FORMAT

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Ibu Suparti
Alamat : Jl. Kyai Tamin V/48 RT 01 RW 07
Jenis kelamin :
( ) Laki – laki ( V ) Perempuan

Umur :
( ) Middle ( ) Elderly ( V ) Old ( ) Very Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( V ) Janda ( ) Duda

Agama :
( V ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha

Suku :
( V ) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( V ) SMP ( ) SMU
( ) PT
( ) Buta Huruf

Sumber Pendapatan :
(1) Ada, jelaskan : Didapat dari anak Ny. S
(2) Tidak, jelaskan :

Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan ) BPJS

Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada, jelaskan : Anak Ny. S yaitu Ibu Sugi

(2) Tidak, jelaskan :

Keluarga/ Pihak yang merawat lansia sehari-hari : Ny. S sehari-hari tinggal

dengan dengan Ibu Sugi, yang merupakan anak dari Ny. S

Riwayat pekerjaan : Ny. S dulunya bekerja sebagai pedagang dipasar.

Saat ini Ny. S tidak bekerja lagi

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keadaan Umum : Baik, terbaring ditempat tidur
Kesadaran : GCS 456
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri Dada tidak ada
(2) Pusing tidak ada
(3) Batuk tidak ada
(4) Panas tidak ada
 (5) Sesak tidak ada
(6) Gatal tidak ada
(7) Diare tidak ada
(8) Nyeri sendi tidak ada
(9) Jantung berdebar tidak ada
(10) Penglihatan kabur tidak ada
(11) Lain – lain, jelaskan : Ny. S mengeluh kaki sebelah kiri nyeri
dan susah digerakkan

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU : Ny. S selama 10 tahun menderita

Hipertensi dan rutin kontrol di Puskesmas. 2 tahun yang lalu Ny. S
di diagnosa terkena Stroke Ringan hingga saat ini ekstremitas
bagian kiri sulit digerakkan. Sekitar 1,5 tahun yang lalu Ny. S
pernah jatuh setelah dari kamar mandi, hingga saat ini Ny. S takut
untuk berjalan dan kaki kiri terasa berat dan ketika berdiri kakinya
bergetar

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Tensi : 140/100 mmHg
(2) Nadi : 90 x/mnt
(3) Respirasi : 20 x/mnt
(4) Suhu : 36 C
(5) TB : 165 cm
(6) BB : 60 Kg Naik : Kg
Turun : Kg
(7) TB :
(8) IMT ( Index Massa Tubuh ) :

IV. PENGKAJIAN POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (ADL)

A. POLA NUTRISI ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi
suplemen)
Makan 2-3 x/hari, 1 centong nasi putih atau nasi jagung, tidak
mengalami kesulitan makan
B. POLA CAIRAN ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi
suplemen)
Minum air putih, tidak ada kesulitan
C. POLA ELIMINASI ( BAB DAN BAK) : Frekuensi, karakteristik, kesulitan
BAB : Ny. S mengatakan akhir-akhir ini BAB tidak lancar, 2 hari 1 x
BAK : Ibu Sugi mengatakan biasanya mengganti popok 3-4x hari
D. POLA PERSONAL HYGIENE ( MANDI, KERAMAS, GOSOK GIGI,
KEBERSIHAN KUKU)
Ny. S diseka 3 x/hari, keramas 1-2 x/minggu
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR : Frekuensi, durasi/ kuantitas dan kualitas,
kesulitan, cara mengatasi
Ny. S mengatakan ketika jam 1 pagi tidak bisa tidur dan akan mengantuk
jika pagi hari
F. POLA AKTIFITAS FISIK : mobilisasi fisik sehari-hari , pola olah raga/
latihan fisik
Ny. S hanya terbaring di tempat tidur

V. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ada, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Riwayat katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan lain :

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon
chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
 d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak

Frekuensi 7 kali/menit

f. Massa : ya/tidak, region……………..

g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluhan lain :
10.Ekstermitas
a. Kekuatan otot : 4/4/3/3
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Deformitas : ya/tidak
e. Tremor : ya/tidak
f. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : Walker kaki empat
h. Refleks

Area Kanan Kiri

Biceps - -
Triceps - -
Knee - -
Achiles - -
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11.Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan……………….
e. Perifer : Sianotis/tidak

12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/

INJURI
a. Time Up and Go Test
Pasien tidak bisa berjalan hanya terbaring ditempat tidur
b. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai
yang licin, keberadaan pegangan, penerangan, anak tangga, jalan
 yang bergelombang/ berlobang, sumber api, listrik, alarm, kamar
mandi, dll )
Rumah gelap, lantai agak licin

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain dalam
wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi (V)
(d) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya
dalam panti/tetangga:
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang (V)
(d) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
(a) Labil
(b) Stabil (V)
(c) Iritabel
(d) Datar
Jelaskan : …………………………………………

VII. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)

A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual.

Pengujian terdiri atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi,
riwayat pribadi, memori dalam hubungannya dengan perawatan diri,
memori jauh, dan kemampuan matematis atau perhitungan (Pfeiffer, 1975).
Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi intelektual
dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan 10 pertanyaan.

N Pertanyaan Benar Salah

o
1 Tanggal berapa hari ini ? V
2 Hari apa sekarang ? V
3 Apa nama tempat ini ? V
4 Dimana alamat anda ? V
5 Berapa umur anda ? V
6 Kapan anda lahir ? V
7 Siapa presiden Indonesia ? V
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? V
9 Siapa nama ibu anda ? V
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap V
angka baru, secara menurun.
JUMLAH 3

Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

B. Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Aspek Kriteria Nilai Nilai

o Kognitif Maksimal klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5 4
Tahun :
Bulan :
Tanggal:
Hari :
Jam :
2 Orientasi Dimana sekarang kita berada? 5 5
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Kecamatan :
Kelurahan/ Desa :
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal: 3 3
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
4 Perhatian Meminta klien berhitung mulai dari 5 3
dan 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi 3 3
ketiga obyek pada poin ke 3 (tiap
poin nilai 1).
6 Bahasa a. Tunjuk 2 macam benda dan 9 6
 Menanyakan pada klien tentang
nama 2 benda tersebut (sambil
menunjukan benda tersebut).
(Point 2 )
b. Minta klien untuk mengulangi
kata berikut ( berturut-turut
dalam sekali ucap ) : tidak ada,
dan, jika, tetapi .(Point 1)
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah ( Instruksi 1-3
diberikan sekaligus/ tidak
terputus-putus ) ( Point 3 ):
1) Ambil kertas ditangan anda
2) Lipat jadi dua
3) Taruh di lantai
d. Tulis perintah di secarik kertas.
Perintahkan pada klien untuk
membaca perintah tersebut dan
melakukannya “Tutup mata
anda kemudian buka” (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1
poin).
e. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat ( Minimal terdiri
dari Subyek dan Predikat/ Kata
kerja ( contoh : Ibu Memasak )
( Point 1)
f. Perintahkan klien untuk
menyalin gambar sederhana /
sesuai yang dicontohkan
(gambar 2 lingkaran/ bangun
yang bertautan ) ( Point 1 )
Nilai : 30
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

B. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang Ya TIDAK
ini?
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir- YA Tidak
akhir ini?
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup YA Tidak
ini?
 4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa Ya TIDAK
depan?
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu YA Tidak
terus-menerus?
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDAK
8 Apakah anda berpikir ada hal yang buruk akan menimpa YA Tidak
anda
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDAK
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang YA Tidak
keluar dan melakukan hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa YA Tidak
depan?
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini Ya TIDAK
menyenangkan?
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDAK
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik YA Tidak
keadaannya dari pada anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan YA Tidak
baru?
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDAK
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan YA Tidak
sosial?
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDAK
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam Ya TIDAK
memikirkan sasuatu seperti dulu?
Interprestasi:
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

VIII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel
 Aktifitas Score

Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, 0
modifikasi diet
10 = independent

Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan 0
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan 5
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)

Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
5
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)

Buang Hajat (buang air besar)

0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
10
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol

Buang Air Kecil

0 = Menggunakan kateter 0 (menggunakan
5 = Kadang ngompol pampers)
10 = Bisa mengontrol

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50% 0
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu 0
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 0
15 = independent (but may use any aid; for example, stick)
> 50 yards

Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
0
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent

TOTAL (0 - 100) 20

Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh (V)

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling
mendekati, sesuai dengan kemampuan fungsional pasien untuk setiap
tugas. Pemeriksa harus menyelesaikan skala berdasarkan informasi
tentang pasien dari pasien sendiri, informan (seperti anggota keluarga
pasien atau pengasuh lainnya), dan catatan terbaru.

1) Kemampuan menggunakan telepon Score

a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; 1
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0 (V)

2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0 (V)

3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani 1
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
 d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0 (V)

4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan 1
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti 1
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0 (V)

5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0 (V)

6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan 0 (V)
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0

7) Tanggung Jawab Pengobatan

a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat 1
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah 0 (V)
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0

8) Kemampuan untuk menangani keuangan

a. Mengatur masalah keuangan independen 1
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan
b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi 1
membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0 (V)

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika

kompetensi nya berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih
tinggi. Tambahkan total poin dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat
berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah menunjukkan tingkat yang
lebih tinggi dari ketergantungan.
 C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)

Nama Pasien: Tanggal:

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi
yang tertera (kata asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi)
data dicatat pada format evaluasi yang dirubah ke ADL keseluruhan yang
bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel pada halaman berikut :

MANDI – Spon, Pancuran, atau Bak

Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau
kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi

sendiri)

BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian

bawah, dan mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali
bantuan mengikat tali sepatu
 Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau
sebagian dipakaikan dan tidak bisa memakai sama sekali

ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah
eliminasi dan merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker,
kursi roda, mengatur lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci,
eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau
merapikan pakaian setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau
 lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi

BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari
kursi tanpa bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu
seperti tongkat atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari
kursi dengan bantuan

 Tidak dapat bangun dari tempat tidur

PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB

Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau
inkontinensia

MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
 Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles
mentega di roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan
seluruhnya menggunakan NGT atau cairan infus intra vena

Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian
fungsional atau ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, BAB/BAK, dan makan.

Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut:

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.(2 fungsi trganggu)
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain (3 fungsi
tergaggu)
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1
fungsi lain (4 fungsi
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 2 fungsi
lain (5 fungsi)
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi

Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat
melakukan seluruhnya sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau
tidak dapat mandi sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri
serta menalikan sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.
3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam,
membersihkan kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk
(memakai/tidak memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan
manual atau kateter

6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke
dalam mulut (tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan
makanan seperti mengoleskan mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri
secara parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
Asam urat : 6,2
Gula darah : 102
2. RADIOLOGI
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Gangguan Stroke
mobilitas fisik
Px mengatakan bahwa kaki
terasa berat dan sakit untuk
dibuat berdiri ataupun
berjalan

DO :

- Kekuatan otot menurun

4/4/3/3

- Hanya diatas tempat

tidur (ROM menurun)
- Menggunakan alat
bantu (gerakan
terbatas)

2 DS : Defisit Stroke
perawatan diri
Px. Mengatakan untuk
aktivitas kebutuhan sehari-
hari dibantu

DO :

- Skor index barthel = 20

(skor <35
membutuhkan bantuan
penuh)

- Skor IADL = O (tingkat

ketergantungan tinggi)

- Skor indeks katz = F

3 DS : Resiko jatuh stroke

Px. Mengatakan pernah jatuh

DO :

- Usia 78 tahun

- Riwayat jatuh 2x

- Menggunakan alat
bantu
- Lingkungan rumah
gelap

- Kekuatan otot menurun

4/4/3/3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No No. Dx SDKI SLKI SIKI

1 D.0054 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
Fisik b/d stroke keperawatan selama 1x24 jam, Observasi
“Mobilitas Fisik” meningkat dengan 1) Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil: keluhan fisik
No Kriteria Skor 2) Monitor frekuensi jantung dan
1 Pergerakan Meningkat tekanan darah sebelum ambulasi
ekstremitas (5) Terapeutik
2 Kekuatan otot Meningkat 3) Fasilitasi aktivitas ambulasi
(5) dengan alat bantu
3 ROM Meningkat 4) Libatkan keluarga untuk
(5) membantu pasien
Edukasi
5) Ajarkan melakukan ambulasi dini
3.

2 D.0109 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan Perawatan Diri
b/d stroke 1x24 jam, “Perawatan Diri” meningkat dengan Observasi
kriteria hasil: 1) Monitor tingkat kemandirian
No Kriteria Skor Terapeutik
1 Kemampuan Meningkat 2) Dampingi dalam melakukan
mandi (5) perawatan diri
2 Kemampuan Meningkat Edukasi
makan (5) 3) Anjurkan melakukan perawatan
3 Kemampuan ke Meningkat diri secara konsisten sesuai
toilet (5) kemampuan

3 D.0143 Resiko Jatuh b/d Stroke Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan Jatuh
1x24 jam, “Tingkat Jatuh” menurun dengan Observasi
kriteria hasil: 1) Identifikasi faktor lingkungan
No Kriteria Skor yang meningkatkan resiko jatuh
1 Jatuh dari tempat Menurun Terapeutik
tidur (5) 2) Gunakan alat bantu berjalan
2 Jatuh saat berdiri Menurun Edukasi
(5) 3) Ajarkan tidak menggunakan alas
3 Jatuh saat duduk Menurun kaki yang licin
(5)
4 Jatuh saat berjalan Menurun
(5)
 IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Paraf

Perawat
22 D.0054 Observasi
Januari 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau
2020, keluhan fisik (Pasien mengatakan
13.20 bahwa ketika kaki ditekuk sakit)
2) Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum ambulasi
Terapeutik
3) Memfasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (membantu pasien
menggerakkan kaki dan ditekuk)
4) Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien
Edukasi
5) Mengajarkan melakukan ambulasi
dini

22 D.0109 Observasi
Januari 1) Memonitor tingkat kemandirian
2020, (pasien bisa mengancing baju sendiri)
13.20 Terapeutik
2) Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri
Edukasi
3) Menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
22 D.0143 Observasi
Januari 1) Mengidentifikasi faktor lingkungan
2020, yang meningkatkan resiko jatuh
13.20 (lingkungan rumah gelap dan lantai
licin)
Terapeutik
2) Menggunakan alat bantu berjalan
Edukasi
3) Mengajarkan tidak menggunakan alas
kaki yang licin
 EVALUASI

Tgl No. Dx Evaluasi

23 D.0054 S:
Januari Px. Mengatakan kaki masih terasa berat dan sakit jika
2020, ditekuk
14.00 O:
TD = 170/90 mmHg
Nadi = 71 x/mnt
No Kriteria Skor
1 Pergerakan 3
ekstremitas
2 Kekuatan otot 3
3 ROM 3

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi no 1-5, memberikan KIE kepada
keluarga untuk melakukan ROM pasif kepada pasien

23 D.0109 S:
Januari Px. Mengatakan aktivitas sehari-hari masih dibantu
2020, O:
14.00 No Kriteria Skor
1 Kemampuan 3)
mandi
2 Kemampuan 3
makan
3 Kemampuan ke 3
toilet

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi no. 1-3