Kepada

Perihal : Pendaftaran Calon Perangkat Desa Yth. Kepala Desa Ringinpitu

Sifat : Sebagai Kasi Pelayanan Cq. Panitia Pengisian Perangkat Desa Ringinpitu
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Kecamatan Kedungwaru
Di
RINGINPITU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Tempat /tanggal lahir : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Nomer HP : ......................................................................
Alamat : Rt .... Rw ... Dusun ..... Desa Ringinpitu Kecamatan Kedungwaru
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Calon Perangkat Desa Ringinpitu Kecamatan Kedungwaru
Kabupaten Tulungagung sebagai kelengkapan permohonan bersama ini disertakan persyaratan sebagaimana terlampir :
1. Surat Permohonan Untuk menjadi Perangkat Desa;
2. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar dan Soft File;
3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
4. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;
5. Foto copy ijasah/STTB yang dilegalisair oleh instansi yang berwenang;
6. Fotokopy akte kelahiran yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
7. Fotokopy E - KTP yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
8. Surat pernyatan kesedian menjadi calon;
9. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal tetap diwilayah Desa yang bersangkutan apabila sudah diangkat menjadi
Perangkat Desa;
10. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling sedikit 5 ( lima
) tahun;
11. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap;
12. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Badan Narkotika Nasional (BNN);
13. Surat Keterangan Kesehatan;
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK );
15. Surat ijin cuti dari Camat atas nama Bupati bagi BPD
16. Bagi Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Swasta menyertakan izin tertulis sebagimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (2)
Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguh – sungguhnya dan dapatnya dipergunakan sebagai
kelengkapan untuk mendaftarkan diri menjadi Calon Perangkat Desa Ringinpitu Kecamatan Kedungwaru.

Pemohon
Materai
(Rp.6000)
(NAMA TERANG)