Nama: Nabila Safira

NIM: 201810401011005
Kelompok: E- 30

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas ─ Tn. N, 57 1.ODS - OD Katarak -GDA Puasa ─ Pro operasi Subyektif - Menjelaskan
Nama: Ny. Sulikhah tahun katarak senilis matur -GDA 2 jam PP PE + IOL - Keluhan pasien: kepada pasien
Usia: 60 tahun - ODS senilis -Biometri ─ konsul - tidak dapat dan keluarga
Jenis Kelamin: Perempuan Penurunan jantung dan melihat, kabur, pasien tentang
Pekerjaan: Wiraswsta konsul IPD silau, penyakit
Alamat: Jl. Pahlawan, Jombang penglihatan
untuk pandangan katarak yaitu
perlahan dan - OS Katarak persiapan double kekeruhan
Anamnesis sekarang OD senilis
pre op - pada lensa
Keluhan utama : mata kanan dan kiri tidak dapat immature
Obyektif yang dapat
kabur melihat Terapi post - Visus terjadi akibat
RPS: ─ pandangan op: - TIO denaturasi
- Mata kiri mengeluh kabur sejak 1 berkabut ─ Tobroson - Segmen protein dan
tahun. ─ fotofobia ed 6 dd gtt I anterior hidrasi cairan
- Kemudian muncul keluhan ─ pandangan
─ Siloxan ed 6 (kekeruhan lensa yang
serupa pada mata sebelah kanan double dd gtt I lensa, iris mengakibatkan
beberapa bulan terakhir. Kabur
─ Levofloxaci shadow) penurunan
pada mata kanan semakin lama ─ VOD 1/300
n 500mg - Segmen penglihatan
semakin memberat sampai ─ VOS 3/60
1xI posterior dan pandangan
akhirnya mata kanan tidak dapat
─ Asam Funduskopi kabut seperti
melihat dan hanya terlihat ─ TOD 15
mefenamat (Reflek mendung atau
bayang - bayang saja mmHg 500mg 3xI fundus, papil kaca buram.
- Awalnya mata kanan dan kiri ─ TOS 17
n.II)
kabur seperti tertutup asap atau mmHg - Menjelaskan
berkabut dan apabila pasien
mengenai
terpapar cahaya yang terang ─ Segmen
faktor resiko
makan akan terasa sangat silau. anterior yang dapat
- terkadang apabila melihat OD: menyebabkan
sesuatu seperti double - pupil katarak seperti
- Nyeri (-), merah (-), gatal (-), midriasis usia, paparan
nrocoh (+) OS, (on sinar
RPD midriatil) ultraviolet,
Belum pernah mengalami keluhan yang - Iris DM tipe 2 merokok,
sama, HT (-), DM (+)  rutin minum shadow 2. Diabetes Pemyakit
glibenclamid, trauma (-) (-) Melitus Diabetes
RPK - Lensa Melitus
Keluarga tidak ada yang menderita sakit keruh
seperti ini. HT (-), DM (-) seluruhn
ya - - Menjelaskan
RPSos ─ Funduskopi terapi yang
Merokok (+)  sekarang sudah berhenti OD: akan dilakukan
Reflek Fundus yaitu
Pemeriksaan Fisik (-) phacoemulsifik
- Keadaan umum : cukup asi yaitu
- GCS 456 ─ Segmen memecah
- Tekanan darah : 120/80 mmHg anterior nukleus dan
- Nadi : 78 x/menit OS: mengaspirasi
- Suhu : 36,7 C - pupil lensa dengan
- RR: 18 x/menit midriasis alat gelombang
- SpO2 98% (on ultrasound
midriatil) pada mesin
Status Generalis - Iris phacoemulsifik
- K/L: a-/i-/c-/d- , JVP flat shadow asi pada mata
- Thorax: dbN, ronkhi (-/-), wheezing (+) kiri pasien.
(-/-) - Lensa
- Abdomen: soefl, flat, bising usus (+) keruh - Menjelaskan
normal sebagian terapi yang
- Ekstremitas: akral hangat kering ─ Funduskopi akan dilakukan
merah +/+, CRT < 2 detik, edema (-/-) OS: yaitu lensa
- Reflek intra-okuler
Pemeriksaan mata Fundus (+) (IOL) sesuai
Visus ukuran
VOD: 1/300 VOS: 3/60 biometri yaitu
TOD: 15 mmHg TOS: 17 mmHg pemasangan
lensa buatan
untuk
mengganti
 lensa yang
diambil
sebelumnya

- Menjelaskan
katarak mengenai
indikasi
pemeriksaan
OD Segmen OS biometri untuk
anterior mengetahui
blefarospas Palpebr blefarospasm kebutuhan
me (-) a e (-)
ukuran IOL
Edema (-) Edema (-)
Hiperemi Hiperemi (-)
(-) - Menjelaskan
Hiperemi Konjun Hiperemi (-), mengenai
(-), CVI (-), gtiva CVI (-), terapi
PCVI (-), bulbi PCVI (-) medikamentos
Jaringan Jaringan yang akan
fibrvaskuler fibrovaskuler diberikan yaitu:
(-) (-) - Tobroson
Hiperemi Konjun Hiperemi (-), mengandung
(-), gtiva benjolan (-) Tobramycin
benjolan (-) palpebr 3mg yang
a berguna
superior untuk
-inferior mengatasi
Putih sklera Putih infeksi oleh
Jernih, Kornea Jernih, bakteri dan
Edema (-) Edema (-) dexamethaso
Normal COA Normal n 1mg yang
Hifema (-) Hifema (-) berfungsi
Reguler, Iris Reguler, iris untuk
iris shadow shadow (+) mengatasi
(-) inflamasi
Bulat 5 mm Pupil Bulat 5 mm atau
(on (on midriatil) peradangan
midriatil)
 Keruh Lensa Keruh - Siloxan yang
seluruhnya sebagian mengandung
Nacl untuk
mencegah
terjadinya
edem kornea
Funduskopi - Levofloxacin
OD : yaitu
- Fundus Reflek : (-) antibiotik
quinolon
OS : yaitu untuk
- Fundus Reflek : (+) detail sulit mengobati
dievaluasi infeksi akibat
bakteri.
- Asam
Mefenamat
500mg 3dd
tab 1
golongan
antiinflamasi
nonsteroid
untuk
menurunkan
peradangan
dan
meredakan
rasa sakit

- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
prognosis
tergantung
operasi dan
tergantung
fungsi segmen
 anterior dan
segmen
posterior.
apabila semua
fungsi baik
maka
prognosis
bonam

- Menjelaskan
komplikasi
segmen
anterior mulai
dari

Kornea : edema
kornea,
keratopati
bulosa, desmet
COA : Uveitis,
hifema
Iris : iridodialisis,
dislokasi IOL,
perdarahan di
corpus vitreous,
endoftalmitis,
prolaps viterus,
Retina CME
(Cystoid Makular
Edema), Ablasio
retina.

-Pada OS yang
merupakan
katarak imatur
dapat
menimbulkan
komplikasi
glaucoma
sekunder
( fakomorfik)

- Menjelaskan
kepada pasien
perawatan
pasca operasi
mata:
- Perban mata
diganti 2
kali/hari (pagi
dan sore)
- Tidak boleh
tidur
tengkurap
- Tidak boleh
sujud
- Tetes mata
sesuai
petunjuk
- Tidur miring
ke arah sisi
sehat/terlenta
ng
- Tidak boleh
diucek-ucek
- Tidak boleh
terkena air
- Tidak boleh
mengangkat
beban >10kg
- Jangan sampai
terkena
benturan atau
trauma