Krogowanan, ……………………………..

Kepada :
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Krogowanan
Tahun 2019

Perihal : PERMOHONAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019

untuk masa jabatan 2020 s.d. 2025 bersama ini saya :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengajukan permohonan pendaftaran calon Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019

untuk masa jabatan …….. s.d. ……….. Sebagai pemenuhan persyaratan sebagai
bakal calon kepala desa, bersama ini saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. ................
3. ..................
4. ..................
5. ..................
6. Dst

Demikian permohonan pendaftaran sebagai Bakal Calon Kepala Desa

Krogowanan Tahun 2019 ini Saya ajukan dan atas perhatiannya Saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Matere Rp. 6000

…………………………..
Tembusan :
1. Bupati Magelang;
2. Camat Sawangan
3. Ketua BPD Krogowanan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA

1. Nama : ........................................................................................
2. Tempat dan tanggal : ........................................................................................
3. Lahir/umur : .........……………/……………………….Tahun;
4. Alamat tempat tinggal : ........................................................................................
5. Jenis kelamin : ........................................................................................
6. Agama : ........................................................................................
7. Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami : .....................................................
c. jumlah anak ……………… orang.

8. Pekerjaan : ........................................................................ ...............

9. Riwayat pendidikan : a. ...................................................................................

b. ...................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................

10. Riwayat organisasi : a. ...................................................................................

b ....................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................

11. Riwayat pekerjaan dan : a. ...................................................................................

alamat pekerjaan b. ...................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Calon Kepala Desa

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………........
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………….........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………………………………………….........

4. Umur : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………….........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Krogowanan Tahun 2019 bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........

4. Umur : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Krogowanan Tahun 2019 memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan Tahun
2019.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal ……………………….

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA
DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........
4. Umur : ……… Tahun.
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala Desa
Krogowanan Tahun 2019 dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019 masa jabatan
tahun 2020 s/d 2025.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan Tahun
2019.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN
PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........
4. Umur : ……… Tahun.
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Krogowanan Tahun 2019 tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan Tahun
2019.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENGUMUMKAN SECARA JUJUR
DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA PERNAH DIPIDANA
SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-
ULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........
4. Umur : ……… Tahun.
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Krogowanan Tahun 2019 telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
Publik bahwa Saya pernah dipidana penjara karena melakukan tindak kejahatan
yang ancaman hukumannya lebih dari 5 (lima) tahun dan Saya telah bebas lebih
dari 5 (lima) tahun terakhir dan tidak pernah melakukan tindak kejahatan lagi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan Tahun
2019.
Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........

4. Umur : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut maupun
tidak berturut-turut, baik dalam satu wilayah kabupaten maupun pada wilayah
kabupaten/kota lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan
Tahun 2019.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI JABATAN ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........
4. Umur : ……… Tahun.
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari

jabatan Anggota BPD Krogowanan Periode Masa Jabatan Tahun ..............
s.d .................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa Krogowanan
Tahun 2019.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT TUGAS PENUNJUKAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Alamat : ..........................................................
Calon Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019
Menunjuk nama-nama sebagai berikut :
1 Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
2 Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
3 Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
4 Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
Dst .....

Sebagai Saksi/ wakil saya pada saat pelaksanaan pemungutan suara dan
penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019 yang
dilaksanakan pada :
Hari/ tanggal : Minggu Pon, 24 november 2019
Waktu : .................................................
TPS : .................................................

Dan sebagai Saksi/ wakil saya pada saat pelaksanaan rekapitulasi penghitungan
suara Pemilihan Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019 yang dilaksanakan pada :
Hari/ tanggal : Minggu Pon, 24 November 2019
Waktu : .................................................
Tempat : .................................................

Demikian Surat Tugas Penunjukan Saksi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Krogowanan
Pada tanggal ......................................

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa Krogowanan

...............................
 SURAT PERNYATAAN
SETUJU UNTUK DILAKSANAKAN PEMUNGUTAN SUARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........

4. Umur : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................……………

Sebagai calon Kepala Desa/Saksi calon Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019
menyatakan dengan sebenarnya bahwa sejak dimulainya tahapan Pemilihan
Kepala Desa sampai dengan sebelum dilaksanakannya pemungutan suara tidak
terjadi permasalahan dan setuju untuk dilaksanakan kegiatan pemungutan suara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam

keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa/Saksi Calon Kepala
Desa Krogowanan

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNJUK SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………..........

4. Umur : ……… Tahun.

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………..........
6. Pekerjaan : …………………………………………………..........
7. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………..........
……………………………..................…………....

Sebagai calon Kepala Desa Krogowanan Tahun 2019 menyatakan dengan sebenarnya
bahwa dalam Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa
Krogowanan Tahun 2019 saya tidak menunjuk saksi dan akan menerima apapun
hasil Pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Dibuat di Krogowanan
pada tanggal …………………………

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa

Materai
Rp.6.000,-

(………………………………)

a.n. BUPATI MAGELANG

Pj. SEKRETARIS DAERAH
KEPALA BPPKAD

Drs. ADI WARYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19660304 199203 1007