Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON PERANGKAT DESA ( KASI PELAYANAN )


RINGINPITU KECAMATAN KEDUNGWARU

1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ).

Ringinpitu, ..............................2020

Bakal Calon Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan )


Ringinpitu Kecamatan Kedungwaru

Materai Rp6000

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai