VK Bersalin 28 Agustus 2019

Assalamualaikum wr wb
Selamat pagi dokter, mohon maaf mengganggu waktunya
Saya DM Endra DM ObsGin Minggu ke 6 mewakili teman-teman yang stase VK, mohon izin buka stase VK Rabu, 28 Agustus 2019
Minggu 9: DM Bayu, DM Azizah, DM Lisda
Minggu 6: DM Endra, DM Monica
Minggu 3: DM Arnal, DM Fitria, DM Yuli

Distribusi pasien VK:

Total pasien : 4 pasien
Fisiologi : 1 pasien
Patologis : 0 pasien
Ginekologi : 0 pasien
Observasi : 3 pasien
ICU : 0 pasien
Ruang OK : 0 pasien

1
VK Bersalin
No. Bed Nama / Usia / Dx
FIS 3 Ny. Rina Anggraini / 23 th/
P1A0 post partum Spt. bk +
IUD (H0) + R/ KPD
Lahir bayi secara Spt. Bk
tanggal 28/8/2019 pukul
04.45 WITA
Perempuan/2785 gr/ 47 cm/
AS 7-8-9
28 Agustus 2019
S/O/P Lain-lain
FISIOLOGIS 1 PASIEN
PAGI Cerita awal: MKB 27/8/19 pukul 20.00 WITA
S) keluhan (-) S) pasien datang sendiri mengaku hamil cukup bulan dengan keluhan keluar
air-air (+) sejak 5 jam SMKB, kencang-kencang (+), keluar lendir darah (-),
O) STU: CM AICD (-) gerak janin (+). Riwayat coitus (-). BAK (+) normal. Riwayat keptihan (+)
TD: 120/80 mmHg gatal (-) berbau (-)
HR: 82 x/menit RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)
RR: 20 x/menit RPK : HT (-), DM (-), Asma(-)
T: 36,8 C
HPHT: 04-12-2018
STO: TP: 11-09-2019
Tfu 1 jrbpst UK: 38 mgg
Kontraksi uterus (+) baik
v/v flx (-) R/ ANC: PKM 6x  Normal
SpOG 1x  Normal
P) R/ Obstetri: hamil ini
IVFD RL 20 tpm R/ menikah: 1x selama 1 tahun 10 bulan
PO cefadroxil 2x300mg R/KB: suntik 1 bulan  stop 1 th yll
PO SF 2x300mg
PO asam mefenamat 3x500mg O)
Pro pindah ruangan STU: CM, AICD (-)
TD: 120/80 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 18 x/menit
T: 36,8 C
SpO2: 99% O2 (-)
BB 85 Kg
TB 155 cm
IMT 35,4 (obese gr II)
2
VK Bersalin 28 Agustus 2019

STO:
Leopold I: teraba lunak TFU: 30 cm
Leopold II: punggung kiri
Leopold III: kepala
Leopold IV: sudah masuk PAP
TBJ: 2945 gram
His: (-)
DJJ: 150x/menit

VT: Ǿ 2 cm /50%/ ket (-)/kep/ SS Mel/ HI/ps4

Inspekulo: lakmus (+)

USG TAS
-janin: JTHIU, punggung kiri
-plasenta di fundus gr II
-cairan amnion: AFI 8cm
-biometri
BPD 84,5 ~ 34mgm+2d
HC 311 ~ 34mgg+5d
AC 328 ~ 34mgg + 0d
FL 879 ~ 35mgg+ 0d
EFW 2780 gr
Kesimpulan: JTHIU Preskep, air ketuban cukup, UK 37-38 mgg

Lab 27/8/2019 (23.47)

Hb: 10,3 gr/dl
Leu: 13,3 ribu/uL
Erit: 4,40 juta/uL
Ht: 33,7 %
Tc: 526 ribu/uL
Rdw-cv: 15,8 %
Anti HIV: Non Reaktif

3
VK Bersalin 28 Agustus 2019
HbsAg: Non Reaktif

URINALISA 27/8/2019 (23.47)

Warna: kuning, keruh
pH: 6,5
Protein-albumin: negatif
Glukosa: negatif
Keton: positif
Bilirubin: negatif
Darah samar: +1
Nitrit: negatif
Urobilinogen: 0,1
Leukosit: +2

SEDIMEN URIN 27/8/2019 (23.47)

Leukosit: 7-10
Eritrosit: 2-5
Epitel: +1
Kristal/solinder/bakteri: negatif/negatif/negatif
Silinder: negatif
Bakteri: +1

A) G1P0A0+ H 38 mgg+ JTHIU+ Preskep+ KPD <12 jam + obes gr 2+

TBJ 2945 gr

P)
IVFD RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1 gr
Cek DR, PT APTT, HbsAg, Anti HIV, OT PT, Ur/Cr, LDH, Na/K/Cl, UL
USG, CTG
Obs 1x12 jam s/d pukul 06.00
Biila inpartu pro spt bk
Bila tak inpartu pro terminasi ~ PS

4
VK Bersalin 28 Agustus 2019
KIE KB  pasang IUD

Tanggal 27 agustus 2019 pukul 21.00 WITA

S : kencang-kencang(+)
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 130/80mmHg; N : 78x/menit; LN : 20x/menit; S : 36oC
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : ves +/+ , rh -/-, wh -/-

Status Obstetri
His: 3x/10’/30” DJJ : 148x/menit
VT : Ø 3cm/ 50%/ket (-) jernih / kepala/ SSMel/ HI
A : G1P0A0 H38-39mgg + JTHIU + Preskep + inpartu kala 1 fase laten +
KPD < 12 jam + obese grade II (IMT 35,4) + TBJ 2945 gram

P : Obs CHPB
Evaluasi 6 jam, pro SptBK

Tanggal 28 agustus 2019 pukul 03.00 WITA

S : kencang-kencang(+)
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 120/80mmHg; N : 98x/menit; LN : 21x/menit; S : 36,7oC
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : ves +/+ , rh -/-, wh -/-

Status Obstetri
His: 4x/10’/40” DJJ : 152x/menit
VT : Ø 8cm/ 75%/ket (-) jernih /kepala/ UUK kiri Dep/ HII
A : G1P0A0 H38-39mgg + JTHIU + Preskep + inpartu kala 1 fase aktif +
KPD > 12 jam + obese grade II (IMT 35,4) + TBJ 2945 gram

5
VK Bersalin 28 Agustus 2019

P : obs CHPB
Evaluasi 2 jam, pro SptBk

Tanggal 28 agustus 2019 pukul 04.30 WITA

S : ibu ingin mengejan

O : KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 110/70mmHg; N : 108x/menit; LN : 21x/menit; S : 36,7oC
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : ves +/+ , rh -/-, wh -/-

Status Obstetri
His: 5x/10’/50” DJJ : 158x/menit
VT : Ø lengkap/ ket (-) jernih / kepala/ UUK Dep/ HIII
A : G1P0A0 H38-39mgg + JTHIU + Preskep + inpartu kala II + KPD > 12
jam + obese grade II (IMT 35,4) + TBJ 2945 gram

P : ibu dipimpin mengejan

Tanggal 28 agustus 2019 pukul 04.45 WITA

Lahir bayi SptBK

Lk/ 2785 gram/47 cm/AS 7-8-9
BS: 35-40 ( 38-40minggu) LS: p25-p50
Plasenta lahir lengkap dengan MAK III
Episiotomi perineorafi

Diagnosis :
P1A0 PP SptBK + IUD
NCB, SMK

6
VK Bersalin
OBS 1 Ny. Irna susanti / 40 th/
P2A0 post SC+IUD (H0) a/i
primitua sekunder+ postdate
+ oligohidroamnion
Lahir bayi secara SC
tanggal 28/8/2019 pukul
01.37 WITA
Laki-laki/2120 gr/ 47 cm/
AS 7-8-9
28 Agustus 2019
PATOLOGIS 0 PASIEN
GINEKOLOGI 0 PASIEN
OBSERVASI 3 PASIEN
PAGI Cerita awal: MKB 27/8/19 pukul 22.10 WITA
S) nyeri post op (+) S) Pasien datang rujukan dari Sp. OG dengan diagnose G2P1A0 H41-42
O) STU: CM AICD (-) minggu + JTHIU + preskep + Oligohidroamnion + primitua sekunder. Pasien
TD: 110/70 mmHg mengaku sejak 2 hari SMKB keluar flek-flek (+) kencang-kencang (+) keluar
HR: 82 x/menit air-air(-), gerak janin aktif
RR: 20 x/menit RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)
T: 36,8 C RPK : HT (-), DM (-), Asma(-)
STO: HPHT: 04-11-2018
TFU 2jr bpst TP: 11-08-2019
kontraksi uterus (+) baik UK: 41-42 mgg
V/V flx (-)
R/ ANC: PKM 3x  Normal
P) IVFD RL:D5 2:1 /24 jam SpOG 1x  Oligohidroamnion
IVFD Oxitosin 20 IU dlm RL 500cc sd R/ Obstetri:
24 jam post SC I. 2008/9 bln/BPM/sptbk/Lk/2250/H/11 th
Inj Ceftriaxone 2x1 gr II. Hamil ini
Inj ketorolac 3x30mg R/ menikah
Inj furamin 3x1 amp I. 2007 – 2011  cerai
Inj As. Tranexamat 3x500 mg II. 2017 - sekarang
Cek DR 6 jam post SC R/KB: (-)
Balance Cairan CM=CK+500 cc
Minum max 1000 cc/jam O)
7
VK Bersalin 28 Agustus 2019
Mx kel/kontraksi/flx/vital sign STU: CM, AICD (-)
TD: 120/80 mmHg
N: 96 x/menit
RR: 22 x/menit
T: 36,7 C
SpO2: 99% O2(-)
BB 57 Kg
TB 150 cm
IMT 25,3 (Normal)

STO:
Leopold I: teraba lunak TFU: 31 cm
Leopold II: punggung kiri
Leopold III: kepala
Leopold IV: sudah masuk PAP
His: (-)
DJJ: 148x/menit

VT: Ǿ(-) /bagian terendah janin masih tinggi

Lab 27/8/2019 (23.42)

Hb: 12,2 gr/dl
Leu:10,1 ribu/uL
Erit:4,30 juta/uL
Ht:37 %
Tc: 334 ribu/uL
Rdw-cv: 14,6 %
PT: 9,1 detik
APTT 22,5 detik
Anti HIV: Non Reaktif
HbsAg: Non Reaktif

URINALISA 27/8/2019 (23.42)

Warna: kuning, jernih

8
VK Bersalin 28 Agustus 2019
pH: 6.5
Protein-albumin: negatif
Glukosa: negatif
Keton: negatif
Bilirubin: negatif
Darah samar: trace
Nitrit: negatif
Urobilinogen: 0,1
Leukosit: negatif

SEDIMEN URIN 27/8/2019 (23.42)

Leukosit: 0-1
Eritrosit: 0-1
Epitel: +1
Kristal/solinder/bakteri: negatif/negatif/negatif
Silinder: negatif
Bakteri: negatif

A) G2P0A0 H41-42 mgg + JTHIU + Preskep + primitua sekunder+ postdate

+ oligohidroamnion + tak inpartu + curiga IUGR

P)
IVFD RL 500 cc/8jam
Cek DR, PT APTT, HbsAg, Anti HIV, OT PT, Ur/Cr, LDH, Na/K/Cl, UL
USG, CTG
Pro SC Cito atas pertimbangan : severe oligohidroamnion, postdate,
abnormal NST, primitua sekunder

Bayi dilahirkan secara SC tanggal 28/8/2019 pukul 01.37 WITA

Laki-laki/2120 gr/ 47 cm/ AS 7-8-9
OBS 4 Ny. Yeni/28 th PAGI Cerita awal 25/8/2019 22.00 WITA

Dx Pre Op: S) Nyeri luka post op (+) S) Pasien kiriman poli dengan diagnose G1P0A0 H34 mgg + PEB + HSVB +
Obese Grade I + Pasca pematangan paru. Pasiem mengaku hamil 8 bulan

9
VK Bersalin 28 Agustus 2019
G1P0A0 H34 mgg + PEB + mengeluh datang sendiri mengaku hamil 9 bulan, mengeluh kencang-
HSVB + Obese Grade I + O) STU: CM AICD (-) kencang (-), hilang timbul (-), keluar lendir darah (-), keluar air-air (-), nyeri
Pasca pematangan paru TD: 155/112 mmHg ulu hati(-), mual (-), muntah(-), pandangan kabur(-), pasien sebelumnya di
HR: 89 x/menit rawat RSUD Ansari Saleh kemudian diberikan pematangan paru 13/08/19
Dx Post Op: RR: 20 x/menit kemudaian diberikan obat anti kejang (MgSO4 40%)
P1A0 Post SC + IUD+ T: 36,8 C
PEB+ HSVB RPD: HT (+), saat pasien hamil anak ke 1, DM (-), Asma (-)
STO: RPK: HT (-)
Lahir bayi SC tanggal TFU 2 jari bawah pusat
27/8/2019 pukul 14.50 Kont.uterus baik R/ ANC: BPM 10x  KRT e PEB
Perempuan/2110 gr/ 43 cm/ V/v flx (-) Sp. OG 5xKRT e PEB
AS 3-5-5
P) HPHT: 01-01-2019
IVFD RD5 500cc/24 jam TP: 08-010-2019
IVFD Oxitosin 20 IU dlm RL 500cc sd UK: 34 minggu
24 jam post SC
IVFD MgSO4 40% 1gr/jam sd 24 jam R/ KB: (-)
post SC (17.00) R/ persalinan:
Inj Ceftriaxone 2x1 gr 1. Hamil ini
Inj ketorolac 3x30mg
Inj furamin 3x1 amp O)
Inj As. Tranexamat 3x500 mg STU: CM AICD (-)
PO Nifedifin 3x10mg bila TD>160/110 TD: 150/80 mmHg
mmHg Nadi: 92 x/menit
PO Metildopa 3x500mg RR: 20 x/menit
Balance Cairan CM=CK+500 cc T: 36,8
Minum max 1000 cc/jam
Mx kel/kontraksi/flx/vital sign Lab 27/8/2019 13:01
Hb: 11,3 g/dl
Leu: 11,9 ribu/ul
Erit: 4,41 juta/ul
Ht: 34,0 %
Tc: 314 ribu/Ul
PT: 8,3 detik

10
VK Bersalin 28 Agustus 2019
APTT: 27,9 detik
GDS: 74 mg/dl
LDH: 409 U/l
Albumin: 3,5 g/dl
SGOT: 18 U/L
SGPT: 16 U/L
Ureum: 12 mg/Dl
Kreatinin: 0,53 mg/dl
Asam urat: 4,5 mg/dl
Anti HIV rapid: NR
HbsAg: NR

URINALISA 20/8/2019
Warna: kuning
pH: 6.0
Protein-albumin: negatif
Glukosa: negatif
Keton: negatif
Bilirubin: negatif
Darah samar: +1
Nitrit: negatif
Urobilinogen: 0,1
Leukosit: negatif

SEDIMEN URIN 20/8/2019

Leukosit: 2-3
Eritrosit: 3-5
Epitel: +1
Kristal/solinder/bakteri: negatif/negatif/negatif
Silinder: negatif
Bakteri: negatiF

A) G1P0A0 H34 mgg + PEB + HSVB + Obese Grade I + Pasca pematangan

paru

11
VK Bersalin 28 Agustus 2019

P) Cek DR, HbsAg, Anti HIV, PT/APTT, LDH, SGOT, SGPT, UL

USG CTG
MgSO4 loading dose Lanjut 1gr/jam
Po Metildopa 3x50 mg
Po Nifedipin 3x10mg jika TD > 160/110

Bayi dilahirkan secara SC tanggal 27/8/2019 pukul 16.15 WITA

Perempuan/2110 gr/ 43 cm/ AS 3-5-5
OBS 5 Ny. Noor hayati21 thn/ PAGI Cerita awal: MKB 27/08/2019 13.45 WITA
G2P1A0 H 32-33 mgg+ S) kencang-kencang (+)
JTHIU+ Preskep+ PPI + O) STU: CM AICD (-) S) Pasien datang sendiri mengaku hamil 8 bulan mengeluh Kencang kencang
obese gr I + TBJ 1860 gr TD: 110/70 mmHg dirasakan 10 jam SMKB, tidak ada keluar lendir darah dan air-air. Gerak
HR: 82 x/menit janin aktif
RR: 20 x/menit
T: 36,8 C RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)
RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)
STO:
His: (-) R/ ANC : PKM 9x Normal
DJJ: 136 x/menit Sp. OG : 1x Normal
VT: Ø (-) bagian terbawah janin masih R/ Pernikahan 1x 1 tahun
tinggi HPHT: 13/01/2019
TP: 20/10/2019
P) IVFD RL 20 tpm Umur kehamilan: 32 minggu
PO Nifedipin tokolitik R/ obstetric:
I. 30-30-20 (Selesai) 1. Hamil ini
II. 20-20-20 R/ KB: suntik 3 bulan, stop 10 bulan lalu
Inj. Dexametasone 2x6 mg IM
Obs 2x24 jam bila flx (-) O)
Pro mobilisasi bertahap STU CM, AICD (-)
TD 120/80
N 82x/m
RR 20x/m
T 36.7 C

12
VK Bersalin 28 Agustus 2019

C/P: Normal

Inspeksi : tampak perut membesar asimetris

Palpasi :
leopold I : Teraba lunak TFU: 31cm
leopold II : Punggung kanan
leopold III : Presentasi kepala
leopold IV : belum masuk PAP
TBJ Johnson :
His : (±)
DJJ : 132 x/menit

VT : Ǿ(-) /bagian terendah janin masih tinggi

PS 4

Lab 27/8/2019 (09.12)

Hb: 10,6 gr/dl
Leu: 10,0 ribu/uL
Erit: 3,58 juta/uL
Ht: 30,0 %
Tc: 412 ribu/uL
Rdw-cv: 13,4 %
Anti HIV: Non Reaktif
HbsAg: Non Reaktif

A) G2P1A0 H 32-33 mgg+ JTHIU+ Preskep+ PPI + obese gr I + TBJ 1860

gr

P)
IVFD RL 20 tpm
Cek DR, PT APTT, HbsAg, Anti HIV
USG CTG
PO Nifedipin tokolitik

13
VK Bersalin 28 Agustus 2019
I. 30-30-20 (Selesai)
II. 20-20-20
Inj. Dexametasone 2x6 mg IM
USG FM

USG di VK:
Janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala
Cairan amnion kesan cukup (SDP 4,2 cm )
Plasenta letak fundus dengan grade I-II
Biometri:
BPD: 78,1 mm – 31 minggu
HC: 294,2 mm – 32 minggu
AC: 280 mm – 32 minggu
FL 58 mm – 30 minggu
EFW …… gram
FHR (+) 145 x/menit
Aktivitas baik
Kesimpulan: janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala, cairan
ketuban cukup, plasenta letak fundus grade I-II, usia kehamilan 31-32
minggu denan TBJ …. Gram
Saran: Tx kuratif

ICU 0 pasien

OK 0 pasien

14
VK Bersalin 28 Agustus 2019
Terimakasih dokter, mohon maaf bila ada salah kata
Wassalamualaikum wr wb

15