Askep Kelolaan Ny (Ayi)

I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN : Senin, 06-01-2020 jam 12.40 WITA
Tanggal dan jam masuk klien di icu/iccu : Jum’at 10-01-2020 jam 01:00 WITA
Tanggal dan jam pengkajian : Jum’at, 10-01-2020 jam 01:00WITA
A. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 39 Tahun
Tgl Lahir : 15-12-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta (pedagang baju)
Alamat : Wahyo Hartono ST RT 001/RW 001 GT Besar
No. RM : 1-22-96-xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Guntung Besar
Hubungan : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Alasan Masuk RS:
Dilihat dari catatan rekam medis SMRS klien mengeluh lemah pada
seluruh badan, klien gelisah, terjadi penurunan kesadaran, klien dibawa
keluarga ke RS Borneo Citra Medika dirawat sampai hari kamis dan
dirujuk ke RS pelaihari klien masuk Ruang ICU, klien sempat di transfusi
darah 4 kolf serta disarankan di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk
dilakukan cuci darah pada hari senin tanggal 06/01/2020 klien masuk IGD
dengan alasan dirujuk pro cito HD uremic encephalopathy
1
3. Riwayat Alergi:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat
alergi makanan atau obat.
4. Riwayat penyakit dahulu
Keterangan dari anak pasien, bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi
sudah sejak 8 tahun yang lalu
5. Riwayat Penyakit Sekarang :
Menurut keterangan dari anak pasien, sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluh sakit perut dan pasien berobat ke perawat terdekat kemudian
dilakukan pemeriksaan kolesterol, didapatkan hasil nilai kolesterol yang
tinggi. 5 hari kemudian, pasien mengeluh badannya tambah lemah
sehingga pasien diantar oleh keluarganya ke RS Borneo Citra Medika (RS
BCM) di plaihari dan di rawat selama 5 hari dengan diagnosa medis gagal
ginjal. Setelah pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien di rujuk ke
RS Buyasin dan di rawat di ruang ICU selama 4 hari dengan mendapat
tranfusi darah sebanyak 4 kantong, kemudian pasien di Rujuk Ke RSUD
Ulin Banjarmasin pada hari senin siang tanggal 6 januari 2020 dan tiba
pukul 13.00 di IGD. Di IGD Pasien dilakukan pemerikisaan darah dan
dilakukan tindakan cuci darah pada hari selasa di ruang Hemodialisan dan
di kembalikan lagi untuk di rawat di ruang IGD. Kemudian pada hari
jumat (10 Januari 2020 jam 01:00) pasien diantar ke ruang ICU RSUD
Ulin Banjarmasin
6. Riwayat Penyakit Keluarga
keterangan dari anak dan sepupun pasien, ibu pasien menderita hipertensi,
sedangkan sepupu pasien menderita Diabetes Mellitus.
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data umum: Keadaan umum klien jelek, penurunan kesadaran dengan nilai
GCS E:1 V1 M1, menggunakan tipe ventilasi NRM dengan F102 61%,
Tanda-tanda vital TD 110/60 mmHg, Nadi 130x/menit, Suhu 38,2 oC, RR 22
x/menit dan saturasi oksigen 99%, terpasang infus NS 0,9 % 500cc/24 jam
2
SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas : (v) Paten ( ) Sumbatan
Frekuensi : 22 x/menit
Pola : ( ) Apnea ( ) Takipnea (v) Reguler
Batuk : ( )ya (v ) tidak
Produktif ya ( - ) tidak ( - )
Sekresi : ( ) ya (v) tidak
Warna :
Inspeksi : (v) Normal chest
Palpasi : Vocal premitus simetris
Perkusi : (v) Sonor + + + +
+ + + +
+ + + +
Auskultasi : (v) Vesikuler ( )Wheezing()Ronki

Keterangan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah : 110/60 mmHg MAP: 76,66 mmHg
Nadi : 130 x/menit
(v) teratur ( ) tidak teratur
Suhu : 38,2°C
Perfusi : (v) CRT < 2 detik
( ) CRT > 2 detik
HKM DBP
: (v) Denyut apeks kordis
Inspeksi : Tidak ada luka pada daerah dada
Palpasi : Lokasi denyut apeks ICS : ics 5 midclavicula sinistra
Perkusi : ( ) pekak ( v ) redup
: (v) Bunyi S1/S2 tunggal
Auskultasi keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak 8 thn yang lalu
- foto rontgen jantung: Kardiomegali 57%
- Pasien tampak tidak sesak RR: 12-20 x/menit,
- Saturasi oksigen 96 s/d 100 %
- Hb: = 5.0 g/dl
Masalah Keperawatan : Hipertermi

SISTEM NEUROLOGI
3
Kesadaran :
GCS = E=1, V1, M1 total 3
( ) CM ( v) Coma ( ) Apatis ( ) sopor
RAMSAY SCORE : 6 ( tidak berespon dengan rangsangan)
Pupil : () Anisokor (v) Isokor ± 2/2mm
( ) Tidak terkaji
Refleks Patologi : Tidak ada reflex patalogi
Refleks Fisiologis : tidak terkaji
: ( ) ya (v) tidak
Lain-lain : Pasien hanya diam dengan mata terpejam tidak ada respon
saat dibangunkan, tidak ada respon saat ditanya, tidak ada
pergerakkan saat dirangsang nyeri
Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intracranial
SISTEM GASTROINTESTINAL
Inspeksi
- Keadaan mukosa : ( ) bersih (v) kotor () kering, terlihat darah pada gusi
- Bentuk abdomen : ( ) busung (v) datar
- Benjolan / massa : ( ) ya (v) tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, acites
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Nutrisi : () per oral ( v ) NGT terpasang dengan residu kecoklatan
(v) puasa ( ) diet
BAB : (v) ya () tidak
- Konsistensi : lembek
- Frekwensi : 1 x selama 2 hari
- Lain-lain : Suami pasien mengatakan ada darah dimulut istrinya (saat jam
besuk pasien), terlihat perdarahan bawah kulit (ptekie), terlihat
memar pada kulit, terlihat perdarahan gusi pada mulut, terjadi
perlambatan pembekuan darah area tusukan (saat pengambilan
darah untuk pemerikisaan), residu lambung yang keluar melalui
NGT berwarna kecoklatan, terlihat hematoma pada pangkal
paha sebelah kiri (bekas hemodialisa saat pasien masih di rawat
di IGD), Hasil Lab trombosit = 77 ribu/uL, tidak ada reflek
menelan, residu berarna coklat
Masalah Keperawatan : Risiko perdarah dan Risiko aspirasi
SISTEM GENITO URINARI
BAK : ( ) spontan IWL : cc/jam
(v) kateter Input : cc
Produksi : 0-5 cc/ jam Output : cc
Warna : Kuning tua
Nilai GFR= 140- Age x wt(kg) x 0,85(for female)
4
72x serum creatinine
= 140-39 x 65 x 0,85(for female)
72 x 16, 11
= 4, 80 mL/min/1.73m
Masalah Keperawatan :
SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit : ( ) hitam (v) sawo matang
( ) kuning
Tektur : ( ) halus ( ) kasar (v) kering
Turgor : (v) normal ( ) turun
Integritas : (v) utuh ( ) luka/lesi :
Edema : tidak ada edema
:
Lain-lain - Pasien tirah baring sehingga terjadi perubahan sirkulasi
- Tingkat kesadaran koma, GCS = 3
- Penekanan terjadi pada tulang belikat dan bokong
Masalah Keperawatan Risiko gangguan integritas kulit
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot : tidak bisa di nilai
ROM : () bebas ( v ) terbatas
0000 0000
0000 0000
Fraktur : (v) tidak ada

() ada
Nyeri : ( ) tidak ada
( ) ada : lokasi : kepala
Skala Nyeri : tidak ada
Lainnya :
SISTEM REPRODUKSI Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
SISTEM PSIKOLOGIS  Cara pengambilan keputusan klien: Diambil oleh
saudara dan suami pasien
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak ada masalah yang
mengganggunya
 Koping yang biasa digunakan: Keluarga mengatakan
pasien biasanya menceritakan masalah apabila ada
masalah
5
 Pengobatan untuk mengatasi stress: Keluarga pasien
mengatakan tidak ada pengobatan
 Kecemasan: Tidak terkaji karena pasien tidak sadar
 Sistem pendukung: keluarga dan suami pasien
 Perilaku yang ditunjukkan pasien: Pasien terbaring di
tempat tidur dengan tidak ada respon.
 Lain-lain:
SISTEM SOSIAL  Peran dalam keluarga: Pasien sebagai seorang ibu
 Hubungan dengan orang terdekat: Keluarga inti
 Interaksi dengan klien lain: Tidak ada interaksi dengan
pasien lain karena dalam kondisi tidak sadar
 Cara berkomunikasi: Tidak berespon
 Efek perubahan peran: Keluarga mengatakan berefek
pada peran pasien sebagai ibu di rumah
 Perilaku selama dirawat: Pasien hanya terbaring diatas
tempat tidur
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: Keluarga pasien
mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa
banjar
 Lain-lain:

SISTEM ADL
Tingkat Ketergantungan : ( ) mandiri
( ) dibantu sebagian
( ) bantuan alat dan orang lain (v) tergantung penuh
Self Care Ability
Self Care Ability Category Information
Eat/drink 4 Independent
Bathing 4 Assisted by
others
Toileting 4 Need aids
equipment
Clothing 4 Assisted by
others
Mobility in a bed 4 Independent
Moving/walk 4 Assisted by
others
Ambulation/ROM 4 Independent
Keterangan :
0 : Independent, 1: Need aids equipment, 2: Assisted by others, 3 : Assisted
by others and equipment, 4 : Totaly dependent
6
Personal Higiene : () bersih (v) kotor pada mulut
Status Mobilisasi : ( ) normal ( ) aktivitas ringan (v) bedrest total
Lainnya : tidak bisa melakukan mobilisasi karena status kesadaran
coma, ketidakmampuan membersihkan tubuh secara mandiri
akibat penurunan kesadaran
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
SPIRITUAL  Persepsi klien tentang agama: Tidak terkaji
 Kegiatan keagamaan: Tidak terkaji
 Sikap terhadap nilai: Tidak terkaji
 Bantuan spiritual: Keluarga pasien saat datang
berkunjung selalu memberikan doa dengan membaca
doa yang di lihat dari HP.
 Lain-lain
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
BUDAYA (KULTUR)  Persepsi klien tentang budaya: Tidak terkaji
 Sikap terhadap kultur: Tidak terkaji
 Lain-lain:
D. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang beserta interpretasinya

1. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 07.35)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 4.7* 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 14.7* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 1.75* 3.90-5.50 juta/ul Impedance
Hematokrit 15.0* 37.0-47.0 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 74* 150-450 ribu/ul Impedance
RDW CV 16.8* 11.5-14.7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH,
MCHC
MCV 85.7 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 26.9 27.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 31.3 32.0-38.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
7
Basofil% 0.0 0.0-1.0 % Impedance
Easinofil% 0.2* 1.0-3.0 % Impedance
Neutrofil% 87.8* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 10.2* 25.0-40.0 % Impedance
Monosit% 1.8* 2.0-8.0 % Impedance
Basofil# 0.00 <1.00 ribu/ul Impedance
easinofil# 0.03 <3.00 ribu/ul Impedance
Netrofil# 12.90* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.50 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.26* 0.30-1.00 ribu/ul Impedance
IMUNO-
SEROLOGI
REMATIK
CRP 24.0 < 6.00 Mg/L
URINALISA
MIKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning - Urinalysis strips
Kejernihan Agak Jernih
keruh*
2. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 09.07)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kimia
Natrium 141 135-146
Kalium 3.7 3.4-5.4
Chloride 109* 95-100
3. Laboratorium (10 Januari 2020 jam 07:35)
4. xg
1. Laboratorium (31 Desember 2019)

Rujukan
HEMATOLOGI
Trombosit 212 150-450 ribu/ul Impedance
8
RDW CV 11.5-14.7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH,
MCHC
HITUNG JENIS
Mid% 22.8 % Impedance
Gran% 69.8 50-70 ribu/ul Impedance
2. Laboratorium (01 Januari 2020)

Kimia
Natrium 148 135-146
Kalium 5.9 3.4-5.4
Chloride 113 95-100
Imunologi
HbsAg Non Reaktif Non reaktif
3. Laboratorium (01 Januari 2020, RS Ulin)

Kimia
Natrium 139 135-146
Kalium 4.8 3.4-5.4
Chloride 107 95-100
4. Laboratorium (01 Januari 2020, RSUD Ulin)

Rujukan
URINALISA
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning - Urinalisis strips
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030 - Urinalisis strips
PH 5.5 5.0-6.5 - Urinalisis strips
Keton negatif Negatif - Urinalisis strips
Protein Albumin 3+ Negatif - Urinalisis strips
Glukosa 1+ Negatif - Urinalisis strips
Bilirubin Negatif Negatif - Urinalisis strips
Darah samar Trace Negatif - Urinalisis strips
Nitrit Negatif Negatif - Urinalisis strips
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0 - Urinalisis strips
Lekosit Negatif Negatif - Urinalisis strips
9
SEDIMEN URIN
Lekosit 0-3 0-3 /LPS
Eritrosit 0-2 0-2 /LPS
Epithel 1+ 1+ - Manual mikroscope
Kristal Negatif Negatif - Manual mikroscope
Silinder Negatif Negatif - Manual mikroscope
Bakteri Negatif Negatif - Manual mikroscope
Lain-Lain Negatif Negatif - Manual mikroscope
5. Laboratorium 01 Januari 2020, RSUD Ulin)

Rujukan
GINJAL
Ureum 403 0-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 37.98 0.72-1.25 mg/dl Jaffe
IMUNO-
SEROLOGI
Anti HIV Rapid Non Non Ul/ml ELFA
Reaktif Reaktif
HEPATITIS
HbsAg Non Non - ELFA
Reaktif Reaktif
Anti HCV Non Non s/co ELFA
Reaktif Reaktif
6. Laboratorium (01 Januari 2020, RSUD Ulin)

Rujukan
HEMATOLOGI
MCV, MCH,
MCHC
HITUNG JENIS
Easinofil% 0.0 1.0-3.0 % Impedance
Monosit% 3.6 2.0-8.0 % Impedance
10
Monosit# 0.86 0.30-1.00 ribu/ul Impedance
HEMOSTASIS
Hasil PT 13.7 9.9-13.5 Detik Nephelome
INR 1.29 - Nephelome
Control Normal 10,8 - Nephelome
PT
Hasil APTT 39.9 22.2-37.0 Detik Nephelome
Control Normal 24.8 - Nephelome
APTT

Rujukan
HEMATOLOGI
MCV, MCH,
MCHC
HITUNG JENIS
Monosit# 0.89 ribu/ul Impedance
IMUNO-
SEROLOGI
REMATIK
CRP 12.0 < 6.00 Mg/L
URINALISA
11
MIKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning - Urinalysis strips
Tua
Kejernihan Keruh* Jernih

Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.9 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Eritrosit 3.51 3.90-5.50 juta/ul Impedance
Hematokrit 28,8 37.0-47.0 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 131 150-450 ribu/ul Impedance
RDW CV 15.8 * 11.5-14.7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH,
MCHC
HITUNG JENIS
MID# ribu/ul Impedance
KIMIA
Glukosa sewaktu <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 5-34 U/l IFCC
SGPT 0-55 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 292 0-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 27.92 0.72-1.25 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.4-5.4 mmol/l ISE
Chlorida 95-100 mmol/l ISE
12
10. Foto Thorax
Kesimpulan:
- CTR: a+b x 100% = 9+10 x100% = 76%
C 25
Kardiomegali
13
14
EKG Ny N
E. Diagnosa Medis
CKD Grade V
F. Penatalaksanaan yang telah dilakukan
1. Diberikan infuse Ns 21 cc/jam atau 500 cc/24 jam
2. Dilakukan pemantauan keadaan klien setiap satu jam
3. Terapi yang telah dilakukan:
No Nama Dosis Rute Indikasi
Obat
1 Inf. NS 21 IV Resusitasi cairan
0.9% cc/ja
m
2 Norefen 4.8 Syring untuk menangani tekanan darah rendah parah
efrin t/m pump yang berpotensi mengancam nyawa. Kondisi
ini dikenal dengan istilah syok, dan dapat
menyebabkan penurunan fungsi organ-organ
tubuh, bahkan hingga tidak berfungsi sama
sekali. Dalam kondisi syok, khususnya akibat
sepsis (reaksi tubuh terhadap infeksi yang
parah), norepinephrine diberikan agar pasokan
darah menuju organ tubuh tetap terjaga.
3 Lansopr 2xx30 IV untuk mengatasi gangguan pada sistem
azole mg pencernaan akibat produksi asam lambung
yang berlebihan, seperti sakit maag dan tukak
15
lambung. Selain itu, obat ini juga bisa
meredakan gejala akibat naiknya asam
lambung ke kerongkongan, seperti kesulitan
menelan dan batuk berkepanjangan.
4 Flucona 200 IV untuk mengobati candidiasis. Bagian tubuh
zole mg yang bisa terinfeksi oleh jamur ini meliputi
K/p vagina, mulut, tenggorokan, kerongkongan,
rongga perut, paru, saluran kemih, dan aliran
darah
5 metoclo 3x10 IV Untuk meredakan mual dan muntah yang
pramide mg dapat di sebabkan oleh migrain, efek samping
dari prosedur bedah, kemoterapi atau
radioterapi.
6 Meropen 1x1 gr IV Untuk menangani berbagai kondisi yang di
em derita akibat adanya infeksi bakteri. Obat ini
bekerja dengan cara mencegah pertumbuhan
bakteri dan membunuh penyebab infeksi
tersebut
7 Levoflo 1x500 IV Antibiotik uinolon yang dapat di gunaklan
xacin mg untuk mengobati infeksi bakteri, seperti infeksi
saluran kemih, pneumonia, sinusitis, infeksi
kulit, jaringan lunak dan infeksi prostat
8 Paraceta 1 gr IV Parasetamol di gunakan untuk menurunkan
mol K/p demam pada segala usia
9 Amlodip 1x10 Oral/N obat calcium channel blockers untuk
ine mg GT menurunkan tekanan darah tinggi. ... Obat
antihipertensi ini dapat digunakan sebagai
kombinasi dari obat lain untuk mengobati
tekanan darah tinggi atau digunakan secara
mandiri
10 lisinopril 0-10- Oral/N untuk mengendalikan tekanan darah tinggi
0 GT (hipertensi). Hipertensi merupakan penyakit
yang dapat berisiko merusak otak, jantung,
pembuluh darah, dan ginjal, sehingga
menyebabkan serangan jantung, gagal
jantung, stroke, gagal ginjal, dan gangguan
penglihatan
11 Sucralfat 3x1 Oral/N Untuk mengobati tukak padsa usus halus.
e cth GT Sucralfate akan membentuk lapisan pelindung
pada tukak untuk melindunginya dari infeksi
lanjutan. Lapisan pelindung ini akan
membantu mempercepat proses penyembuhan
tukak.
16
II. ANALISA DATA
Nama : Ny.H Ruang : ICU (Bed 8)
No Reg :
HARI,
NO TANGGA DATA MASALAH ETIOLOGI
L
1 Jum’at, 10 DS: Penurunan kapasitas Gangguan
Januari DO: adaftif intracranial metabolisme (akibat
2020 jam - TD = 110/60 mmHg ensepalopati
08.00 - Nadi = 130x/mnt uremia)
- Hasil pemeriksaan
laboratorium tgl 10-01-
2020 jam 01:53, ureum
= 475, kreatinin =
16.11
- Pasien hanya diam
dengan mata terpejam
dan membuka mata
saat di gerakan/di
bangunkan
- Tidak ada respon saat
ditanya
- Tidak ada pergerakan
saat di rangsang nyeri
- Tingkat kesadaran
sopor
- GCS = 4 (E =2, V=1,
M=1)
2 Jum’at, 10 DS : suami pasien mengatakan Hipertermi Proses infeksi
Januari bahwa badan pasien panas
2020 jam (saat jam besuk pasien)
08.00 DO:
- Suhu = 37,5 oC (8 jam
yang lalu sudah dapat
parasetamol infus 1
gram)
- Nadi = 130 x/mnt
- Kulit teraba hangat
- Leukosit = 14,7g/dl
3 Jum’at, 10 DS : suami pasien mengatakan Risiko perdarahan Faktor risiko
Januari ada darah di mulut ( saat jam gangguan koagulasi
2020 jam besuk pasien)
DO :
08.00
1. Terlihat perdarahan
bawah kulit (ptekie)
2. Terlihat memar pada
kulit
17
3. Terlihat perdarahan
gusi pada mulut
4. Terjadi perlambatan
pembekuan darah area
tusukan (saat
pengambilan darah
untuk pemerikisaan)
5. Residu lambung yang
keluar melalui NGT
berwarna kecoklatan
6. Terlihat hematoma
pada pangkal paha
sebelah kiri (bekas
hemodialisa saat pasien
masih di rawat di IGD)
7. Hasil Lab trombosit =
77 ribu/uL
4 Jum’at, 10 DS : Risiko Aspirasi Faktor risiko
Januari DO : penurunan tingkat
2020 jam - Ramsay score : kesadaran
- Pasien tidak bisa
08.00
menelan
- Terpasang selang NGT
- Tidak ada refleks
menelan
- Pasien hanya terbaring
ditempat tidur
- Residu lambung yang
keluar melalui NGT
berwarna kecoklatan
5 Jum’at, 10 DS : Risiko gangguan Tirah baring
Januari - Suami pasien bertanya integritas kulit
2020 jam “bisakah tempat tidurnya
dilapisi dengan tilam
08.00
angin, supaya tidak lecet
belakangnya ?. (saat jam
besuk)
DO :
- Pasien tirah baring
sehingga terjadi
perubahan sirkulasi
- Tingkat kesadaran
stupor, GCS = 4
- Terpasang selang NGT
- Penekanan terjadi pada
tulang belikat dan
bokong
18
6 Jum’at, 10 DS : - Defisit perawatan Gangguan
Januari DO : diri neuromuskular
2020 jam - Ketidakmampuan
membersihkan tubuh akibat
08.00
immobilisasi dan terpasang
alat monitoring serta
ventilator
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Penurunan kapasitras adaptip intracranial b/d gangguan metabolisme (akibat
enselopati uremia)
2. Hipertermi b/d proses infeksi
3. Risiko perdarahan b/d faktor risiko gangguan koagulasi
4. Risiko Aspirasi b/d faktor risiko penurunan tingkat kesadaran
5. Risiko gangguan integritas kulit b/d tirah baring
6. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuscular
19
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOS
N A
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
O KEPERA
WATAN
1 Penurunan Penurunan Penurunan kapasitas
kapasitas kapasitas adaftif adaftif intracranial
adaftif intracranial (175) (490)
intracranial Kapasitas adaftif Manajemen
b/d intracranial peningkatan tekanan
gangguan Keseimbangan asam intracranial
metabolism basa Pemantauan tekanan
e akibat Keseimbangan intracranial
ensepalopat cairan Rencanakan tindakan
i uremia Kontrol kejang cuci darah
Orientasi kognitif (hemodialisa)
Perfusi serebral
Status kognitif
Stastus neurologis
2 Hipertermi Hipertermi Hipertermi (468)
b/d proses Manajemen hipertermi
infeksi (181)
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan
lingkungan yang
dingin
3. Ganti linen setiap
hari jika mengalami
keringat berlebih
4. Teruskan pemberian
cairan elektrolit
intravena
Pemberian obat
intravena (263)
1. Verifikasi order obat
seduai dengan
indikasi
2. Periksa tanggal
kadaluarsa obat
3. Monitor
efeksamping,
toksisitas dan
interaksi obat
20
4. Lakukan prinsip 12
benar
5. Berikan obat IV
dengan kecepatan
yang tepat
6. Gunakan mesin
infus pump untuk
pemberian obat
continue (drip)
3 Risiko Risiko perdarahan Risiko perdarahan 1.
perdarahan (187) (511)
b/d faktor Tingkat perdarahan Pencegahan
risiko Kontrol risiko
pendarahan
gangguan Status cairan
koagulasi Status sirkulasi
4 Risiko Risiko aspirasi (178) Risiko aspirasi ( 2. Memantau tingkat

aspirasi b/d Kontrol Risiko Aspiration Control kesadaran klien
faktor risiko Tingkat aspirasi Management : karena pada orang
penurunan Kontrol mual,
1. Monitor tingkat yang terjadi
tingkat muntah
kesadaran, kesadaran, reflek penurunan
terpasang Respiratory Status: batuk dan kesadaran akan
selang Airway Patency kemampuan terjadi penurunan
NGT, ETT Setelah dilakukan menelan reflek batuk
tindakan 2. Pelihara jalan nafas sehingga akan
keperawatan selama 3. Lakukan saction mudah terjadi
1 x 10 menit
bila diperlukan aspirasi
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas 4. Haluskan makanan 3. Patenkan jalan nafas
teratasi dengan yang akan diberikan agar tidak terjad
kriteria hasil: 5. Haluskan obat aspirasi
1. RR dalam batas sebelum pemberian 4. Makanan yang halus
normal (12-20) akan mempermudah
2. Saturasi oksigen menelan sehingga
dalam batas
akan memperkecil
normal (95%-
100%) kemungkinan
3. Tidak terlihat aspirasi
adanya akumulasi 5. Obat yang diminum
sputum lewat oral sebaiknta
4. Tidak terdengar dikecilkan dulu agar
suara sumbatan lebih mudah ditelan
dan mengurangi
risiko aspirasi
6.
5 Risiko Risiko gangguan Risiko gangguan
gangguan
21
integritas integritas kulit (181) integritas kulit (500) Pengaturan posisi
kulit b/d Integritas kulit dan Pengaturan posisi (293)
tirah baring jaringan (33) (293) 1. Agar perubahan
posisi pasien dapat
selama dilakukan 1. Jadwalkan secara
terlaksana dengan
tindakan tertulis untuk waktu yang teratur
keperawatan, di perubahan posisi 2. Memberikan
harapkan tidak 2. Ubah posisi setiap 2 sirkulasi pada area
terjadi gangguan jam kulit yang tertekan
integritas kulit Perawatan tirah baring Perawatan tirah baring
dengan kriteria : (350) (350)
1. Mengetahui
1. tidak ada nyeri 1. Monitor kondisi
perubahan yang
2. tidak ada kulit terjadi
kemerahan 2. Tempatkan pasien 2. Memberi ruang
3. tidak ada pada kasur sirkulasi udara pada
hematoma terapeutik yaitu air bagian yang tertekan
4. tidak ada bed
perdarahan Pencegahan luka tekan Pencegahan luka tekan
5. tidak ada (281) (281)
nekrosis 1. Jaga seprei tetap 1. Seprei yang bersih,
kering, bersih, dan kering mengurangi
tidak ada kelembaban, seprei
kerutan/lipatan yang ada kerutan
2. Keringkan daerah akan membuat
kulit yang lembab, tekanan pada
misal keringat, kerutan tersebut
pampers yang basah 2. Kulit yang lembab
akibat BAB/BAK akan mempermudah
terjadinya luka tekan
6 Defisit Defisit perawatan Defisit perawatan diri
perawatan diri (155) (456)
diri b.d Perawatan diri (81) Dukungan perawatan Dukungan perawatan
gangguan Setelah dilakukandiri (36) diri (36)
neuromusku asuhan selama 1x20 1. Identifikasi 1. Ketersediaaan alat
lar menit defisit kebutuhan alat bantu untuk
Bantu kebersihan perawatan diri
perawatan diri
2. Siapkan keperluan 2. Untuk memenuhi
teratasi dgn kriteria pribadi kebutuhan
hasil: 3. Lakukan perawatan perawatan diri
diri pada pasien 3. Untuk
Perawatan Diri : 4. Fasilitasi pasien mempertahankan
untuk menerima kebersihan pasien
1. Mempertahankan
keadaan 4. Untuk memfasilitasi
kebersihan mulut
ketergantungan kebutuhan
2. Mempertahankan
(BAB, BAK, mandi, perawatan pasien
kebersihan
perawatan mulut, walaupun dalam
seluruh badan
dll) kondisi tidak sadar
22
3. Mempertahankan
berpakaian yang
rapi
23
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tangga No. Implementasi Evaluasi Ttd

l dan Diagn
Jam osa
Jum’at, 1 Risiko syok (515) S: Arda
10 Pencegahan syok (285) O: ni
Januari 1. Meneruskan tindakan monitor - TD: 93/62 mmHg,
2020 status kardiopulmonal HR:131x/m, 17: 31 x/m
jam (prekuensi dan kekuatan nadi, - Balance cairan: - 1956 cc/6
09.00 frekuensi nafas, dan TD) jam
2. Mempertahankan pemberian - Ramsay 6
Norepineprin sesuai dengan - Tingkat kesadaran masih
advis dokter koma
3. Memonitor tingkat kesadaran - GCS : 3
dan respon pasien A: tidak terjadi syok, tapi pasien
Pengontrolan infeksi (299) masih berisiko untuk terjadinya
4. Meneruskan pemberian syok
antibiotik meropenem dan P: lanjutkan intervensi
levofloxacin sesuai dengan advis
dokter
Jum’at, 2 Aspiration Control Management : S:- Arda
10 1. Memonitor tingkat kesadaran, O: ni
Januari reflek batuk dan kemampuan - RR 31x/menit
2020 - SaO2 100%
menelan
jam - Jumlah cairan suction ± 5
09.00 2. memelihara jalan nafas cc
3. melakukan saction bila - Ramsay score : 6 (tidak
diperlukan berespon dengan
4. Menghaluskan makanan yang rangsangan)
akan diberikan - Pasien tidak bisa menelan
5. Menghaluskan obat sebelum - Terpasang selang NGT
pemberian - Terpasang Endo Tracheal
Tube
- Tidak ada refleks menelan
- Pasien hanya terbaring di
tempat tidur
A : tidak terjadi aspirasi, tapi

pasien masih berisiko untuk
terjadinya aspirasi b/d faktor
risiko penurunan tingkat
kesadaran, terpasang selang
NGT, ETT
P : lanjutkan intervensi
24
Senin, 6 3 Risiko gangguan integritas kulit (500) S : - Arda
Januari Pengaturan posisi (293) O: ni
2020 1. menjadwalkan secara tertulis untuk - Pasien tirah baring
09.30
perubahan posisi sehingga terjadi
2. Mengubah posisi setiap 2 jam perubahan sirkulasi
Perawatan tirah baring (350) - Tingkat kesadaran masih
1. Memonitor kondisi kulit koma, dengan GCS = 3
2. Menempatkan pasien pada kasur - Masih terpasang selang
terapeutik yaitu air bed NGT dan ETT
Pencegahan luka tekan (281) - Penekanan terjadi pada
1. Menjaga seprei tetap kering, bersih, tulang belikat dan
dan tidak ada kerutan/lipatan bokong berkurang
2. Keringkan daerah kulit yang lembab, A: integritas kulit dapat di
misal keringat, pampers yang basah
pertahankan, tapi pasien
akibat BAB/BAK
masih berisiko untuk
terjadinya gangguan
integritas kulit b/d tirah
baring
P: Lanjutkan intervensi
Senin, 6 4 Dukungan perawatan diri (36) S: Arda
Januari 1. mengidentifikasi kebutuhan alat O: ni
2020 Bantu kebersihan - Pasien masih tidak mampu
2. Menyiapkan keperluan pribadi untuk melakukan perawatan
3. Melakukan perawatan diri pada diri secara pribadi
pasien seperti menyeka dengan - Pasien masih belum sadar
tissue basah, membersihkan mulut - Tingkat kesadaran masih
dan gigi dengan kapas pembersih koma
mulutmemenuhi perawatan diri - GCS = 3
pasien selama masih nbelum sadar A: defisit perawatan diri belum
4. Memfasilitasi pasien untuk teratasi
menerima keadaan ketergantungan P: lanjutkan intervensi
(BAB, BAK, mandi, perawatan
mulut, dll)
25
CATATAN PERKEMBANGAN
Tangga No. Implementasi Evaluasi Ttd

l dan Diagn
Jam osa
Selasa, 1 Risiko syok (515) S: Arda
7 Pencegahan syok (285) O: ni
Januari 1. Memonitor status - TD: 93/62 mmHg,
2020 kardiopulmonal (prekuensi dan HR:131x/m, 17: 31 x/m
kekuatan nadi, frekuensi nafas, - Balance cairan: - 1956 cc/6
dan TD) jam
advis dokter koma
dokter
Selasa, 2 Aspiration Control Management : S:- Arda
7 1. Memonitor tingkat kesadaran, O: ni
Januari reflek batuk dan kemampuan - RR 31x/menit
2020 - SaO2 100%
menelan
- Jumlah cairan suction ± 5
2. memelihara jalan nafas cc
Tube
tempat tidur

NGT, ETT
Selasa, 3 Risiko gangguan integritas kulit (500) S :- Arda
7 ni
26
Januari Pengaturan posisi (293) O:
2020 1. menjadwalkan secara tertulis - Pasien tirah baring
untuk perubahan posisi sehingga terjadi
Keringkan daerah kulit yang A: integritas kulit dapat di
lembab, misal keringat, pampers
yang basah akibat BAB/BAK
terjadinya gangguan
baring
Selasa, 4 Dukungan perawatan diri (36) S: Arda
7 5. mengidentifikasi kebutuhan alat O: ni
Januari Bantu kebersihan - Pasien masih tidak mampu
2020 6. Menyiapkan keperluan pribadi untuk melakukan perawatan
mulut, dll)
Rabu, 8 1 Risiko syok (515) S: Arda
Januari Pencegahan syok (285) O: ni
2020 2. Memonitor status - TD: 93/62 mmHg,
kardiopulmonal (prekuensi dan HR:131x/m, 17: 31 x/m
kekuatan nadi, frekuensi nafas, - Balance cairan: - 1956 cc/6
dan TD) jam
advis dokter koma
27
dokter
Rabu, 8 2 Aspiration Control Management : S:- Arda
Januari 6. Memonitor tingkat kesadaran, O: ni
2020 reflek batuk dan kemampuan - RR 31x/menit
- SaO2 100%
menelan
- Jumlah cairan suction ± 5
7. memelihara jalan nafas cc
Tube
tempat tidur

NGT, ETT
Rabu, 8 3 Risiko gangguan integritas kulit (500) S : - Arda
Januari Pengaturan posisi (293) O: ni
2020 3. menjadwalkan secara tertulis untuk - Pasien tirah baring
perubahan posisi sehingga terjadi
Keringkan daerah kulit yang A: integritas kulit dapat di
lembab, misal keringat, pampers
yang basah akibat BAB/BAK
terjadinya gangguan
28
baring
Rabu, 8 4 Dukungan perawatan diri (36) S: Arda
Januari 9. mengidentifikasi kebutuhan alat O: ni
2020 Bantu kebersihan - Pasien masih tidak mampu
10. Menyiapkan keperluan pribadi untuk melakukan perawatan
mulut, dll)
29

Askep Kelolaan Ny (Ayi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kelolaan Ny (Ayi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

Auskultasi : (v) Vesikuler ( )Wheezing()Ronki

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Hipertermi

Fraktur : (v) tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

D. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang beserta interpretasinya

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

2. Laboratorium (10 Januari 2020, jam 09.07)

3. Laboratorium (10 Januari 2020 jam 07:35)

1. Laboratorium (31 Desember 2019)

2. Laboratorium (01 Januari 2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

3. Laboratorium (01 Januari 2020, RS Ulin)

4. Laboratorium (01 Januari 2020, RSUD Ulin)

5. Laboratorium 01 Januari 2020, RSUD Ulin)

6. Laboratorium (01 Januari 2020, RSUD Ulin)

7. Laboratorium (04 Januari 2020)

9. Laboratorium (05 Januari 2020)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

4 Risiko Risiko aspirasi (178) Risiko aspirasi ( 2. Memantau tingkat

Tangga No. Implementasi Evaluasi Ttd

A : tidak terjadi aspirasi, tapi

Tangga No. Implementasi Evaluasi Ttd

A : tidak terjadi aspirasi, tapi

A : tidak terjadi aspirasi, tapi

Anda mungkin juga menyukai