SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan )
Ringinpitu Kecamatan Kedungwaru setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ).

Ringinpitu, ..............................2020

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ) Ringinpitu
Kecamatan Kedungwaru

materaiRp6000

(..........................................)