STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Gatak, Sukoharjo, Jawa Tengah
Nomor Rekam Medis : 01 47 8x xx
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku : Jawa
Masuk Bangsal : 30 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 2 Oktober 2019
B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Perut membesar sejak 7 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan perut membesar sejak 7 hari terakhir.
Keluhan dirasakan muncul secara mendadak diawali dari sisi perut bagian kanan. Perut
dirasakan semakin membesar setiap harinya. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun
untuk meredakan keluhannya.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada lapang perut bagian kanan atas. Nyeri
dirasakan sejak 7 hari SMRS bersamaan dengan keluhan perut yang membesar. Nyeri
dirasakan terus menerus. Karena nyeri yang dirasakannya, pasien tidak bisa beraktivitas
dirumah seperti biasanya.
Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya dirasakan sejak 5 hari
SMRS. Bengkak pada kedua kaki tidak mengecil dengan istirahat dan memberat karena
pasien berdiri dan berjalan. Selain keluhan tersebut, Pasien juga mengeluhkan mata dan
kulit berubah warna menjadi kuning sejak perut mulai membesar. Pasien juga
 mengeluhkan demam, dirasakan sumer-sumer sudah lebih dari 2 minggu SMRS. Demam
dirasakan hilang timbul. Mual (+), muntah (-), napsu makan pasien berkurang semenjak
timbulnya keluhan dengan berat badan turun diakui.
Pasien buang air kecil 3-4 kali sehari dengan volume ½ - 1 gelas belimbing setiap buang
air kecil. Urine berwarna kuning pekat, darah (-), kencing keluar batu atau pasir (-), nyeri
saat buang air kecil (-). Pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, feses warna dempul (-), darah (-), nyeri saat BAB (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat sakit kuning : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat stroke : Diakui, pasien sempat dirawat sekitar 1 tahun
yang lalu tetapi keluarga pasien lupa dengan
jenis strokenya.
Riwayat keganasan : Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal
5. Pohon Keluarga

Tn J, 39 th

,
6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan
Riwayat minum alkohol
Riwayat merokok
Riwayat minum jamu
: Pasien mengalami penurunan nafsu makan.
Makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk –
pauk, dan jarang makan sayur dan buah.
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki – laki umur 39 tahun yang tidak bekerja. Di rumah, pasien
tinggal bersama dengan kedua orangtuanya dan adiknya yang sudah berkeluarga. Pasien
tidak pernah sekolah dan tidak pernah bekerja dikarenakan tidak bisa berbicara sejak lahir.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan