diagnosis kebidanan (dalam masa nifas) yang telah memenuhi standar
nomenklatur :
https://www.academia.edu/39157471/PROSES_MANAJEMEN_KEBIDANAN_
Menurut_Varney

a. Post partum normal

b. Syok
c. Anemia berat
d. Atonia uteri
e. Infeksi mammae
f. Pembengkakan mammae
g. Eklampsi
h. Haemorrhagic Post Partun(HPP)
i. Inversio Uteri
j. PEB
k. PER
l. Retensio sisa plasenta
m. Bekas luka uteri
n. Robekan serviks dan vagina

Hasil analisa untuk menetapkan diagnosa kebidanan seperti :

a. G (gravida) merupakan menentukan kehamilan keberapa
b. P (partus) merupakan jumlah anak baik aterm, preterm, imtur, dan
hidup
 c. A (abortus) merupakan riwayat keguguran
d. Usia kehamilan
e. Anak hidup/meninggal
f. Anak tunggal/kembar
g. Letak anak apakah bujur/lintang, habitus fleski/defleksi, posisi
puka/puki, presentasi bokong/kepala.
h. Anak intrauterine/ekstrauterine
i. Keadaan umum ibu dan janin serta masalah keluhan utama
Pada kehamilan trimester III maka diagnosa kebidanan G P A, usia
kehamilan (28 – 40 ) minggu, tunggal/ganda, intra uterine, hidup, letak
bujur/lintang, posisi puka/puki, presentasi kepala, keadaan ibu dan janin
baik

Contoh persalinan : Ibu A MRS di ruang bersalin dengan pemuaian uterus yang
berlebihan seperti adanya hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu
diabetesatau lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial dapat
teridentifikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya.

https://www.academia.edu/38019882/Asuhan_Kebidanan_pada_Ibu_Hamil
_2.1.5._Asuhan_Kehamilan_Diberikan

P: Planning (apa yang dilakukan terhadap masalah)

Membuat rencana tindakan saat ini atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai
dengan instruksi dokter.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan dan evaluasi

perencanaan berdasarkan Analysis, sebagai langkah V Varney. Perencanaan
meliputi:

a. Rencana test diagnostic/laboratorium (hasil tes urin protein ...)

b. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
c. Rencana konsultasi (rencana konsultasi dengan...)
d. Rencana follow up/tindak lanjut
e. Rencana rujukan (bila perlu) mengapa dirujuk ke rs....

I: Implementation (bagaimana dilakukan)

Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan
pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E: Evaluation (respons pasien terhadap tindakan kebidanan)

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga mencapai tujuan.

D: Dokumentasi (dokumentasi tindakan yang dilakukan)

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan

yang sudah dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah
institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang.

Catatan

SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering

adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencna tindakan keperawatan

Dakpus : CITRA HADI KURNIATI, S.ST. DIKTAT AJAR

DOKUMENTASI KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIII
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO. 2011
 Berikut ini merupakan contoh pendokumentasian asuhan kebidanan
pada ibu hamil.
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 15 Desember 2014
Jam Pengkajian: 12.00 WIB
Tempat Pengkajian: Rumah Ny. SL
a. Data Subyektif
1). Biodata Ibu Suami
IBU SUAMI
 Nama Ny. SL Tn. HJ
Umur 32 tahun 39 tahun
Suku / Bangsa Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Buruh

Alamat Jeruk Manis, Glagah, Jatinom,

Klaten

2). Keluhan Utama

Pegal pada pinggang sebelah kiri yang hilang timbul.
3). Riwayat Menstruasi
Tidak mengalami masalah atau kelainan pada
menstruasinya seperti dismenorhea, menorragia, spooting,
metrorhagia dan pre menstruasi sindrom.
HPHT : 28 – 5 – 14 HPL: 4 – 3 – 15
4). Riwayat Perkawinan
a). Kawin: Ya
b). Kawin: 1 kali
c). Nikah umur 27 tahun dengan suami 34 tahun, lama
pernikahan : 5 tahun
5). Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G2
P1 A0 Hidup1

Kehamilan Persalinan BBL Nifas

Hamil Penyulit UK Jenis Penolong Penyuli BB Kondisi Laktasi Penyuli
ke- (Mg t J (Gr) Sekara t
) K ng
I Tidak 38 Norm Bidan Tidak L 3200 Sehat ASI Tidak
ada al ada normal Ekskl ada
(4 tahun) usif,
minu
m
ASI
selam
a 2
tahun
II (Sekarang)

6). Riwayat Hamil Sekarang

 Tidak ada penyulit atau komplikasi pada hamil muda
maupun hamil tua seperti mual, muntah, pusing, sakit
kepala dan perdarahan. Gerakan janin pertama kali yang
dirasakan ibu saat usia kehamilan 5 bulan dan saat ini
gerakannya aktif. Status imunisasi TT: TT3 (5 Oktober
2015)
7). Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi
a). Pernah dirawat: Tidak pernah
b). Pernah dioperasi: Tidak pernah
8). Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menurun seperti kanker, diabetes mellitus, kelainan
bawaan, epilepsy, penyakit hati, penyakit ginjal, hamil
kembar, hipertensi, penyakit jiwa, tuberculosis (TBC) dan
alergi.
9). Riwayat Gynekologi
Tidak menderita penyakit seperti infertilitas, cervisitis
cronis, polip serviks, infeksi virus, endometriosis, kanker
kandungan, penyakit menular seksual (PMS), myoma serta
tidak pernah mengalami operasi kandungan dan
perkosaan.
10). Riwayat Keluarga Berencana
a). Metode KB yang pernah dipakai: Suntik 3 bulan
selama ± 3 tahun serta suntik 1 bulan selama ± 3 – 4
bulan.
b). Komplikasi dari KB: Saat menggunakan KB suntik 3
bulan mengalami flek-flek, berat badan bertambah
dan merasa tidak nyaman.
11). Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat dan Psikososial
a). Pola Makan: 3 kali/sehari; menu: Nasi, sayur dan lauk
pauk.
b). Pola Minum: ± 9 gelas/hari (Air putih, teh, susu ibu
hamil); Tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan
jamu.
c). Pola Eliminasi: BAK: ± 10 ×/hari; warna: Kuning
jernih, keluhan: Tidak ada.
d). BAB: 1 ×/hari; karakteristik: Lunak, keluhan: Tidak
ada.
 e). Pola Istirahat: Lama Tidur: 8 – 9 jam/hari, keluhan:
Sering kencing pada malam hari.
12). Psikososial
a). Penerimaan klien terhadap kehamilan ini
b). Kehamilan yang kedua ini merupakan kehamilan yang
direncanakan, suami dan anak pertamanya sangat
menantikan kehamilan ini. Ibu juga mengatakan tidak
merasa terganggu terhadap kehamilannya serta masih
dapat mengikuti beberapa pertemuan rutin kelompok
seperti PKK dan arisan RT.
c). Social support
d). Mendapatkan dukungan atas kehamilan ini dari
suami, orangtua, mertua dan anggota keluarga lainnya
sehingga ibu merasa nyaman dalam menjalani
kehamilannya ini.
13). Pola Spiritual Tidak ada hambatan untuk melakukan
ibadah, seperti sholat dan pengajian.
14). Seksualitas Tidak ada keluhan dan tidak mengeluarkan
darah saat melakukan hubungan seksual.

b. Data Obyektif
1). Pemeriksaan Umum
a). Keadaan Umum: Baik
b). Kesadaran: Composmentis
c). Keadaan Emosional: Stabil
d). Berat Badan: 56 kg
e). Berat Badan Sebelum Hamil: 51 kg
f). Tinggi Badan: 152 cm
g). LILA: 28 cm
h). Tanda – tanda Vital
i. Tekanan Darah: 100 / 60 mmHg
ii. Nadi: 82 × per menit
iii. Pernapasan: 20 × per menit
iv. Suhu: 36,9 ° C
2). Pemeriksaan Fisik
a. Muka: Tidak ada oedema dan chloasma gravidarum,
tidak pucat.
b. Mata: Sklera putih, konjungtiva merah, dan
pandangan mata tidak kabur.
 c. Mulut: Bersih, tidak ada stomatitis, lembab.
d. Gigi/Gusi: Gigi berlubang namun tidak berdarah.
e. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
dan kelenjar tiroid
f) Payudara: Simetris, tidak ada striae gravidarum, areola dan puting
menghitam, tidak ada benjolan, puting susu pada payudara kiri menonjol
namun puting susu payudara kanan tenggelam, pengeluaran ASI belum
keluar.

g) Perut: Tampak luka bekas “udun” dibawah pusar sebelah kanan, linea
nigra, striae albican.

(1) Palpasi:

Leopold I :Teraba bulat, lunak, tidak melenting di fundus uteri, TFU

: 2 jari di atas pusat.

Leopold II:Teraba keras dan memanjang seperti papan disebelah

kanan serta teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri.

Leopold III:Teraba bulat, keras dan melenting di tepi atas simphisis,

bagian terendah janin masih dapat digoyangkan.

Leopold IV: Tidak dilakukan.

(2) Tinggu Fundus Uteri: 19 cm

(3) Taksiran Berat Janin: 1085 gram

(4) Auskultasi: DJJ 156 ×/menit

h) Ano – Genetalia: Tidak ada varises dan kelainan, tidak mengalami

keputihan.

i) Ektremitas

(1) Atas: Simetris, tidak ada oedema dan tidak ada kelainan.

(2) Bawah: Simetris, tidak ada oedema, tampak spider nevi pada betis
bagian kiri, refleks patella (+) / (+).

3) Pemeriksaan Penunjang

a) Hemoglobin

b) Pada trimester I (7 September 2014, 14+4 minggu) : 11 gr/Dl.

 c) Golongan Darah: A

d) USG

e) Hasil USG pada tanggal 10 Desember 2014 (28 minggu): Letak lintang,
plasenta berada di fundus uteri, DJJ: 141 ×/menit, TBJ: 1048 gram.

f) Protein Urine: Tidak dilakukan pemeriksaan.

g) Glukosa Urine: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Analisa

a. Diagnosa: G2 P1 A0 32 tahun hamil 28+5 minggu normal; Janin tunggal

hidup.

b. Masalah: Rasa pegal pada pinggang yang hilang timbul.

c. Kebutuhan: Perasat Hoffman.

3. Perencanaan

a. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu, termasuk berat janin dalam

kandungannya.

b. Berikan informasi pada ibu tentang rasa pegal pada pinggang.

4. Penatalaksanaan

Tanggal: 15 Desember 2014

Waktu: 13.00 WIB

a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu.

b. Memberikan informasi pada ibu bahwa rasa pegal pada pinggang yang
dirasakan oleh ibu merupakan hal yang normal bagi ibu hamil akibat adanya
desakan kepala janin di sekitar pinggang.

c. Menganjurkan ibu untuk menggunakan sepatu dengan tumit rendah dan

menghindari penggunaan sepatu dengan tumit tinggi.

d. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu tentang cara perawatan puting

susu yang tenggelam dengan perasat Hoffman agar puting susu menonjol.
 e. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang sesuai dengan anjuran bidan (1
bulan kemudian dari tanggal 4 Desember 2014) atau jika ada keluhan.

5. Evaluasi Tanggal: 15 Desember 2014

Waktu: 13.30 WIB

a. Ibu mengetahui kondisi kesehatannya dan kondisi janinnya.

b. Ibu memahami penyebab rasa pegal yang dialaminya.

c. Ibu bersedia untuk menggunakan sepatu dengan tumit rendah dan

menghindari penggunaan sepatu dengan tumit tinggi.

d. Ibu mengerti dan dapat mempraktikkan perasat Hoffman (SAP terlampir).

e. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang sesuai anjuran.

6. CATATAN PERKEMBANGAN I

Hari/Tanggal: Jum’at, 2 Januari 2015

Jam: 14.00 WIB

Tempat: Rumah Ny. SL

S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

O: a. Keadaan umum: Baik

b. Kesadaran: Composmentis

c. Keadaan Emosional: Stabil

1) Tanda-tanda Vital
2) Tekanan Darah: 100 / 60 mmHg
3) Nadi: 82 ×/menit
4) Pernapasan: 18 ×/menit 5. Suhu: 36,9 °C
5) Muka: Tidak ada oedema dan tidak pucat.
6) Mata: Sklera putih, konjungtiva merah
7) Perut
a) Palpasi: Presentasi kepala, letak memanjang, punggung kanan,
kepala masih dapat digoyangkan, TFU : 2 jari di atas pusat.
b) TFU: 19 cm.
c) Auskultasi: DJJ 156 ×/menit
d) TBJ: 1085 gram.
 e) Ekstremitas: Tidak ada oedema

A: a. Diagnosa: G2 P1 A0 32 tahun hamil 31+2 minggu normal. Janin tunggal

hidup.

b. Kebutuhan: Pendidikan kesehatan tentang nutrisi ibu hamil serta persiapan

persalinan dan kelahiran bayi.

P: Tanggal : 2 Januari 2015

Waktu : 14.30 WIB

a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa tafsiran berat janin dalam
kandungannya masih kurang. Ibu mengetahui kondisi kesehatannya dan
kondisi janinnya.

b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi ibu hamil agar janin

tumbuh dan berkembang sesuai dengan usia kehamilannya. Ibu memahami
pentingnya nutrisi untuk ibu hamil dan bersedia melakukan anjuran (SAP
terlampir).

c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang persiapan persalinan dan

kelahiran bayi pada ibu. Ibu dapat menyebutkan kembali keperluan
persiapan persalinan.