SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA ( KASI PELAYANAN )

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Sebagai bakal Calon Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ) dengan ini menyatakan bahwa saya
menerima dan bersedia Menjadi Calon Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ) Kecamatan Kedungwaru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan )

Ringinpitu, ..............................2020

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ( Kasi Pelayanan ) Ringinpitu
Kecamatan Kedungwaru

Materai Rp6000

(.......................................)