Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ...................................

Ruang /Kelas : ...................................
Tanggal pengkajian : ...................................
Jam : ...................................
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : ………………..
Tanggal Pengkajian : ………………..
No.Register : ………………..
B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
2. Keluhan saat pengkajian:

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi : …………………………
 Haid Pertama : Umur………tahun
 Teratur/tidak teratur : ………………………....
 Siklus : …………………… .hari
 Lamanya : ..………………………..
 Banyaknya : ..………………………..
 Keluhan : ………………………....
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Komplik
Usia Jenis Tempat Bayi Nifas
N asi Peno
Umur Keha Persalin Persalin
o Ba long BB/PB Keadaa Lact Keadaa
milan an an Ibu
yi JK n asi n
1
c. Genogram
d. Riwayat Kehamilan ini
1. G…….P……..A : ………………………………….
2. HPHT : ………………………………….
3. Taksiran Persalinan : ………………………………….
4. Keluhan-keluhan pada:
1) Trimester I : ………………………………….
2) Trimester II : ………………………………….
3) Trimester III : ………………………………….
5. Pergerakan janin pertama kali:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan ):

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
7. Perasaan tentang kehamilan ini:

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
e. Rencana Perawatan Bayi

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

1) Persalinan :
2) Breast Care :
3) Menyusui dengan benar:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
4) Kontrasepsi :
.....................................................................................................
g. Riwayat Keluarga Berencana

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
2) Pengobatan yang didapat:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
3) Keluhan selama hamil:

Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
4) Riwayat penyakit keluarga:

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
2. Riwayat Lingkungan:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Aspek Psikososial kultural:

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : ................................................................................
2) Nafsu Makan : ................................................................................
3) Jenis makanan : .................................................................................
4) Makanan yang tidak disukai :
b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : ................................................................................
b) Warna : ......................................................................
..........
c) Keluhan : ................................................................................
2) BAB
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Warna : .................................................................................
c) Konsistensi : .................................................................................
d) Keluhan : .................................................................................
c. Pola personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Sabun : ..................................................................................
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Waktu : .................................................................................
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Shampoo : .................................................................................
d. Pola istirahat dan tidur

1) Lama Tidur : .................................................................................
2) Kebiasaan sebelum tidur :
...................................................................................................................
3) Keluhan : .................................................................................
e. Pola Aktivitas dan latihan

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : .................................................................................
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : ............................................................................
2) Nadi : .............................................................................
3) Suhu : .............................................................................
4) RR : .............................................................................
5) BB sekarang : .............................................................................
6) BB seblm hamil : .............................................................................
c. Kepala
1) Bentuk : ......................................................................
2) Rambut : ......................................................................
3) Kulit Kepala : ......................................................................
4) Keluhan : ......................................................................
d. Mata
1) Kelopak mata : ...........................................................................
2) Konjungtiva : ...........................................................................
3) Sklera : ...........................................................................
4) Pupil : ...........................................................................
5) Lainnya sebutkan : ...........................................................................
e. Hidung
1) Reaksi alergi : ..........................................................................
2) Sinus : ..........................................................................
3) Lainnya sebutkan : ..........................................................................
f. Mulut dan tenggorokan

1) Gigi geligi : ..........................................................................
2) Kesulitan menelan: ..........................................................................
g. Dada dan axila

1) Inspeksi : ..........................................................................
2) Palpasi : ..........................................................................
3) Auskultasi : ..........................................................................
h. Pernafasan
1) Jalan nafas : ..........................................................................
2) Suara nafas : ..........................................................................
3) Alat pernafasan : ..........................................................................
i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : ..........................................................................
2) Irama : ..........................................................................
3) Kelainan : ..........................................................................
j. Abdomen
1) Inspeksi : ..........................................................................
2) Palpasi :
a) Leopold I : ............................................................................
............................................................................
b) Leopold II : ............................................................................
............................................................................
c) Leopold III : ............................................................................
............................................................................
d) Leopold IV : ............................................................................
.............................................................................
3) Auskultasi : ............................................................................
.............................................................................
k. Genitourinary :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
l. Ektremitas
1) Turgor kulit : ...............................................................................
2) Warna kulit : ................................................................................
3) Pergerakan : ................................................................................
4) Lainnya sebutkan : ................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.
2.
3.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan Rasionalisasi

Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
KEPERAWATAN WAKTU
EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSIS
PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
I. PENGKAJIAN IBU
Tanggal masuk : ………………………..

Ruang /Kelas : ………………………..
Tanggal pengkajian: ………………….…..
Jam : ………………………..
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : ………………..
Tanggal Pengkajian: ………………..
B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat masuk rumah sakit :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
2. Riwayat Obtetri
a. Riwayat menstruasi
1) Usia Menarche : …………………………………………….....
2) Lama Menstruasi : …………………hari
3) Ganti Pembalut : ………………kali/hari
4) Keluhan :
- Dismenor : Ya/Tidak
- Menoragia : Ya/Tidak
- Metrorargia : Ya/Tidak
- Spotting : Ya/Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :
G:……….P:……….A:………
Komplik
Usia Jenis Tempat Bayi Nifas
N asi Peno
Umur Keha Persalin Persalin
o Ba long BB/PB Keadaa Lact Keadaa
milan an an Ibu
yi JK n asi n
1
c. Genogram :
d. Kehamilan sekarang :
1) Usia Kehamilan :
2) HPHT :
3) Tafsian persalinan :
4) Keluhan saat ini :
5) Pengobatan selama hamil :

3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya

Sebutkan)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga:

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
5. Riwayat KB
a. Metode Kb yang pernah dipakai:
.................................................................................................................
b. Komplikasi dari KB:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
6. Aspek Psikososial kultural :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
B. PENGKAJIAN PSIKOLOGI
 Support System :( ) ada ( ) tidak ada
Sosial :..........................................................
Finansial :..........................................................
Psikologi :..........................................................
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :
........................................................................................................................
 Nilai budaya dalam menghadapi persalinan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi
nyeri)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Keadaan umum :...............................................
Keadaan Emosional :...............................................
Tekanan darah :..................mmHg
Pernafasan :..................x/menit
Suhu :.................oC
Denyut nadi :................. x/menit
Lila :.................cm
Tinggi badan :..................cm
BB sebelum hamil :..................Kg
BB sekarang :..................Kg
Kepala :
Oedema : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva : ( ) Merah ( ) Merah muda ( ) Pucat
Sklera : ( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka : ( ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :
Mulut dan Gigi

Caries :( ) Ada ( ) Tidak ada
Kebersihan :( ) bersih ( ) Tidak
Keluahan :................................................................
Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Dada
 Payudara
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )datar/tenggelam
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)
Tinggi fundus uteri :...................................cm (MC.Donald)
Inspeksi
Pelebaran vena : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( ) Ya ( )Tidak
Bekas luka /operasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Gavidarum striae : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Ekstremitas atas : ( ) Oedem ( )Tidak Ada
Ekstremitas bawah : ( ) Oedem ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : ..........................
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Kontraksi : ( ) Ada ( )Tidak Ada

Nyeri tekan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ : ................gram
HIS/Kontraksi : .............x/10menit
Kekuatan : ( ) Kuat ( ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ................x/menit
Irama : ( ) Teratur ( )Tidak teratur
Genatalia
Inspeksi :
Pengeluaran Vagina : Banyaknya.....................cc

Konsistensi : ( ) Encer ( ) Gumpalan/stolsel ( ) Keputihan
( )darah lendir ( ) darah
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : ...................... Pukul...............WIB, Oleh..........
Vulva : ( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( )tidak ada masalah
Vagina : ( ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada benjolan
Portio : ( ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku
Pembukaan :......................... cm
Selaput ketuban :
Presentasi Janin : .........................
Penurunan bagian terendah : ( ) H1 ( ) HII ( ) H III ( ) HIV
Selaput ketuban pecah jam :
Pemeriksaan Penunjang
Darah :
Urine :
USG :
EKG :
CTG :
Partograf :
Lain-lain :
LAPORAN PERSALINAN
Kala I
- Lama kala 1
a. FASE LATEN (0-3 cm) :
b. FASE AKTIF (4-8 cm) :
c. FASE TRANSISI (9 cm - pembukaan lengkap):
........................................................................................................................
- Tanda dan gejala :
- Keadaan psikososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :
- Persiapan kebutuhan pasien dan bayi :
- Pengkajian nyeri :
- Pengetahuan tentang IMD :
- Pengetahuan tentang KB :
- Pengetahuan tanda pembukaan lengkap:
.............................................................................................................................
Observasi Kemajuan Persalinan (tampilkan partograf)

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
KALA II
 Waktu persalinan :...................................................................................
 Lama kala II :...................................................................................
 Tanda dan gejala :...................................................................................
 Pengobatan yang didapat:....................................................................................
 Penyulit :...................................................................................
 Perdarahan :...................................................................................
 Cara mengatasi :...................................................................................
Catatan Kelahiran Bayi

 Keadaan bayi :...................................................................................
 Lahir tanggal :............... jam
 Nilai APGAR
APGAR SCORE 1” 5”
Warna kulit
Denyut jantung
Reflek
Tonus otot
Pernafasan
Nilai
 Bonding ibu dan bayi :
 TTV bayi : TD:.....mmHg RR:..........x/mnt N:.....x/mnt
T:...........0 C BB:...........gram TB:.......cm
 Resusitasi ( ) Ya ( ) Tidak
 Pengobatan Bayi :
KALA III
 Waktu mulai kala III :...................................................................................
 Tanda-tanda lepas plasenta
( ) Bentuk uterus bundar
( ) Terjadi perdarahan
( ) Tali pusat memanjang
( ) Naiknya fundus uteri
 Tipe kelahiran plasenta
( ) Spontan
( ) Manual
 Kondisi plasenta
( ) Normal
( ) Abnormal : Katiledon :..................................
Selaput amnion :..................................
Berat Plasenta :..................................
KALA IV
 Tanda-tanda vital
Takanan darah :......................................mmHg
Suhu :......................................oC
Pernafasan :.....................................x/mnt
Denyut nadi :.....................................x/mnt
 Tinggi fundus uteri :...............................................
 Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan :................................................
Jumlah : ( ) < 500cc ( ) >500cc
 Kondisi Perineum
( ) Utuh
( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................
( ) Episiotomi
Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak
II. PENGKAJIAN FISIK BAYI

1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea : ( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Irama : ( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................
 Suhu Axila :...................................................
3. Panjang Badan :........................................cm

4. Berat badan :........................................Kg
5. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus : ( ) Ya ( ) Tidak
 Fontanel Anterior : ( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom : ( ) Ya ( ) Tidak
 Caput Sucsadeum : ( ) Ya ( ) Tidak
 Molase / Molding : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( ) Tidak
6. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
 Terdapat sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kelopak mata : ( ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva : ( ) Ya ( ) Tidak
8. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( ) Tidak
 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak
9. Dada
 Lingkar dada :........................cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada : ( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
10. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen : ( ) Ya ( ) Tidak
 Omphalocel : ( ) Ya ( ) Tidak
 Spina Bipida : ( ) Ya ( ) Tidak
 Atresia Biliar : ( ) Ya ( ) Tidak
 Anus Imperporata : ( ) Ya ( ) Tidak
11. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark : ( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
13. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
14. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................
15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
1.
2.
3.

1.
2.
3.

DIAGNOSIS TANGGAL/
KEPERAWATAN WAKTU
TANGGAL DIAGNOSIS
PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL
I. PENGKAJIAN
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : ...........…… Pukul :..................
Tanggal Pengkajian : ………………..
Ruangan :………………...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………………........
 Saat masuk RS :……………………………………........
 Saat Pengkajian
:............................................................
Masalah keperawatan:
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
 HPHT :...........................................................
.
 Taksiran partus :..........................................................
 ANC
 Frekuensi :.................................kali
 Tempat :.................................
 Keluhan :
Trimester I :
Trismester II :
.................................................................................................
.................................................................................................
Trimester III :
.................................................................................................
 Imunisasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Imunisasi minggu I :
Imunisasi minggu II :
b. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan :..........................waktu :...........
 Tempat Persalinan :..............ditolong oleh :...........
 Jenis Peralinan : ( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah ............... cc
 Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
( ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Ukuran diameter :........................
Berat :........................gram
Kelainan :.........................
 Ketuban
Warna : ( ) Jernih ( )Keruh
Bau : ( ) Ya ( )Tidak
 Catatan waktu persalinan
Kala I :................Jam, .................Menit
Kala II :................Jam, .................Menit
Kala III :................Jam, .................Menit
Kala IV :................Jam, .................Menit
BAYI
 Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( )Perempuan
 BBL :............ gram PB :............cm\
 APGAR SCORE : 1 Menit ......... 5 Menit:.........
 Anus : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestrasi :............ Minggu
 Cacat Bawaan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum :.....................................................
b. Kesadaaran :.....................................................
c. Riwayat Keluarga Berencana : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) :
e. Aspek Psikososial Kultural

a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)
 Ideal diri :
 Gambaran diri :
..................................................................................
 Identitas diri :
..................................................................................
 Harga diri :
..................................................................................
 Peran diri :
Keterangan (Jelaskan):
 Fase taking in :
 Fase taking on :
 Letting go :
b. Penerimaan bayi oleh:

 Ibu :
 Suami, keluarga dan lingkungan :
............................................................................................................
............................................................................................................
c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak

sebelumnya (letting go):
..................................................................................................................
..................................................................................................................
d. Koping terhadap masalah:

..................................................................................................................
..................................................................................................................
e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga :
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga:

............................................................................................................
............................................................................................................
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga:
............................................................................................................
............................................................................................................
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat:
............................................................................................................
............................................................................................................
f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Bahasa yang digunakan :
 Kebiasaan membersihkan diri :
 Kebiasaan makan :
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit:
............................................................................................................
............................................................................................................
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan:
............................................................................................................
g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari:

..................................................................................................................
h. Faktor ekonomi
 Sumber biaya pengobatan:
............................................................................................................
............................................................................................................
i. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga :
 Jenis pendidikan :
f. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 Konsep diri :
 Kepuasan sexualitas :
 Praktek keagamaan :
g. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan :
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan:
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:
.................................................................................................................
Pola Eliminasi :
Pola Personal Hygiene :
Pola Istirahat dan Tidur :
Pola aktifitas dan latihan :
4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC
 BB Hamil :................................Kg
 BB sekarang :................................Kg
a. Wajah
Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
b. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Dada
 Payudara
Kesan umu :
Bentuk payudara : ( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu : ( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( )Tidak
Colostrum : ( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain
Data Tambahan :
d. Abdomen
Bekas luka /operasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Gavidarum striae : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Kontraksi Uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus : ( ) Keras ( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis :
Ukuran :......................................
Auskultasi abdomen
Bising usus : ( ) < 15 x/mnt ( )> 15 x/mnt
Data Tambahan :
e. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cuku ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
Lain-Lain :
REEDA sign :
Keadaan :
Kebersihan :
Lochea
Jenis Lochea :
Warna :
Jumlah :
Sifat Pengeluaran :( ) Menetes ( ) Merembes

Bau :( ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan :
Masalah keperawatan :
f. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum
BAB
Frekuensi :.................................
Konsistensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Hemoroid : ( ) Ya ( ) tidak
BAK
Frekuensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Data Tambahan:
g. Ekstermitas
Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Data Tambahan :
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................
Data Tambahan :

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
1.
2.
3.

1.
2.
3.

DIAGNOSIS TANGGAL/
KEPERAWATAN WAKTU
TANGGAL DIAGNOSIS
PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI
PENGKAJIAN DATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Tanggal MRS : ……........... Pukul :...............
Tanggal Pengkajian: ………………..
Ruangan :………………...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
 Saat masuk RS :
 Saat Pengkajian:............................................................................
2. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang:
Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor pencetus :
Keluhan lain :
Usaha klien untuk mengatasi keluhan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
3. Riwayat penyakit dahulu :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga:
...................................................................................................................
5. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Haid :
a. Menarche : tahun
b. Siklus haid : hari
c. Durasi Haid : hari
d. Perlangsungan Haid: hari
 Kelainan menstruasi
 Dismenore :
 Polimenore :
 Oligomenore :
 Menometroragia :
 Amenore :
 Haid terakhir :
 Riwayat Obstetric
Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Keadaa
Umur Jenis Peno Perlang BB Perlang Lamanya
Ke Thn n
(mg) Pers. long sungan Bayi sungan Menyusui
Ibu/By
1
2
 Riwayat Genekologi :
 Riwayat Keluarga Berencana :
6. Riwayat sosial
 Hubungan sengan anggota keluarga:
 Pembawaan secara umum :
 Lingkungan rumah :
7. Riwayat kesehatan Psikologis

 Keadaan Emosional :
 Perasaan saat ini :
 Sumber koping yg dimiliki: :
 Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya:
................................................................................................................
................................................................................................................
8.Aspek Psikososial
 Ideal diri :
 Gambaran diri :
 Identitas diri :
 Harga diri :
 Peran diri :
9.Fungsi Peran
 Pengambilan keputusan :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Hubungan pasien dengan keluarga :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Hubungan dengan pasangan (suami) :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Hubungan pasien dengan pasien lain :
 Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain :

...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Konsultasi kesehatan :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Jenis pertolongan yang diinginkan :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 Peran Spiritual :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
10. Pemenuhan Kebutuhan dasar

No Kebutuhan dasar Saat dirumah Saat di RS
1. NUTRISI
Makan
 Frekuensi
 Makanan yang disukai
 Makanan yang dipantang
Minum
 Frekuensi
 Jumlah (1xminum)
 Jenis minuman
2. ELIMINASI
BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah
 Keluhan
BAB
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3. ISTIRAHAT
 Lama tidur malam
 Lama tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan waktu tidur
4. KEBERSIHAN DIRI
 Frekuensi mandi
 Frekuensi gosok gigi
 Frekuensi ganti pakaian
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :...............................................
2. Kesadaaran :...............................................
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC
4. Wajah
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Kelainan :..........................................
5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Dada
Paru-paru
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Jantung
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Payudara
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Kelainan : ........................................................
7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: :( ) Ada ( )Tidak Ada
Striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ascites :( ) Ya ( )Tidak
Palpasi
Massa : ( ) Ada ( )Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya ( )Tidak
Nyeri Tekan Quadran :.........................................................
Perkusi
Bunyi Abomen : ........................................................
Auskultasi
Suara bising usus :( ) <15 x/mnt ( )> 15x/mnt
8. Genatalia
Vulva
Perdarahan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri : ( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan : ( ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
Lain-Lain :...................................................
Pemeriksaan dalam
Cervix : ............................................................
Vagina :.............................................................
9. Ekstermitas
Kekuatan otot : .........................................................
Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada ( )Tidak Ada
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
1.
2.
3.

1.
2.
3.

DIAGNOSIS TANGGAL/
KEPERAWATAN WAKTU
TANGGAL DIAGNOSIS
PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
A. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Identitas Bayi
Nama : ...................................
Tanggal Lahir : ..................................
Jenis Kelamin : ..................................
Tanggal Pengkajian : ..................................
Diagnosa Medis : ..................................
No Med. Rec : ..................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ...................................
Umur : ...................................
Agama : ...................................
Suku : ...................................
Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Hubungan dengan \klien : ...................................
Alamat : ...................................
B. RIWAYAT KELAHIRAN
 Jenis persalinan : ( ) Normal ( ) Dengan bantuan
 APGAR SCORE : 1’ :......................................
5’ :......................................
 Resusitasi : ( ) Ya ( ) Tidak
C. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa : ( ) Ada ( ) Tidak ada
b. Vital Sign
 Pernafasan
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea : ( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Irama : ( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................
 Suhu Axila :...................................................
c. Panjang Badan :........................................cm

d. Berat badan :........................................Kg
e. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus : ( ) Ya ( ) Tidak
 Fontanel Anterior : ( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom : ( ) Ya ( ) Tidak
 Caput Sucsadeum : ( ) Ya ( ) Tidak
 Molase / Molding : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
g. Mata
 Terdapat sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kelopak mata : ( ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva : ( ) Ya ( ) Tidak
h. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( ) Tidak
 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak
i. Dada
 Lingkar dada :.......................cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada : ( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
j. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen : ( ) Ya ( ) Tidak
 Omphalocel : ( ) Ya ( ) Tidak
 Spina Bipida : ( ) Ya ( ) Tidak
 Atresia Biliar : ( ) Ya ( ) Tidak
 Anus Imperporata : ( ) Ya ( ) Tidak
k. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis : ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark : ( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
m. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
n. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................
o. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KONTRASEPSI
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS /BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
B. ANAMNESA
1. Alat kontrasepsi apa yang digunakan saat ini :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
2. Pemakaian Alat kontrasepsi yang digunakan sejak:

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
3. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan ”ya” atau ”tidak” sesuai dengan
jawaban anda
1) Saya takut menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/ tidak
Alasan :
2) Sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/tidak

Alasan :
3) Saya Mempunyai masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi?

Ya/ tidak.
Masalahnya apa :
4) Saya pernah hamil menggunakan alat kontrasepsi ini? Ya/tidak

5) Kehamilan anak ke :
6) Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum

terjawab menganai alat kontrasepsi ini? Ya/tidak
Alasan :
7) Alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya tidak teratur?

Ya/tidak
Alasan :
8) Apakah suami dan keluarga /teman menyarankan untuk tidak

mengguanakan alat kontrasepsi? ya/ tidak
Alasan :
9) Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan kontrasepsi yang

serius? Ya/ tidak
Alasan :
10) Saya menolak mengguanakan alat kontrasepsi ini karena

bertentangan dengan agama saya? Ya/ tidak
Alasan :
11) Saya sudah memngalami komplikasi yang serius sejak

mengguankan alat kontrasepsi ini? Ya / tidak
Alasan :
12) Apakah dokter dan perawat pernah menyarankan untuk tidak

menggunakan alat kontrasepsi ini ? ya / tidak
Alasan :
13) Saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan

pasangan saya ? ya tidak
Alasan :
14) Saya menggunakan alat kontrasepsi ini merasa malu terhadap orang
lain ? ya / tidak
Alasan :
15) Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini akan membuat

pasangan saya merasa malu? Ya / tidak
Alasan :
16) Saya dan pasangan saya kurang menikmati aktifitas seksual karena
menggunakan alat kontrasepsi ? ya / tidak
Alasan :
CATATAN ;
Setiap jawaban ” ya” mengindikasikan resiko adanya masalah dalam

menggunakan alat kontrasepsi. Saudara akan merasa nyaman apabila sedikit
jawaban ”ya”
Kesimpulan :.............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
1.
2.
3.

1.
2.
3.

DIAGNOSIS TANGGAL/
KEPERAWATAN WAKTU
TANGGAL DIAGNOSIS
PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Tanggal masuk : ...................................

2. Keluhan saat pengkajian:

6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan ):

7. Perasaan tentang kehamilan ini:

e. Rencana Perawatan Bayi

f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

3) Menyusui dengan benar:

g. Riwayat Keluarga Berencana

3) Keluhan selama hamil:

4) Riwayat penyakit keluarga:

3. Aspek Psikososial kultural:

4. Kebutuhan Dasar Khusus

c. Pola personal Hygiene

d. Pola istirahat dan tidur

e. Pola Aktivitas dan latihan

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

f. Mulut dan tenggorokan

g. Dada dan axila

Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan Rasionalisasi

Tanggal masuk : ………………………..

4) Keluhan saat ini :

5) Pengobatan selama hamil :

3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

6. Aspek Psikososial kultural :

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Mulut dan Gigi

Kontraksi : ( ) Ada ( )Tidak Ada

Pengeluaran Vagina : Banyaknya.....................cc

b. FASE AKTIF (4-8 cm) :

c. FASE TRANSISI (9 cm - pembukaan lengkap):

- Kebutuhan khusus klien :

- Pengetahuan tanda pembukaan lengkap:

Observasi Kemajuan Persalinan (tampilkan partograf)

Catatan Kelahiran Bayi

II. PENGKAJIAN FISIK BAYI

 Suhu Axila :...................................................

3. Panjang Badan :........................................cm

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan Rasionalisasi

3. Pengkajian Post Partum

e. Aspek Psikososial Kultural

b. Penerimaan bayi oleh:

 Suami, keluarga dan lingkungan :

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak

d. Koping terhadap masalah:

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Hubungan pasien dengan kepala keluarga:

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Kebiasaan membersihkan diri :

 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit:

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari:

g. Kebutuhan Dasar Khusus

 Jenis makanan rumah :

 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:

Pola Personal Hygiene :

Pola Istirahat dan Tidur :