FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERSEORANGAN

INDIVIDUAL ACCOUNT OPENING FORM

Diisi Oleh Bank

CI
F
Mohon diisi oleh nasabah dengan huruf cetak pada kolom berwarna putih dan berikan tanda () sesuai pilihan.
Nama Lengkap :
A. DATA NASABAH / DATA PRIBADI Baru Lama
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Kewarganegaraan : WNI WNA Negara :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Nama Ibu Kandung :
Jenis Identitas : KTP SIM Pasport dilampirkan KITAP/KITAS/KIMS
Nomor Identitas : Tanggal Terbit : - -
Tanggal Kadaluarsa : - -
Pendidikan Terakhir : SD SMP SLTA S1 S2 S3 Lainnya
Agama : Islam Protesta Katolik Hindu Budha Lainnya
Alamat :
Status Perkawinan : Lajang Kawin Janda/Duda
RT / RW : Kelurahan/Desa :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Informasi Kontak : Telp. - HP :
Fax : Email

B. DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Peg. Swasta Peg. BUMN
Wiraswasta Lainnya
Nama Kantor Tempat Bekerja :
Bidang Pekerjaan : Lama Bekerja : Tahun Bulan
Jabatan : NPWP Nasabah :
Alamat Kantor Tempat Bekerja :
RT / RW : Kelurahan/Desa :
Kecamatan : Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Informasi Kontak : Telp. - Fax :
Alamat Suarat Menyurat Sesuai ID Sesuai Domisili Kantor/Tempat Kerja

C. DATA KEUANGAN
Penghasilan Nasabah : s/d 5 juta 5-10 Juta 50-100 juta diatas 100 juta
Per Bulan
Transaksi Normal : s/d 10 juta s/d 50 juta s/d 100 juta s/d 1 milyar diatas 1 milyar
Harian
Sumber Utama : Gaji Hasil usaha Lainnya
Rekening di Bank BTS : Rekening dibank Lain
Bank
 Jenis Tabungan Deposito Giro
PEMBUKAAN REKENING BARU
Produk yang dipilih : Tabungan Mudharabah Tabungan Wadiah
Giro Deposito
Tujuan pembukaan :
rekening Menabung Transaksi Pribadi Lainnya
Nomor Rekening :

FASILITAS YANG DIMINTA

ATM/Debit BTS
Rekening Koran: Diambil sendiri Dikirim Ke
Nomor Kartu :

KHUSUS PEMBUKAAN DEPOSITO

Pokok Deposito : Angka
Huruf
Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan
Perpanjangan : otomatis (auto matic roll over) tidak diperpanjang
Nisbah : %
Pembayaran Nisbah : tunai
masuk ke rekening Atas Nama :
Nomor Rekening :

Kliring ke bank lain Atas Nama :

Nomor Rekening :

PERRNYATAAN NASABAH
Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan :
1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir ini adalahbenar sesuai dengan dokumen identitas diri dan dokumen terkait lainnya yang
berlaku.
2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang diberikan dan sayas dengan ini membebaskan Bank dari segala
tuntutan,gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian formulir.
3. Telah membaca dan menyetujui segala ketentuan sebagaimana tertuang pada ketentuan dan persyaratan pembukaaan
Tabungan/Giro/Deposito yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari formulir ini.
4. Telah memahami dan menyetuji semua konsekuansi penggunaan produk ini, termasuk manfaat, resiko, dan berbagai biaya yang melekat pada
produk yang akan dimanfaatkan sesuai pilihan saya.
5. Telah mengetahui,memahami, dan bertanggung jawab terhadap resiko penggunaan dana yang terdapat dalam rekening, fasilitas rekening, dan
kartu ATM, termasuk jugfa penggunaan Cek atau Bilyet GIro sebagai media penarik dana atau pemindah bukuan dana dalam rangka transaksi
sesuai dengan prosedur dan ketentuan Bank yang berlaku.
6. Jika terdapat perubahan data atau informasi termasuk tapi tidak terbatas perubahan data telepon seluler / informasi lainnya yang telah saya
berikan kepada Bank, maka saya akan memberitahukan perubahan data atau informasi tersebut kepada Bank dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak terjadinya perubahan data atau informasi tersebut atau dalma jangka waktu lain yang
akan diberitahukan oleh Bank kepada NAsabah dalam bentuk dan melalui sarana apa pun.

Dengan ini meandatangani Formulir Pembukaan Rekening Perseorangan ini, saya menyatakan bahwa seluruh data isian dan pilihan yang saya berikan
adalah benar dan saya menyatakan tunduk pada ketentuan produk/atau layanan yang berlaku berikut perubahannya dikemudian hari sebagaimana yang
diberitahukan oleh P.Bank Tritech Syariah melalui jaringan/surat/email/media lainnya serta tunduk dan terikat pada peraturan yang berlaku di PT.Bank
Tritech Syariah , Bank Indonesia(BI) /Otoritas JAsa Keuangan, dan Fatwa Dewan Syariah Nasional yang merupakan kesatuan bagian yang tak
terpisahkan dari formulir ini.

SPESIMEN/TANDA TANGAN / SIDIK JARI

Diproses oleh Customer Diperiksa Oleh Supervisor/Kepala
Service Operasional/Pimpinan Cabang
Tanggal : ......................2019 Tanggal : ..............................2019

(Nama Jelas & Tanda tangan / (Nama Jelas & Tanda tangan /
Sidik Jari) Sidik Jari) (Nama & Tanda Tangan ) (Nama & Tanda Tangan )