Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Preceptee : NIM :

No. RM : ………………………..

Tanggal : ………………………..

Ruangan : ………………………..

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : ……………………… Umur : ………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ………………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ………………………

Pekerjaan : ……………………… Alamat : ………………………

Telp. : ……………………… Tanggal masuk RS : ……………

Golongan darah : ……………………… Sumber info : ………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : ………………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ………………………

Hubungan dengan klien : ……………………… Alamat :…………………….

Telp. ………………...

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………….

2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : ………………………………………………………………………………

Quality : ………………………………………………………………………………

Region : ………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 1

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Severity : ………………………………………………………………………………

Timing : ………………………………………………………………………………

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………………………………………………

Penyebab : ………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan : ………………………………………………………………………………

Riwayat operasi : ………………………………………………………………………………

Riwayat pengobatan : ………………………………………………………………………………

2. Riwayat alergi : ………………………………………………………………………………

3. Riwayat immunisasi : ………………………………………………………………………………

4. Lain-lain : ………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 2

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika
ada. Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi kembar non

: Perempuan : Berpisah identik

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien hidup bersama

: lahir mati

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 3

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : ………………………………………………………………

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : ………………………………………………………………

3. Faktor stressor : ………………………………………………………………

4. Konsep diri : ………………………………………………………………

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : ………………………………………………………………

6. Adaptasi : ………………………………………………………………

7. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………………………………………………

8. Hubungan dengan masyarakat : ………………………………………………………………

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : ………………………………………………………………

10. Aktifitas sosial : ………………………………………………………………

11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………………………………………………

12. Keadaan lingkungan: ………………………………………………………………

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………………………………………………………

14. Keyakinan tentang kesehatan : ………………………………………………………………

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
2. Minum
Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 4

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

3. Tidur
Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Setelah MRS : ………………………………………………………………………………..

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 5

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB : ………………………………………………………………………………..

Kelemahan : ………………………………………………………………………………..

Vital sign : ………………………………………………………………………………..

Tingkat kesadaran : ………………………………………………………………………………..

2. Head to toe
o Kulit/integumen : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Kepala & rambut : ..………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Kuku : ..………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Mata/penglihatan : ..………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Hidung/penghiduan : ..………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Telinga/pendengaran : .………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Mulut dan gigi : .………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
o Leher : ………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 6

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

o Dada : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

o Abdomen : ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

o Perineum & genitalia : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

o Extremitas atas & bawah : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi no, tanggal , hasil pemeriksaan, Nilai normal)

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 7

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………

Yang mengkaji,

………………………………………………

NIM :

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 8

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 5

DATA FOKUS

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Data Fokus

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 9

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 7

KLASIFIKASI DATA
Nama / umur :

Ruang / kamar :

Data Objektif Data Subjketif

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 10

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 8

ANALISA DATA
Nama / umur :

Ruang / kamar :

Symptom Etiologi Problem

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 11

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 9

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 12

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur :

Ruang / kamar :

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Page 13

 Lampiran 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………….......

Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi
hasil
19
 19

Lampiran 11

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan :………………

No. RM : ……………………………

Waktu
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Tindakan Keperawatan
19
 19

Lampiran 12

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruang / kamar:

Hari/ Waktu No. Diagnosa

Evaluasi (SOAP)
Tgl keperawatan
19
19