Tanggal :
Petunjuk pengisian :
A. Karakteristik responden
1. Usia :
2. Tingkat :
3. Status Obstetri
a. Usia menarche (pertama kali menstruasi) : ………… tahun
b. Lama perdarahan menstruasi : ( ) 3-5 hari
( ) 6-8 hari
B. Intensitas nyeri
Petunjuk pengisian :
Lingkari salah satu titik pada grafik dibawah ini pada angka yang
menggambarkan tingkat nyeri yang teman-teman rasakan saat menstruasi.
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : nyeri berat
10 : nyeri berat sekali
C. Aktivitas belajar
Petunjuk pengisian :
a. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut
b. Jawablah semua pertanyaan yang ada dengan memberi tanda checklist
( √ ) pada jawaban yan di anggap tepat dan benar