LEMBAR KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEIKUT SERTAAN

PASANGAN USIA SUBUR MENJADI AKSEPTOR
MOP DI PUSTU DESA SANGGABERU
TAHUN 2018

Nama responden :

Alamat :

Umur :

Suku :

Agama :

Jumlah anak dan usia anak :

Pendidikan terakhir responden : 1. SMA /DIPLOMA / SARJANA

2. SD/ SMP dan Tidak sekolah

A. Pengetahuan

Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda silang (x) untuk pilihan jawaban yang anda
anggap paling benar

1. Menurut Bapak apa yang dimaksud dengan kontrasepsi?

a. Upaya untuk mencegah kehamilan
b. Tidak dapat mencegah terjadinya pembuahan (kehamilan)
c. Alat untuk memperoleh anak

2. Apa saja jenis-jenis kontrasepsi untuk pria?

a. Kondom dan Metode Operasi Pria/Vasektomi
b. IUD dan suntik
c. Pil dan Tubektomi

3. Menurut Bapak apa yang dimaksud dengan Metode Operasi Pria (MOP)/vasektomi?
a. Tindakan operasi besar dengan cara mengikat saluran sperma tetapi masih dapat
terjadinya pembuahan (kehamilan)
b. Tindakan operasi ringan dengan cara mengikat dan memotong saluran sperma sehingga
tidak terjadi pembuahan (kehamilan)
 c. Tindakan operasi ringan yang tidak menghasilkan apapun.

4. Apa keuntungan dari Metode Operasi Pria/Vasektomi?

a. Lebih efektif dan tidak menggangu hubungan seksual suami dan istri
b. Tidak permanen
c. 1 (Satu) hari setelah dilakukan tindakan operasi tidak memerlukan kondom/alat
kontrasepsi lain

5. Apa kekurangan dari Metode Operasi Pria/Vasektomi?

a. Tidak permanen
b. Dilakukan pembedahan yang besar dan sulit
c. Tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi menular seksual HIV

6. Metode Operasi Pria merupakan alat kontrasepsi yang permanen sehingga alat kontrasepsi
ini tidak harus diingat-ingat, ini adalah salah satu?
a. Kelebihan Metode Operasi Pria
b. Kekurangan Metode Operasi Pria
c. Efek samping Metode Operasi Pria

7. Apa syarat menjadi pasien untuk tindakan metode operasi pria?

a. Sudah memiliki anak minimal 2 anak dan tidak ingin menambah jumlah anak lagi
b. Pasangan suami istri yang masih ingin menambah anak lagi
c. Minimal memiliki 4 jumlah anak dalam satu keluarga

8. Setelah dilakukan tindakan operasi pada pria (vasektomi) harus masih menggunakan alat
kontrasepsi lain karena ditakutkan sisa-sisa sperma masih ada pada cairan mani,
sepengetahuan Bapak berapa lama dibutuhkan pemakaian alat kontrasepsi lain?
a. 3 bulan
b. 1 bulan
c. 2 minggu

9. Metode Operasi Pria tidak dianjurkan kepada pria yang menderita?

a. Penderita hernia
b. Penderita asam lambung
c. Penderita katarak

10. Metode Operasi Pria sangat dianjurkan jika…

a. Pasangan yang sudah tidak lagi ingin menambah jumlah anak
b. Penderita diabetes
c. Pasangan yang istrinya belum pernah melahirkan
B. Sikap

Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda checklist (√) untuk pilihan yang anda
anggap paling benar.

SS=Sangat Setuju, S=Setuju, TS=Tidak Setuju, STS=Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
Salah satu jenis kontrasepsi pria adalah Metode Operasi
1 Pria (MOP) yang bisa digunakan bila pasangan memiliki
keluhan dengan alat kontrasepsi lainnya
Memilih kontrasepsi Metode Operasi Pria karena
2 tindakannya tidak memerlukan waktu perawatan yang
lama.
Memilih kontrasepsi Metode Operasi Pria karena
3
kewajiban KB bukan hanya pada istri
Setelah memiliki jumlah anak minimal 2 (dua)
4
diharapkan melakukan Metode Operasi Pria
Kelebihan Metode Operasi Pria (MOP) dari kontrasepsi
5 lainnya yaitu dapat dipakai seumur hidup (bersifat
permanen)

C. Dukungan Istri

Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda silang (×) untuk pilihan yang anda anggap
paling benar.

1. Apakah istri anda pernah menyarankan anda untuk melakukan tindakan Metode Operasi Pria
(MOP)?
a. Ya, alasan…
b. Tidak, alasan…

2. Apakah istri anda perna memberikan informasi tentang kelebihan Metode Operasi Pria?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak

3. Apakah istri anda mengizinkan anda untuk melakukan tindakan Metode Operasi Pria?
a. Ya, alasan…
b. Tidak, alasan…

4. Apakah istri anda pernah melarang anda untuk melakukan tindakan Metode Operasi Pria?
a. Ya, alasan…
b. Tidak, alasan…
5. Apakah istri anda khawatir/takut jika anda melakukan tindakan Metode Operasi Pria?
a. Ya, alasan…
b. Tidak, alasan…

D. Keikutsertaan Metode Operasi Pria

Jika Ya, Jika Tidak,

1. Sejak kapan bapak menggunakan Metode

1. Alasan Bapak tidak menggunakan
Operasi Pria?…..
Metode Operasi Pria?...

2. Apakah Bapak mengetahui jenis

2. Apa alasan Bapak ikut Metode Operasi
kontrasepsi seperti Metode Operasi
Pria?...
Pria?...
3. Apakah Bapak mengetahui 3. Keuntungan Metode Operasi Pria
keuntungannya?... menurut bapak?...

4. Kerugian Metode Operasi Pria menurut

4. Apakah Bapak mengetahui kerugiannya?...
Bapak?...

5. Siapa yang pertama kali mendukung 5. Apakah ada faktor lain yang tidak
Bapak?... mendukung?...

7. Apakah Bapak pernah mendapat

informasi tentang Metode Operasi
6. Apa yang Bapak rasakan setelah dilakukan
Pria?...
tindakan dengan Metode Operasi Pria?...
Jika Ya, Sebutkan siapa?...