LAMPIRAN VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 07/PMK.05/2008

TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

PUSKESMAS RAWAT INAP PASIR SAKTI Lembar ke :

JL. RAYA PASIR SAKTI PASIR SAKTI Kode No :
LAMPUNG TIMUR Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor:443/ /PKM.PS/I/2020

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasir Sakti

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Lili Elisa, S.St. /19860818 200903 2 003

3.a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. I/III b

Menurut PP No.15 Tahun 2019
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Pelaksana/UPTD Puskesmas Rawat Inap
Pasir Sakti
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4.Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Laporan Program

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Pasir Sakti

b.Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b.Tanggal Berangkat b. 6 Januari2020

c.Tanggal harus kembali c. 6 Januari2020

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

1. (Bila ada)
2.

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pasir Sakti

Pada Tanggal : 6 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasir Sakti

MAIZAR,SKM.
NIP. 19700511 199012 2 001
I. Berangkat dari : Puskesmas Rawat Inap Pasir
Sakti
Pada Tanggal : 6 Januari2020
Ke : Dinas Kesehatan Lampung
Timur

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasir Sakti

MAIZAR,SKM.
NIP. 19700511 199012 2 001
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 6 Januari2020 Pada tanggal : 6 Januari2020

Yuli Susiyanti, SKM Yuli susiyanti, SKM

NIP.197307111992112 001 NIP.197307111992112 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal : :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba kembali di : Puskesmas Rawat Inap Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pasir Sakti tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 6 Januari2020 semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Pasir Sakti PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MAIZAR,SKM. ………………………………...
NIP. 19700511 199012 2 001 NIP. 198105082010011013

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yangmengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya