Formulir BOS–00.

A
Dibuat oleh Madrasah

KOP MADRASAH XXXXXXX

LEMBAGA KABUPATEN XXXXXXX
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxx
Telepon : xxxxxx, HP: xxxxxxxxxxx

Nomor : .............................. ............., Februari 2019

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Kankemenag Kab xxxxxxxx
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Seksi…………….
di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan operasional Madrasah, kami sampaikan permohonan
alokasi dan pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2019 pada
Madrasah kami sebesar Rp xxxxxxxx, (xxxxxxxxxxxxxxx Rupiah) untuk xxx siswa.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan:
1. Surat pernyataan nomer rekening dan Fotokopi Rekening RA yang masih aktif;
2. Data hard copy rekap siswa dan by name (Kolom Nama Siswa, NISN, Tanggal Lahir,
Kelas, Nama Ibu Kandung);
3. Hardcopy Laporan Penggunaan dana BOS Periode Januari s.d. Juni yang dibungkus
dalam
a. Rencana Penggunaan Dana periode Januari sd Juni
b. RKAM Tahun Anggaran 2019
4. Surat Perjanjian Kerja Sama;
5. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala madrasah;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
7. Foto dokumentasi siswa secara kolektif, lembaga, dan papan pengumuman.

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah di Madrasah ini dapat
diproses pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr wb

Kepala,

.............................
NIP. ......................
Keterangan: Nominal/kata yang dicetak merah, mohon disesuaikan dengan nominal yang akan
di-LS-kan ke rekening madrasah. Setelah itu, font-color-nya harap dihitamkan lagi. Dan kemudian
tulisan yang berwarna biru ini juga dihapus. Terima kasih