FORMAT PENGKAJIAN

PADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)

Nama Mahasiswa : Indriyani lestari

Tanggal pengkajian : 13-01-2020

I. Identitas Klien
 Nama : Ny. S
 Umur : 31 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Suku bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : S1
 Alamat : Keroncong permai blok EB 23 No. 18
 Diagnosa medis : G2P1A0 H. 39 mg d/ BSC 1x + CPD
II. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Tn. F
 Umur : 32 Tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Suku bangsa : Sunda/Indonesia
 Pendidikan : S1
 Hubungan dengan klien : Suami
 Alamat : Keroncong permai blok EB 23 No. 18
III. Data Umum Kesehatan
 Status obstetrikus : G2P1A0

No Tipe persalinan BB waktu Keadaan bayi Umur

lahir waktu lahir sekarang
1. SC 2700 gr Sehat 4 tahun

2. SC 2800 gr Sehat 0 Bulan

 Keluhan Utama Saat Pengkajian : Nyeri pada luka post operasi SC

 Masalah prenatal
disproportion (CPD)
 Riwayat persalinan sekarang
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu
pada figmentasi kulit (Vitiligo)
 Riwayat Kesehatan Keluarga
: Klien mengalami Cephalopelvic
: Sectio Caesar
: Klien mengatakan memiliki kelainan
: Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keluarga
  Riwayat KB : Klien tidak memiliki
riwayat KB
 Rencana KB : Klien tidak memiliki
rencana KB

IV. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Jenis aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. Pemenuhan nutrisi -Makan 3 x sehari, jenis -Makan 3 x sehari,
nasi biasa, porsi habis. jenis diet lunak, porsi
tidak habis.
2. Eliminasi -BAB 1x sehari, BAK > -Belum BAB, Klien
6 x sehari terpasang DC
3. Istirahat dan tidur -6 – 10 jam perhari -Tidak bisa tidur
4. Ambulansi -Bergerak bebas -Baru bisa mika miki
5. Kebersihan diri -Mandi 2x sehari -Dimandikan perawat
1x sehari

V. Pemeriksan Fisik Post Natal

 Keadaan umum : Baik
 Tanda vital : TD : 120/80 mmhg
N : 85x/mnt
S : 36,60C
RR : 18x/mnt
 Kepala : Bentuk normal tidak ada benjolan
 Muka : Terdapat kelainan figmentasi kulit
(vitiligo)
 Leher : Tidak ada pembesaran tyroid.
 Dada (jantung, paru, payudara) : Irama jantung reguler, paru
vesikuler, payudara normal tidak
ada benjolan dan kelainan
 Abdomen
- Diastasis rectus abdominis (ukuran) : Ukuran 2 jari
- Uterus : Kontraksi baik dengan
konsistensi keras
 Perineum
- Utuh, episiotomi, rupture : Utuh
- REEDA sign : Tidak kemerahan, tidak
terjadi bengkak, tidak
terdapat rembesan , tidak
ada jahitan yang menyatu
- Kebersihan : bersih
 Genitalia Jumlah Warna Konsistensi Nyeri Bau
 Perdarahan pervagina <100cc Merah Cair - Khas
darah
menstruasi
 Fluor Albus - - - - Khas
darah
Tidak Merah Cair Tidak menstruasi
 Lochea
terkaji -

 Luka episiotomy - - - - Khas

 Pemasanagn 1 Kuning Cair Tidak

kateterisasi pekat

 Hemoroid : Tidak ada hemoroid

 Varises : Terdapat varises pada betis
 Homan’s sign : Tidak ada kemerahan, lemas
ataupun nyeri saat kaki
didorsofleksikan
 Ekstremitas atas : Tidak ada edema terpasang
infus RL sebelah kiri
 Ekstremitas bawah : Tidak ada edema

VI. Pemeriksaan Psikososial

 Konsep diri : klien mengatakan
sangat senang dengn
kelahiran anak
keduanya
 Peran diri : Klien mengatakan
sangat siap jika harus
mengurus dua anak
sekaligus.
 Identitas diri : klien mengatakan
sudah memiliki 2
anak
 Harga diri :-
 Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakit : klien mengatakan
belum mengetahui
tentang perawatan
luka post SC
VII. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

06-01-2020 Hemoglobin 10,1 12-16 gr/dl

Leukosit 7280 4000-11000 sel/ul

Eritrosit 3,32 4.5-6.5 10^3/ul

Hematokrit 29 32-45%
Trombosit 251 150-450 10^3/ul
Golongan darah O/Rh (+)
Waktu pendarahan 2 menit 1-3 menit
Waktu pembekuan 9 menit 5-10 menit
Glukosa darah 117 <180 mg/dl
HBs Ag Negatif -

ASUHAN KEPERAWATAN

No. Analisa data Etiologi Masalah

keperawatan
1. DS: Nyeri akut Agen cedera fisik
- Klien mengatakan
nyeri pada luka
operasi, pegal pada
bagian pinggang da
sulit tidur
DO:
- Klien tampak
meringis
- Terdapat luka insisi
post SC
TD : 120/80 mmhg
N : 85x/mnt
S : 36,60C
RR : 18x/mnt

P:Nyeri post SC
Q:Seperti ditusuk tusuk
R: Abdomen
S: Skala nyeri 5
T: Hilang timbul
2. DS: Risiko Infeksi Efek prosedur
- Klien mengatakan invasif
belum mengetahui
 tentang perawatan
luka post SC
- Klien mengatakan
nyeri pada luka
operasi
DO:
- Klien tampak lemah
dan terdapat jahitan
luka operasi
TD : 120/80 mmhg
N : 85x/mnt
S : 36,60C
RR : 18x/mnt
3. DS: Gangguan Nyeri
- Klien mengatakan Mobilitas Fisik
masih takut dan sulit
untuk bergerak
- Klien mengatakan
nyeri pada saat
bergerak
DO:
- Klien tampak lemah
dan terdapat jahitan
luka operasi
TD : 120/80 mmhg
N : 85x/mnt
S : 36,60C
RR : 18x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
sulit tidur
2. Resiko infeksi d.d Efek prosedur invasif
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri d.d Nyeri saat begerak

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi
Agen cedera
intervensi keperawatan - Identifikasi skala
fisik d.d
mengeluh nyeri, selama 1x8 jam nyeri
tampak
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi faktor
meringis, sulit
 tidur menurun dengan kriteria yang memperberat
hasil : dan memperingan
- Keluhan nyeri nyeri
menurun (5) Terapeutik
- Meringis menurun - Berikan tekhnik
(5) nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
d.d Efek - Monitor tanda
intervensi keperawatan
prosedur invasif dan gejala
selama 1x8 jam infeksi lokal
dan sistemik
diharapkan tingkat
Terapeutik
infeksi menurun dengan - Batasi jumlah
pengunjung
kriteria hasil :
- Cuci tangan
- Nyeri menurun sebelum dan
sesudah
(5)
kontak dengan
- Kemerahan pasien dan
lingkungan
menurun (5)
pasien
- Pertahankan
teknik aseptik
pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
mencuci
tangan yang
benar
- Ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka
atau luka
operasi
 3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
mobilitas fisik - Identifikasi
intervensi keperawatan
b.d Nyeri d.d adanya nyeri
Nyeri saat selama 1x8 jam atau keluhan
begerak fisik lainnya
diharapkan mobilitas
- Identifikasi
fisik meningkat dengan toleransi fisik
melakukan
kriteria hasil :
pergerakan
- Nyeri menurun Terapeutik
- Fasilitasi
(5)
aktivitas
- Gerakan terbatas mobilisasi
dengan alat
menurun (5)
bantu (mis
pagar tempat
tidur)
- Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan
tujuan dan
prosdur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini

TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Nyeri akut b.d Observasi S:
Agen cedera fisik - klien
- Mengidentifikasi
d.d mengeluh mengatakan
nyeri, tampak skala nyeri nyeri masih
meringis, sulit tidur hilang tibul,
- Mengidentifikasi
dan diperberat
faktor yang pada saat
melakukan
memperberat dan
pergerakan
memperingan nyeri O:

- Skala nyeri 6
(nyeri sedang)
 Terapeutik TD : 120/80
mmhg
- Memberikan
N : 85x/mnt
tekhnik S : 36,60C
RR : 18x/mnt
nonfarmakologis
A: Masalah tidak
untuk mengurangi teratasi
P: Intervensi
rasa nyeri
dilanjutkan
Edukasi
Terapeutik
- Menjelaskan
penyebab, periode - Memberikan
dan pemicu nyeri
tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Resiko infeksi d.d Observasi S:
Efek prosedur - Memonitor tanda - Klien
invasif dan gejala infeksi mengatakan
lokal dan sistemik masih ngilu
Terapeutik dengan luka
- Membatasi jumlah operasinya
pengunjung - Klien
- Mencuci tangan mengatakan
sebelum dan mulai
sesudah kontak mengerti
dengan pasien dan tentang
lingkungan pasien kondisi luka
- Mempertahankan operasi
teknik aseptik pada O:
pasien berisiko - Klien
tinggi mengerti
Edukasi setelah
- Menjelaskan tanda diberikan
dan gejala infeksi edukasi
- Mengajarkan cara - Tidak ada
mencuci tangan REEDA di
yang benar luka insisi
- Mengajarkan cara TD : 120/80
memeriksa kondisi mmhg
luka atau luka N : 85x/mnt
operasi S : 36,60C
RR : 18x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Intervensi
 dihentikan
3 Gangguan Observasi S:
mobilitas fisik b.d - Mengidentifikasi - Klien
Nyeri d.d Nyeri adanya nyeri atau mengatakan
saat begerak keluhan fisik lainnya sudah dapat
- Identifikasi toleransi mika-miki
fisik melakukan dengan
pergerakan bantuan pagar
Terapeutik tempat tidur
- Memfasilitasi O:
aktivitas mobilisasi - TD : 120/80
dengan alat bantu mmhg
(mis pagar tempat N : 85x/mnt
tidur) S : 36,60C
- Melibatkan keluarga RR : 18x/mnt
untuk membantu A: Masalah teratasi
pasien dalam P: Intervensi
meningkatkan dihentikan
pergerakan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan
dan prosdur
mobilisasi
- Menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini