NAMA LEMBAGA : ..................................................... NSM : ..................................................... ALAMAT : …………………………………………………. KABUPATEN/KOTA : ..................................................... Ketentuan: 1. Semua berkas usulan diurutkan sebagaimana urutan checklist ini 2. Semua berkas usulan dicetak dengan menggunakan kertas HVS A4 dengan warna PUTIH, kecuali item berkas pada poin 1 (Surat Pernyataan Pergantian Nomor Rekening) 3. Semua berkas ini harap dilubangi dan dimasukkan pada map schnell. CHECKLIST NO NAMA BERKAS diisi petugas 1 Surat Permohonan (Formulir BOS-00.A) Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (Formulir 2 BOS-00.B) 3 Rencana penggunaan dana BOS (Formulir BOS-00.C) Surat pernyataan tentang jumlah peserta didik 4 (Formulir BOS-02A/02B/02C) Daftar siswa yang dibebaskan dari segala jenis 5 pungutan (Formulir BOS-03) Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening dan Fotokopi 6 buku rekening aktif (Formulir BOS-04) Surat Pernyataan Pergantian Nomor Rekening untuk madrasah lama, jika madrasah baru tetap wajib buat (Dibuat 7 jika ada pergantian NOMOR REKENING, dicetak dengan kertas warna) (Formulir BOS-04.A) Surat perjanjian kerjasama yang sudah ditandatangani 8 PPK dan Kepala (Formulir BOS-06) 9 Kuitansi Penerimaan (Formulir BOS-09) Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) 10 (Format BOS K-1) Foto siswa per kelas terbaru yang menggambarkan 11 jumlah siswa sesuai dengan surat pernyataan Foto lembaga yang menampilkan: 12 a. Papan Nama Lembaga dan alamatnya b. Gedung lembaga dan kelas Foto papan pengumuman yang menempelkan “rencana 13 penggunaan dana BOS”