SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

=========================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya

Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

……, ……………… 20...

Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ……..
Kecamatan ……

Materai 6000

……………………