BAB III

PENGELOLAAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pangkajian Pre-Op URS
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2019
Waktu : 12.30 WIB
Oleh : Galih Restu Risanjani
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Sdr. W
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 11 April 1975
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2019
No.Rm : 0207xxx
Diagnosa : Ureterolithiasis
Alamat : Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta
b. Penanggung jawab
Nama : Sdr. I
Alamat : Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
Hubungan : Adik

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan Nyeri. O : Nyeri disara sejak hari jumat pukul

15.00, P : Akibat nyeri ada batu pada ureter, Q : Nyeri seperti di

tekan, R : Nyeri di bagian pinggang sebelah kanan menjalar

sampai paha, S : Nyeri skal 5, T : Untuk mengurangi nyeri klien

terapi non farmakologi teknik relaksasi, U : Klien tahu akibat nyeri

ada batu ureter, V : Klien berharap nyeri hilang/berkurang

b. Keluhan tambahan
Saat bak keruh berwarna merah kekuning-kuningan
c. Alasan masuk RS
Pada hari jumat pukul 15.00 terasa nyeri pada pinggang bagian

kanan belakang. Sabtu periksa ke klinik lalu di foto lalu control

hari minggu rontgen hasil ada batu ureter lalu opname di ruang F

1
 2

/12 dan pada hari senin tanggal 20 mei 2019 dilakukan tindakan

operasi URS pukul 15.00

d. Riwayat penyakit lain
Tidak ada
e. Riwayat alergi
Klien tidak ada alergi makanan/obat

f. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien
: Meninggal
3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Eliminasi
1) BAB
a) Sebelum sakit
Frekuensi : 2 kali/24 jam
Konsentrasi : Lembek
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
b) Selama sakit
Frekuensi : 1 kali/24jam
Konsentrasi : Lembek
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
2) BAK
a) Sebelum sakit
Frekuensi :10 kali/24jam
Jumlah : 2000cc/24jam
Warna : Kuning
Konsentrasi : Jernih
Keluhan : Tidak ada
b) Selama sakit
Frekuensi : menggunakan kateter
Jumlah : 1000cc/12 jam
 3

Warna : Merah Kekuning-kuningan

Konsentrasi : Keruh
Keluhan : Batu ureter
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit
Frekuensi : 2x dalam 1 hari
Jenis Diet : Nasi, Sayur, dan Lauk
Porsi : 1 porsi dalam 1 kali makan
Jenis Minum : Air putih dan teh hangat
2) Selama sakit
Frekuensi : 1 kali dalam 1 hari
Jenis Diet : Bubur kasar
Porsi : 1 porsi dalam 1 kali pemberian
Jenis Minum : Air putih dan teh hangat
c. Pola Aktivitas
1) Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √
Berpindah √
Ambulasi √

Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan dan alat
4 : Tergantung total
2) Selama sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √
Berpindah √
Ambulasi √

Keterangan
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan dan alat
4 : Tergantung total
d. Pola Kebersihan Diri
 4

Kebiasan mandi 2x sehari, mandi mengunakan sabun dan

shampoo, kebiasaan mencuci rambut 2 hari 1x dengan shampoo

dan menggosok gigi 2x sehari setiap mandi

e. Pola Management Kesehatan
1) Paham tentang arti sehat
2) Klien tidak ada penyakit lain
3) Intelektual
a) Paham tentang penyakit yang di derita
b) Paham tentang perawatan penyakit yang di derita
4) Gaya hidup berhubungan dengan kesehatan
a) Penggunaan tembakau
Tidak
b) Penggunaan NAPZA
Tidak
c) Alkohol
Tidak
d) Pola Reproduksi Seksualitas
Laki-laki, Sirkumsisi
e) Penggunaan alat kontrasepsi tidak ada
f) Hubungan seksualitas : Klien belum menikah
f. Pola Persepsi Kognitif
1) Keadaan mental
Sadar penuh, pasien bisa berorientasi dengan orang, waktu

dan tempat
2) Tingkat Ansietas
Sedang karena pasien selalu menanyakan kondisinya
3) Tingkat pendidikan
Pendidikan terakhir SMA
4) Kemampuan mengambil keputusan
Dibantu keluarga
5) Berkomunikasi
1) Jelas
2) Mampu Mengekspresikan pendapat
3) Bahasa jawa dan Indonesia
4) Mampu memahami informasi yang diberikan
6) Pendengaran
Pasian dapat mendengar orang lain saat berbicara dan pasien

tidak menggunakan alat bantu dengar Penglihatan

Mengenakan kacamata
7) Penciuman
Pasien dapat membedakkan bau, fungsi penciuman baik
8) Peraba
Pasien dapat merasakan apa yang diraba
9) Pengecap
Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asin
10) Persepsi ketidaknyamanan
 5

Tidak nyama pada bagian pinggang kanan sampai paha

11)Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan
Berusaha tenang dengan banyak istirahat
g. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
1) Gambaran diri
Pasien mengetahui jika sedang sakit
2) Ideal diri
Pasien mengatakan mampu mengasuh anak dan keluarganya
3) Harga diri
Pasien senang jika dikunjungi keluarga, tetangga, tenaga

kesehatan
4) Peran diri
Berperan sebagai anak pertama dan berperilaku baik di

masyarakat
h. Pola-Pola Koping
1) Pengambilan keputusan
Dibantu keluarga
2) Hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
Berdiskusi dengan keluarga
i. Pola Peran hubungan
1) Berperan sebagai anak pertama
2) Puas dalam menjalankan peran
3) Pengambilan keputusan di bantu keluarga
4) Keluarga sangat penting
5) Hubungan dengan orang lain baik
j. Pola keyakinan dan nilai
1) Beragama islam
2) Sering mengikuti kegiatan keagamaan
3) Taat dalam menjalakna ibadah
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran tanda vital
Berat badan : 73Kg
Tinggi badan : 174Cm
Indek massa tubuh (IMT) : 73/1,74 x 1,74 = 24,4kg (normal)
BBI : 90%(TB-100)
BBI : 90%(174-100)
BBI : 90%(74)
BBI : 66,6 kg
Kebutuhan kalori : 73x36 = 2628 kkal
Kebutuhan protein : (10%x2628):4 = 65,7 gram
Kebutuhan lemak : (20%x2628):9 = 58,4 gram
Kebutuhan karbohidrat : (70%x2628):4 = 459,9 gram
Tekanan darah : 130/90mmhg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,6oC
Respirasi : 22x/menit
Nyeri
O : Nyeri dirasa sejak jumat pukul 15.00
 6

P : Akibat nyeri ada batu ureter

Q : Nyeri seperti di tekan
R : Nyeri dibagian pinggang sebelah kanan menjalar sampai

paha kanan
S : Nyeri skala 5
T : Untuk mengurangi nyeri terapi non-farmakologi dengan

teknik relaksasi
U : nyeri akibat ada batu ureter
V : Klien berharap nyeri hilang/berkurang
b. Tingkat kesadaran
Compos Mentis
GCS 15 E : 4 V : 5 M : 6
c. Keadaan umum
Baik tidak menyatakan takut dan gelisah akan dilakukan

tindakan operasi, merasa tidak nyaman di bagian pinggang

samapi paha
d. Urutan pemeriksaan fisik
1) Integumen secara umum
Warna kulit sawo matang, Tekstru elastis (kembali <2

detik), Tidak ada lesi

2) Kepala
Bentuk meoses palu, Kulit kepala bersih, Tidak ada luka,

Tidak ada edema, Wajah simetris

3) Mata
Bersih, Konjungtiva merah muda, Refleks terhadap cahaya

mata kiri + dan mata kanan +

4) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada kotoran, dapat mendengar

orang lain saat berbicara

5) Hidung
Tidak ada secret, Fungsi pembau baik, Tidak mengenakan

tindik
6) Mulut dan Tenggorokan
Kemampuan berbicara baik, Warna lidah merah muda,

Tidak mengenakan aksesoris

7) Leher
Tidak pembengkakan, Tidak ada lesi, Tidak ada kelainan
8) Dada
a) Paru-paru
 7

Inspeksi : tidak ada luka, bentuk dada datar

perbandingan 1:2, warna kulit kecoklatan,

frekuensi nafas 19x/menit.

Palpasi : vocal fremitus sebelah kiri dan kanan

bergetar sama, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor lapang paru kanan dan pekak pada

batas jantung.
Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paruJantung
b) Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictuscordis di ICS 5 mid

clavicula sinistra.
Palpasi : teraba ictuscordis <2 cm di ICS 6 mid

clavicula sinistra
Perkusi : pekak pada batas-batas jantung
Batas atas : ICS 3 media sternalis sinistra
Batas kiri : ICS 6 mid clavicula
Auskultasi : BJ 1, BJ 2 tunggal
9) Punggung
Tidak ada kelainan bentuk
10) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, warna kulit sawo matang.
Auskultasi: bising usus 5x/menit terdengar di keempat

kuadran
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar dan lien
11) Anus dan rectum
Tidak ada perdarahan, tidak ada hemoroid
12) Genetalia
Sirkumsisi, Tidak ada pembengkakan, pasien

menggunakan dower cateter

13) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, Tangan kanan terpasang infus

RL 500ml transfuset 20tpm dengan abochat 22, tidak

ada edema
b) Bawah
Anggota gerak lengkap, Tidak ada farices, Tidak ada

edema
Kekuatan otot ekstremitas :
 8

5
5
5. Diagnostik Test
a. Pemeriksaan darah
Tanggal : 18 Mei 2019
Pukul : 12.37 WIB
Hemoglobin : 14,2 g/dL 3,2 – 17,3 g/dL
Lekosi : 10,95 ribu/mmk 4,5 – 11,5 rinu/mmk
Eosinofil : 1,6% 2–4%
Basofil : 0,3% 0 – 1%
Monosit : 4,9% 2–8%
Trombosit : 297 ribu/mmk 150 – 450 ribu/mmk
b. MSCT Abdomen – Urography
Tanda Ureterolithiasis dextra end distal panjang ik 1cm yang

menyebabkan hydroureter dan hydronefrosis dextra grade 1

tak tampak kelainan pada ren sinistra dan VU

c. Foto thoraks PA
Pulmo dalam batas normal, Besar dan konfigurasi cor normal
6. Program Pengobatan

Nama Obat Indikasi Kontra Efek Samping Implikasi

Indikasi Keperawatan
Ceftriaxone 1x1g Digunakan Bayi baru a. Nyeri a. Laku
Secara intravena untuk lahir dan tenggoroka kan 7
mengatasi bayi lahir n benar
berbagai premature b. Nyeri obat
infeksi perut b. Pant
bakteri c. Mual au reaksi
dan alergi/efe
muntah k
samping
c. Lapo
rkan
apabila
alergi/efe
k
samping
terjadi

Pengkajian Post-Op URS

Tanggal pengkajian : 20 Mei 2019
Waktu : 20.00 WIB
Oleh : Galih Restu Risanjani
1. Riwayat Kesehatan Pasien
Berat Badan : 73 kg
Tinggi Badan : 174 cm
a. Pengukuran tanda vital
 9

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 37°C
b. Keluhan utama saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri :
O : nyeri dirasa setelah operasi
P : nyeri akibat operasi URS
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian genetalia
S : nyeri skala 4
T : terapi farmakologi dengan obat analgetik
U : nyeri akibat operasi URS
V : berharap nyeri berkurang
c. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih lemas dan pasien bedrest total sampai

pukul 20.00 pada tanggal 21 Mei 2019

2. Program Pengobatan

Nama Obat Indikasi Kontra Efek Samping Implikasi

Indikasi Keperawatan
Ceftriaxone 2x1g Digunakan Bayi baru a. Nyeri a. Lakukan
Secara intravena untuk lahir dan bayi tenggoroka 7 benar obat
mengatasi lahir n b. Pantau
berbagai premature b. Nyeri reaksi
infeksi perut alergi/efek
bakteri c. Mual samping
dan c. Laporka
muntah n apabila
alergi/efek
samping
terjadi

Ketorolac 2x1 Meredakan Bagi a. Rasa a. Lakukan

30mg secara peradangan penderita pedih atau 7 benar obat
intravena dan rasa infeksi mata, panas di b. Pantau
nyeri asma atau mata reaksi
setelah gangguan b. Pusing alergi/efek
operasi pernapasan c. Mual samping
lain dan c. Laporka
muntah n apabila
alergi/efek
samping
terjadi
 10

Kalnex 3x1 Perdarahan Gagal ginjal, a. Kulit a. Lakukan

500mg secara abnormal penyakit pucat 7 benar obat
intravena setelah tromboemboli b. Masal b. Pantau
operasi ah reaksi
pernapasa alergi/efek
n samping
c. Laporka
n apabila
alergi/efek
samping
terjadi

B. Analisa Data Pre dan POST URS

1) Pre URS

No Pengelompokan Masalah Problem Etiologi

1 DO : klien tampak menyeringai menahan Nyeri Akut Agen
nyeri cidera
DS : klien mengeatakan nyeri O : nyeri biologis
sejak hari jumat, P : akibat ada batu ureter,
Q : nyeri seperti ditekan, R : dibagian
pinggang menjalar sampai paha, S : nyeri
skala 5, T : terapi non farmakologis teknik
relaksasi, U : nyeri akibat ada batu ureter,
V : berharap nyeri
hilang/berkurang
2 DO : Tanda Ureterolithiasis dextra end Hambatan Penyebab
distal panjang ik 1cm yang menyebabkan eliminasi multiple
hydroureter dan hydronefrosis dextra grade urine
1 tak tampak kelainan pada ren sinistra
dan VU
DS :
klien mengeatakan nyeri O : nyeri sejak
hari jumat, P : akibat ada batu ureter, Q :
nyeri seperti ditekan, R : dibagian
pinggang menjalar sampai paha, S : nyeri
skala 5, T : terapi non farmakologis teknik
relaksasi, U : nyeri akibat ada batu ureter,
V : berharap nyeri hilang/berkurang dan
Klien mengatakan urine berwarna keruh,
kuning kemerah-merahan
3 DO : Tanda Ureterolithiasis dextra end Risiko Hambatan
 11

distal panjang ik 1cm yang menyebabkan defisien mengakse

hydroureter dan hydronefrosis dextra grade volume s cairan
1 tak tampak kelainan pada ren sinistra cairan
dan VU

2) Post URS

No Pengelompokan Masalah Problem Etiologi

1 DS : pasien mengatakan nyeri O : nyeri Nyeri Akut Agen
dirasa cidera fisik
setelah operasi, P : nyeri akibat operasi
URS,
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri
dibagian
genetalia, S : nyeri skala 4, T: terapi
farmakologi dengan obat analgetik, U:
nyeri
akibat operasi URS, V: berharap nyeri
berkurang

DO :
a. Pasien terlihat
menyeringai menahan nyeri
b. TD 140/80 mmHg
2 DS : pasien mengatakan masih lemas Defisit kelemaha
DO : klien bedrest total sampai pukul 20.00 perawatan n
tanggal 21 Mei 2019 karena efek anastesi diri :
lumbal analgesia
mandi
3 DO : Pasien post op URS,Pasien Risiko Prosedur
terpasang kateter, Pasien terpasang infus infeksi invasif
C. Daftar Diagnosa Pre dan Post URS
1) Pre URS

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen cidera biologis, ditandai dengan :
DO : klien tampak menyeringai menahan nyeri
DS : O : nyeri sejak hari jumat
P : akibat ada batu ureter
Q : nyeri seperti ditekan
R : dibagian pinggang menjalar sampai paha
S : nyeri skala 5
T : terapi non farmakologis teknik relaksasi
U : nyeri akibat ada batu ureter
V : berharap nyeri hilang/berkurang
2 Hambatan eliminasi urine b.d penyebab multiple, ditandai dengan :
DO : Tanda Ureterolithiasis dextra end distal panjang ik 1cm yang
menyebabkan hydroureter dan hydronefrosis dextra grade 1 tak tampak
kelainan pada ren sinistra dan VU
DS : klien mengeatakan nyeri O : nyeri sejak hari jumat, P : akibat ada batu
ureter, Q : nyeri seperti ditekan, R : dibagian pinggang menjalar sampai
paha, S : nyeri skala 5, T : terapi non farmakologis teknik relaksasi, U :
nyeri akibat ada batu ureter, V : berharap nyeri hilang/berkurang dan Klien
 12

mengatakan urine berwarna keruh, kuning kemerah-merahan

3 Resiko defisiensi volume cairan dengan faktor resiko hambatan mengakses
cairan, ditandai dengan :
DO : Tanda Ureterolithiasis dextra end distal panjang ik 1cm yang
menyebabkan hydroureter dan hydronefrosis dextra grade 1 tak tampak
kelainan pada ren sinistra dan VU

2) Post URS

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen cidera fisik, ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan nyeri O : nyeri dirasa setelah operasi, P : nyeri
akibat operasi URS, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri dibagian
genetalia, S: nyeri skala 4, T :terapi farmakologi dengan obat analgetik, U:
nyeri akibat operasi URS, V: berharap nyeri berkurang
DO :
a. Pasien terlihat menyeringai menahan nyeri
b. TD 140/80 mmHg
2 Defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan, ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan masih lemas
DO : klien bedrest total sampai pukul 20.00 tanggal 21 Mei 2019 karena
efek anastesi lumbal analgesia
3 Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif, ditandai dengan :
DO :
a. Pasien post op URS
b. Pasien terpasang kateter
c. Pasien terpasang infus

D. Rencana Tindakan Keperawatan Pre dan Post URS

1) Pre URS

Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan dan Kriteria Tindakan
Senin, 20 Mei 2019 Senin, 20 Mei 2019 Senin, 20 Mei Senin, 20 Mei
Pukul 12.30 WIB Pukul 12.30 WIB 2019 2019
Pukul 12.30 WIB Pukul 12.30 WIB
Nyeri akut b.d agen cidera Setelah dilakukan
biologis, ditandai dengan : tindakan 1. Observasi 1. Mengetahui
DO : klien tampak keperawatan 3x24 tanda-tanda keadaan
menyeringai menahan jam diharapkan klien vital pasien
nyeri mampu : 2. Posisikan 2. Mengurangi
DS : 1. Melaporkan klien semi nyeri
O : nyeri sejak hari jumat nyeri fowler dan 3. Mengurangi
P : akibat ada batu ureter peningkatan
berkurang ajarkan teknik
Q : nyeri seperti ditekan
2. Klien merasa non skala nyeri
R : dibagian pinggang
nyaman farmakologis 4. Mengurangi
menjalar sampai paha
3. Tidak 3. Anjurkan nyeri dengan
S : nyeri skala 5
T : terapi non farmakologis menunjukkan posisi untuk terapi
teknik relaksasi respon non mengurangi farmakologi
U : nyeri akibat ada batu verbal aktivitas
 13

ureter 4. Tanda vital 4. Kolaborasi

V : berharap nyeri dalam rentang dengan
hilang/berkurang normal dokter dalam
TD 120/80 pemberian
mmHg, N 60- analgetik
100x/menit, S
36,5°C-37,5°C,
R 16-22x/menit
Senin, 20 Mei 2019 Senin, 20 Mei 2019 Senin, 20 Mei Senin, 20 Mei
Pukul 12.30 WIB Pukul 12.30 WIB 2019 2019
Pukul 12.30 WIB Pukul 12.30 WIB
Hambatan eliminasi urine Setelah dilakukan
b.d penyebab multiple, tindakan 1. Observasi 1. Mengetah
ditandai dengan : keperawatan 3x24 warna urine ui kadar urin
DO : Tanda Ureterolithiasis jam diharapkan klien pasien dan
dextra end distal panjang mampu : 2. Anjurkan warnanya
ik 1cm yang menyebabkan 1. Klien klien banyak 2. Agar dapat
hydroureter dan melaporkan mengkonsumsi BAK dengan
hydronefrosis dextra grade tidak nyeri saat air putih lancar
1 tak tampak kelainan BAK 3. Bantu
pada ren sinistra dan VU 2. Warna urine klien BAK 3. Agar klien
kembali normal dengan pispot tidak banyak
dan jernih, beraktivitas
tidak keruh 4. Kolaborasi 4. Membantu
dengan dokter BAK pasien
lancar
Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Tindakan
DS : klien mengeatakan 3. Klien dapat untuk
nyeri O : nyeri sejak hari BAK dengan pemberian
jumat, P : akibat ada batu lancar obat diuretik
ureter, Q : nyeri seperti
ditekan, R : dibagian
pinggang menjalar sampai
paha, S : nyeri skala 5, T :
terapi non farmakologis
teknik relaksasi, U : nyeri
akibat ada batu ureter, V :
berharap nyeri
hilang/berkurang dan Klien
mengatakan urine
berwarna keruh, kuning
kemerah-merahan

Senin, 20 Mei 2019 Senin, 20 Mei 2019 Senin, 20 Mei Senin, 20 Mei
Pukul 12.30 WIB Pukul 12.30 WIB 2019 2019
Pukul 12.30 WIB Pukul 12.30 WIB
Risiko defisiensi volume Setelah dilakukan
cairan dengan faktor tindakan 1. Monitor 1. Mengetah
 14

resiko hambatan keperawatan 3x24 balance cairan ui intake dan

mengakses cairan, jam diharapkan klien outtake pasien
ditandai dengan : mampu : 2. Catat 2. Agar dapat
DO : Tanda Ureterolithiasis 1. Intake dan intake dan mengetahui
dextra end distal panjang outtake outtake pasien apakah intake
ik 1cm yang menyebabkan seimbang dan outtake
hydroureter dan 2. Keseimbang ada perubahan
3. Anjurkan
hydronefrosis dextra grade an cairan normal 3. Agar tidak
3. Tidak klien
1 tak tampak kelainan dehidrasi
mengalami memenuhi
pada ren sinistra dan VU
dehidrasi kebutuhan
cairan sesuai
kebutuhan 4. Memenuhi
4. Kolaborasi kebutuhan
kan dengan cairan
dokter untuk
tambah darah
(ex: platelet,
plasma) yang
sesuai
 2) Post URS

Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik
DS : pasien mengatakan nyeri O :
nyeri dirasa setelah operasi, P :
nyeri akibat operasi URS, Q :
nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri
dibagian genetalia, S: nyeri skala
4, T :terapi farmakologi dengan
obat analgetik, U: nyeri akibat
operasi URS, V: berharap nyeri
berkurang
DO :
a. Pasien terlihat menyeringai
menahan nyeri
b. TD 140/80 mmHg
Tujuan dan Kriteria Tindakan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam dengan
kriteria hasil :
1. Melaporkan nyeri berkurang 1. Observasi tanda vital 1. Mengetahui keadaan pasien
2. Klien merasa nyaman 2. Posisikan semi – fowler 2. Mengurangi nyeri
3. Tidak menunjukan respon 3. Anjurkan klien untuk 3. Mengurangi peningkatan skala
nyeri non – verbal mengurangi aktivitas nyeri
4. Berikan ketorolac 2x1 30mg 4. Mengurangi dengan terapi
4. Tanda vital dalam rentang
secara intra vena farmakologi
normal dan nyeri berukarng
skala 2
5. TD 120/80mmhg, N 60 –
100x/menit, S 36,5 – 37,5oC,
R 16 – 22x/menit

Defisit perawatan diri : mandi b.d Setelah dilakukan tindakan

kelemahan keperawatan 3x24jam dengan
DS : kriteria hasil
Pasien mengatakan masih lemas 1. Klien mampu memenuhi 1. Observasi kemampuan 1. Mengetahui kemampuan
DO : kebutuhan dasar secara mandiri klien mandiri
: klien bedrest total sampai pukul 2. Bantu klien memenuhi 2. Memenuhi kebutuhan
mandiri
20.00 tanggal 21 Mei 2019 karena 2. Klien menyatakan sudah kebutuhan dasar dasar
efek anastesi lumbal analgesia 3. Anjurkan klien untuk 3. Agar efek anastesi tidak
tidak lemas
bedrest memburuk
4. Edukasi keluarga dalam 4. Mengikut sertakan keluraga
memenuhi kebutuhan dasar dalam memenuhi kebutuhan

1
 dasar

Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional

Risiko infeksi dengan faktor resiko
prosedur invasif, ditandai dengan :
DO :
Pasien post op URS
Pasien terpasang kateter
Pasien terpasang infus
Tujuan dan Kriteria
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam dengan
kriteria hasil :
1. Tidak terjadi tanda – tanda
infeksi
2. Suhu tubuh dalam rentang
o sesudah melakukan tindakan
normal 36,5 – 37,5 C
Tindakan
1. Observasi tanda vital setiap
4jam
2. Cuci tangan sebelum dan
3. Ajarkan pasien tentang tanda
dan gejala infeksi
4. Berikan ceftriaxone 2x1 ig
secara intravena
1. Mengetahui terjadi/tidak
terjadinya infeksi
2. Meminimalisir infeksi
3. Agar tahu tanda dan gejala
infeksi
4. Mencegah terjadinya infeksi
dengan terapi farmakologi

2
 3

E. Catatan Perkembangan Pre dan Post URS

No. No DK/MK Hari/Tgl Perkembangan (SOAPIE) Tanda

Tangan
1 Nyeri akut b.d Selasa, 21 S : Pasien menyatakan nyeri skala 5 Galih
agen cidera Mei 2019 O : Menyeringai menahan nyeri
fisik 06.50 A : Nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik
P : Melakukan intervensi 1 dan 3
I : Observasi tanda vital
TD 130/90mmhg
N 85x/menit
S 36,6oC
Anjurkan pasien mengurangi aktivitas
E:
S : Nyeri pasien skala 5
O : Menyeringai menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : LAnjutkan intervensi
08.10 S : Klien menyatakan masih nyeri
O : Menyeringai menahan sakit
A : Nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik
P : Lakukan intervensi 4
I : Berikan ketorolac 30mg secara
intravena melalui selang threeway
E:
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien Nampak sudah nyaman
A : Masalah teratasi sebagian skala
nyeri 4
P : Lanjutkan intervensi
12.00 S : Pasien menyatakan nyeri berkurang
skala 3
O : Pasien nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lakukan intevensi 1 dan 3
I : Observasi tanda vital
TD : 130/70mmhg
N : 88x/menit
S : 37,5oC
R : 21x/meint
E:
S : Nyeri skala 3
O : Pasien tidak menunjukan reaksi
nonverbal
A : Masalah teratasi sebagian nyeri
skala 3
P : Lanjutkan intervensi
 4

No. No DK/MK Hari/Tgl Perkembangan (SOAPIE) Tanda

Tangan
2 Risiko infeksi Selasa 21 S:- Galih
dengan faktor Mei 2019 O : Pasien post- op URS
risiko 08.20 A : Risiko infeksi
P : Lakukan intervensi 4
prosedur
I : Berikan Ceftriaxone 1g secara
invasif
intravena melalui three way
E:
S:-
O : Pasien terpasang kateter, pasien
post op URS
A : Masalah belum belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
12.00 S:-
O : Pasien terpasang kateter
A : Risiko infeksi
P : Lakukan intervensi 1
I : Observasi tanda vital
TD : 130/70mmhg
N : 88x/menit
S : 37,5oC
R : 21x/menit
E:
S:-
O : Pasien post op URS
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 Defisit Selasa 21 S : pasien masih lemas Galih
perawatan diri Mei 2019 O : pasien bedrest total samapi pukul
: mandi 14.30 20.00 21 mei 2019
A : deficit perawatan diri: mandi
P : lakukan intervensi 2
I : bantu klien memenuhi kebutuhan dasar
E:
S : pasien masih lemas
O : pasien bedrest
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 Risiko defisien Selasa 21 S:- Galih
volume cairan Mei 2019 O : Gangguan pengaturan outtake cairan
13.00 A : Risiko defisien volume cairan
P : Lakukan intervensi 1
I : Observasi balance cairan
E:
S:-
O:
input : 800
output : 300 + IWL (15cc/kgBB/hari=45,6)
= 345,6
Balance cairan : 800-345,6 =+454,4cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 5

No. No DK/MK Hari/Tgl Perkembangan (SOAPIE) Tanda

Tangan
5 Nyeri akut Rabu 22 S : Mengatakan nyeri skala 2 Galih
Mei 2019 O : Tidak menunjukan reaksi non verbal
A : Nyeri akut
06.45 P : Melakukan intervensi 1 dan 4
I : Observasi tanda vital
TD : 130/70mmhg
N : 87x/menit
S : 36,5oC
R : 22x/menit
S : Nyeri pasien skala 2
O : Tidak menunjukan raksi non verbal
08.30 I : Berikan ketorolac 30mg secara
intravena
E:
S : Nyeri skala 2
O : Tidak ada reaksi non verbal
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi pasien pulang
6 Risiko infeksi Rabu 22 S:- Galih
Mei 2019 O : Pasien post op URS H+2
A : Risiko infeksi
08.35 P : Lakukan intervensi 4
I : Berikan ceftriaxone 1g melalui
intravena selang three way
E:
S:-
O : Obat masuk, pasien post op URS
H+2
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi pasien pulang