LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
3 Jumlah Askep Individu
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Diare
G.2 Kasus Post Operasi
G.3 Kasus Tindak Lanjut Perawatan (TLP)
4 Jumlah Askep Keluarga
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
4 Jumlah Askep kelompok
5 Jumlah Askep Masyarakat
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL
 NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, .........................................
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator P

NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

S

MLAH
KETERANGAN
Total

MLAH
KETERANGAN
 KETERANGAN
KM-IV

.........................................................
Perawat Koordinator Perkesmas
 SASARAN, TARGET DAN CAKUPAN PERKESMAS PUSKESMAS TAHUN 2019

JUMLAH
NO PUSKESMAS JML KK MISKIN 2.66% TARGET
SASARAN

1 Legokjawa 1,894 50.38 50 83%

2 Cimerak 2,863 76.16 76 83%
3 Cijulang 3,054 81.24 81 83%
4 Parigi 2,657 70.68 71 83%
5 Cigugur 3,417 90.89 91 83%
6 Jadikarya 2,775 73.815 74 83%
7 Langkaplancar 3,826 101.77 102 83%
8 Selasari 2,367 62.96 63 83%
9 Cikembulan 1,101 29.29 29 83%
10 Sidamulih 1,143 30.40 30 83%
11 Pangandaran 3,572 95.02 95 83%
12 Kalipucang 3,061 81.42 81 83%
13 Padaherang 3,643 96.90 97 83%
14 Sindangwangi 4,397 116.96 117 83%
15 Mangunjaya 3,662 97.41 97 83%
JUMLAH 43,432
USKESMAS TAHUN 2019

CAKUPAN (JUMLAH KELUARGA

DIBINA : JUMLAH SASARAN)
100%
 REGISTER KOH

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASAL

NO INDEKS
NO UMUR ALAMAT RUMAH UMUR
KELUARGA NAMA NO NAMA JK
(thn) (thn/ bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penya
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasark
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEM
MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3
KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

a satu atau lebih dari satu kode.

sia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
kkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
K-4 K-5 K-6
KETERANGAN
WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

24 25 26 27 28 29 30

a Binaan Perkesmas.