FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama: Ny. A Pola Komunikasi : Baik √ Disfungsional
Umur: 46 Tahun Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah √
Jenis Kelamin: Perempuan Ada Masalah
Suku : Jawa
Alamat: Tlogomas, Malang Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai √
No. Telp 081xxxxxxxxx Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi
√Tdk Berfungsi
Stage 6 Fungsi Sosial : Berfungsi √Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik √Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
√
- Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif √ Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
Pusing, darah rendah, anemis
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Ny. A 46 P Ibu D4 Terapis
2 Nn. I 20 P Anak Kuliah Mahasiswa
3 Sdr. I 20 L Anak Kuliah Mahasiswa
4 Ny. S 76 P Nenek SMA Pensiunan
5 Tn. M 82 L Kakek SMA Pensiunan
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar √ Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang
 Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang
 Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang
Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat:
Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak
J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif
Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Digunakan: Puskesmas dan dokter klinik
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan:
Obesitas Ya / Tidak
Pusing dibagian kepala kanan belakang, terasa berat
Status gizi kurang Ya / Tidak
dan cenut cenut

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: 90/70 mmHg Nadi : 60 x/mnt
RR : 20 x/mnt
BB dan TB 62 kg & 159 cm Suhu : 36,2 oC
Nyeri spesifik:
Lokasi :Kepala kanan belakang
Tipe :Cenut-cenut
Durasi :Hilang Timbul
Intensitas :Sedang

Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal:NORMAL Intake cairan kurang

Mual/muntah √
Sistem persyarafan:

Nyeri kepala
Pusing √
L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya √
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur √
dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi √

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 Ds: Px mengatakan kepalanya pusing di kepala bagian Ketidakmampuan Nyeri akut
kanan belakang dan terasa berat sejak 5 bulan yang lalu mengambil
dan tetap bekerja meskipun punya riwayat tekanan keputusan
darah rendah
P : Migrain
Q : Cekit -cekit
R : Kepala belakang sebelah kanan
S:4
T : Hilang Timbul

Do:
TTV
TD: 90/70 mmHg S: 36,2oC
RR: 20 x/mnt N : 20 x/mnt
-Kesadaran CM, GCS: 4,5,6
-Px terlihat lemas
-Px terlihat pucat

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
1 Nyeri akut b.d ketidakmampuan Ny. A dalam mengambil keputusan

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1 Nyeri akut b.d ketidakmampuan Ny.A dalam mengambil keputusan 4

SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:
Nyeri akut b.d ketidakmampuan Ny. A dalam mengambil keputusan
KRITERIA SKORE PEMBENARAN
1. Sifat masalah ( bobot 1 ) 3/3x1 = 1 Keluarga sudah mengetahui bahwa px
mengeluh pusing, sudah periksa
Skala :
3 = aktual namun masih sering kambuh
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 1/2x2 = 1 Keluarga sudah memberikan

( bobot 2 ) pendidikan kesehatan berupa motivasi
makan yang cukup, dan istirahat yang
 Skala : cukup bila sudah merasa pusing
2 = Mudah namun px menghiraukannya.
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah 2/2x1 = 1 Masalah pada Ny. A belum berat,
(bobot 1) meskipun tanda – tanda pusing sering
Skala : muncul. Tapi apabila TD terus
3 = Tinggi mengalami hipotensi harus diberikan
2 = Cukup
1 = Rendah tindakan kontrol agar tidak
membahayakan kondisi klinis Ny.A

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) 2/2x1 = 1 Ny. A merasakan keluhan pusing,

sehingga pandangan sering gelap dan
Skala :
2 = Berat , segera ditangani keluarga sudah mengetahuinya,
1 = Tidak perlu segera ditangani sehingga perlu keluarga selalu
0 = Tidak dirasakan
mengontrol kondisi Ny. A agar tidak
memperburuk kesehatan Ny. A

Jumlah Skore 4

2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No NOC Kriteria hasil
Diagnosis
1. Noc: Kriteria Hasil :
Intensitas nyeri menurun  Klien mampu
mengambil keputusan
yang tepat dan selalu
waspada atau hati-hati
saat berada di luar
rumah
Rencana tindakan
 Klien mampu mengenali faktor penyebab
nyeri
 Beritahukan hipotensi dan timbulnya nyeri
 Menganjurkan pasien untuk menerapkan
terapi untuk mengurangi nyeri yang
dimilikinya
 Ajarkan atau diskusikan metode untuk
meningkatkan tekanan darah dengan
mengkonsumsi makanan yang bernutrisi
 Monitoring kemampuan keluarga dalam
mengatasi nyeri dan hipotensi
 Berikan penghargaan atau reward atas
pencapaian keluarga dalam mengatasi nyeri
dan hipotensi