LAPORAN RESUME PADA By. Ny.

R II DI RUANG NEONATOLOGI
RUMAH SAKIT AN-NISA TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Maternitas

Oleh:
Indriyani lestari
NIM.191030200026

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

2020
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Indriyani lestari

NPM : 191030200026
Pembimbing : Ns. Andini Restu Marsiwi. S.Kep. M.Kep
Hari/tanggal : Rabu, 22 Januari 2020
Ruangan : Neonatalogi
Tanggal pengkajian : Rabu, 22 Januari 2020

Nama keluarga : By. Ny. R

Tanggal lahir/jam : 19 Januari 2020
Nilai BUGAR :
Berat badan lahir : 1900 kg
Berat badan sekarang : 1960 kg
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Panjang badan : 44 cm
Denyut jantung : 120 x/menit
Suhu : 36.9 0C
Pernapasan : 34 x/menit
Bunyi pernapasan :

KEPALA
Moulding : Tidak ada
Caput suksedum : Tidak ada
Cephal hematom : Tidak ada
Ubun-ubun besar : Ada
Ubun-ubun kecil : Ada
Sutura :
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan
Telinga : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Mulut : Mulut tampak simetris, warna mulut kemerahan, mulut
tampak lembab
Pergerakan leher : Gerakan kepala normal, reflek tonik aktif

TUBUH
Warna : Tubuh tampak kemerahan
Pergerakan : Pergerakan bayi aktif
Lanugo : Ada
Pengeluaran mekonium : Ada
Keadaan kulit : Kulit tampak menguning
Bentuk dada :Dada simetris kiri dan kanan, terdapat puting susu berjumlah 2
Keadaan perut : Warna kulit tampak menguning adanya pergerakan
diagfragma

TUNGKAI
Jari tangan : Jumlah jari tangan lengkap
Jari kaki : Jumlah jari tangan lengkap
Pergerakan : Normal
Nadi brachial : Teraba kuat
Tremor : Tidak ada
Rotasi paha : Normal
Garis telapak kaki : Normal
Posisi kaki : Simetris kiri dan kanan

PUNGGUNG
Fleksibilitas tulang punggung : Reflek pembekukan punggung baik
Bentuk tulang punggung : Tulang punggung simetris kiri dan kanan tidak ada kelainan
Lubang anus : Lubang anus ada keadaan baik

GENITALIA
Pria
Hipospadia :
Epispadia :
Testis :

REFLEKS
Menghisap : Reflek hisap kuat
Moro : Terdapat reflek moro
Menggenggam : Terdapat reflek mengenggam
Tonus leher : Gerakan Normal, reflek tonus leher aktif

SKORE BALLARD :.................... taksiran usia kandungan bayi …… minggu

RINGKASAN RIWAYAT KEHAMILAN DAN INTERVENSI

Masalah masa kehamilan :

Persalinan
Lamanya kala I :
Lamanya kala II :
Pecah ketuban :
Jenis persalinan : Normal

Catatan: pada saat melakukan pemeriksaan pada BBL harus hati-hati dan lembut.
 I. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Penyebab

1. Ds : - Ikterik Neonatus Usia kurang dari 7

Do : (D.0024) hari
- Kulit bayi tampak menguning
- N: 120 x/menit
RR: 34 x/menit
- S:36.9oC
- Akral hangat, gerak aktif
- Pasien tampak di inkubator
- Hasil lab ( BL) : 15.75

II. Diagnosa Keperawatan

1. Ikteris Neonatus b.d usia kurang dari 7 hari (D.0024)

III. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Ikteris Neonatus b.d usia Setelah dilakukan - Monitor ikterik pada

kurang dari 7 hari d.d
Bilirubin serum total 15.75
(D.0024)
tindakan 1x24 jam skera dan kulit bayi
diharapkan pasien - Monitor suhu dan tanda
dengan kriteria :
vital setiap 4 jam sekali
- Elastisitas (4) - Lepaskan pakaian bayi
- Suhu kulit kecuali popok
(4) - Anjurkan ibu menyusui
- Tekstur (4) sesering mungkin
(L.14125) - Kolaborasi pemeriksaan
darah vena bilirubin
direk dan indirek

(I.05175)
IV. Catatan Perkembangan Keperawatan
No Dignosa Implementasi Evaluasi
1. Ikteris Neonatus - Memonitor ikterik S: -
b.d usia kurang dari pada skera dan kulit
bayi O:
7 hari d.d Bilirubin
- Memonitor suhu dan
serum total 15.75 tanda vital setiap 4
(D.0024) jam sekali
- Melepaskan pakaian
bayi kecuali popok
- Menganjurkan ibu
menyusui sesering
mungkin
- Mengkolaborasi
pemeriksaan darah A: Masalah belum teratasi
vena bilirubin direk P: Intervensi dilanjutkan
dan indirek
(I.05175)
- Kulit bayi tampak
menguning
- N: 120 x/menit
RR: 34 x/menit
- S:36.9oC
- Akral hangat, gerak aktif
- Pasien tampak di incubator
- Hasil lab ( BL) : 15.75
- Memonitor ikterik pada
skera dan kulit bayi
- Memonitor suhu dan tanda
vital setiap 4 jam sekali
- Melepaskan pakaian bayi
kecuali popok
- Menganjurkan ibu
menyusui sesering
mungkin
- Mengkolaborasi
pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek
Pembimbing,
( )