Sa Admen Pasca

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Belum revisi dan bukti hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas kebutuhan masyarakat
0 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
0 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
0 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
0 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
0 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, belum ada notulen rapat
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 0 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan belum diidentifikasi dan dianalisis
masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat belum didokumentasikan secara lengkap
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam belum ada dokumen notulen rapat dan dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan hasil identifikasi dan tindak lanjut
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 0 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Belum ada dokumen notulen rapat
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan sudah ada mesin antrian
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 0 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 0 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti rapat belum lengkap
lintas program dan lintas sektoral. 0 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan bukti pelaksaan monitoring belum lengkap
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
0 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk belum ada SK indikator terbaru
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 0 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Bukti pelaksanaan rapat belum lengkap
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi SK revisi rencana ooperasional ada, bukti
terhadap perencanaan operasional jika pelaksanaan belum ada
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 0 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis bukti sosialisasi ke masyarakat belum
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan lengkap
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas bukti pemberian informasi belum lengkap
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi hasil evaluasi dan tindak lanjut belum ada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna hasil SKM 2018 sudah ada
pelayanan 0 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi bukti tindak lanjutnya belum ada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 0 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang bukti evaluasi ketepatan pelayanan belum
ditentukan. 0 10 ada
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum ada bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 0 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 0 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati belum ada bukti rapat
bersama. 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal belum ada bukti hasil evaluasi
dan rencana yang disusun 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Bukti lokmin belum lengkap
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
0 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan belum direvisi
kegiatan didokumentasikan. 0 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah belum ada bukti pelaksanaan kajian
spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak lanjutnya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
0 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah belum ada hasil kajian dan tindak lanjut
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 0 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten dokumen rapat belum lengkap
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 0 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten bukti pemberian informasi belum lengkap
diberikan kepada pengguna pelayanan dan dan hasil evaluasi belum ada
pihak terkait. 0 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk PDCA belum dilakukan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan buktinya belum lengkap
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 0 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi belum lengkap
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
0 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
0 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Bukti rapat analisis dan tindaklanjut belum
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 0 10 ada
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap belum ada bukti tindak lanjut perbaikan
keluhan dan umpan balik. 0 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut bukti belum ada
keluhan/umpan balik. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk belum ada bukti rapat pertemuan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan belum ada bukti SK indikator
penilaian kinerja 0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan buktinya belum lengkap
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis hasil analisis sudah ada, belum diumpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 0 10 balikkan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan belum dilakukan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk belum dilakukan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 0 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk belum dilakukan
perencanaan periode berikutnya 0 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 5
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 10
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 0
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 0
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 0
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
5
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 5
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 0
Jumlah 40
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 0
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 5
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 5
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 5
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 5
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 30
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 5
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 5
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 5
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
5
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas 0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 10

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
5
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 5
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
5
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 5
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 5
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 5
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 5
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 5
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 5
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 70
Total Skor 800

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 bukti rapat belum lengkap
10 denah puskesmas terbaru belum ada
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 21.43%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
SK revisi belum ada

10
10
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
belum ada bukti sosialisasi
10
belum dilakukan evaluasi

10
30 33.33%
SKOR Maksimal
Belum ditemukan pengkajian ulang

10
Belum ditemukan kajian tindak lanjut penyempurnaan SOTK

10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10 belum dilakukan evaluasi

60 66.67%
SKOR Maksimal
10
10 belumditemukan KAK program orientasi
10 bukti sertifikat belum ada

30 50.00%
SKOR Maksimal
10 bukti pertemuan belum lengkap
10 bukti sosialisasi belum ada
belum di temukan bukti komunikasi tata nilai dan tujuan

10 puskesmas
belum di temukan bukti komunikasi tata nilai dan tujuan

10 puskesmas
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10 Belum ada bukti penelusuran kinerja
10 belum ditemukan struktur organisasi baik UKM maupun UKP
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
hasil evaluasi belum ada
10
30 83.33%
SKOR Maksimal

10
10
10 belum dievaluasi pihak terkait

40 75.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10 dokumentasi belum lengkap
10 dokumentasi belum lengkap
10 bukti tindak lanjut belum lengkap

50 70.00%
SKOR Maksimal
10 belum lengkap dokumen rapat
10 bukti pelaksanaan belum lengkap
10 bukti tindak lanjut belum ada

30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10 belum ada jadwal pembinaan

10 belum ada bukti pelaksanaan
10
10 laporan hasil belum ada

50 20.00%
SKOR Maksimal
10 bukti pertemuan rapat belum lengkap
10
10
10
10
10 hasil audit belum ada
60 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10 belum dilakukan audit

50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10 belum dilakukan evaluasi

50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10 sosialisasi belum dilakukan
10
30 66.67%
SKOR Maksimal

20 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10 belum ada evaluasi
10 belum ada tinjut

30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10 hanya 70% yg dilaksanakan
10 tidak ada penjelasan
10 belum ada program kerja
10 pelaksanaan 70%
10
10
10
100 70.00%
66.12%
REKOMENDASI
Lakukan Pengkajian terhadap SOTK Puskesmas
Dibuatkan rencana pengembangan Pengelola Puskesmas

sesuaikompetensi
Dibuatkan PenyusunanPemetaanKebutuhan berdasarkan ABK
buat perencanaan pengambangan kompetensi tenaga

buat KAK orientasi dan laksanakan program orientasi berikut
dokumennya
lakukan pertemuan untuk pengkajian ulang tata nilai dan

tujuan
buat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas dan daftar tiliknya
dibuat mekanisme penelusuran dengan cara : pertemuan,

konsultasi dan bimbingan oleh kapus
buat struktur organisasi upaya

Dilakukan Evaluasi
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
dilakukan monitoring dan evaluasi
dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
pemeliharaan sarana harus sesuaidengan perogram kerja

BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 0
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 0
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
:
:
:
:
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti belum lengkap

sudah dilakukan, bukti belum lengkap
bukti dokumen pertemuan belum lengkap
data kinerja dikumpulan tapi belum analisis
SK, belum dilakukan audit internal
tidak ada
tidak ada
SK, SOP ada
SK, SOP ada, bukti pertemuan belum lengkap
masukan belumditindakllanjuti
belum direvisi
bukti belum lengkap
belum ada tindak lanjut
dokumen pertemuan belum dilengkapi
belum dilakukan
belum dilakukan
belum dilakukan
belum dilakukan
belum dilakukan
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

4.1.1. Maks.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 0 10
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan 0 10

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis 0 10

sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan 0 10

oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
4.1.1. Maks.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut 0 10
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut 0 10
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun 0 10

dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.1.2. Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung 0 10

jawab UKM Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 0 10

didokumentasikan dan dianalisis.
4.1.1. Maks.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap 0 10
umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk 0 10

perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi 0 10

terhadap perbaikan rencana maupun
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.1.3. Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 0 10

UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
4.1.1. Maks.
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan 0 10

dibahas melalui forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan 0 10

UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi 0 10

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.2.1. Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan 0 10

ditetapkan sesuai dengan rencana.
4.1.1. Maks.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh 0 10
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 0 10
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan 0 10
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut 0 10
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.2.2. Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan 0 10

disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

disampaikan kepada lintas program
terkait.
disampiakan kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 0 10
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap 0 10

evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
4.1.1. Maks.
KRITERIA SKOR SKOR
4.2.3. Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana 0 10

kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan 0 10

dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan 0 10

dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses 0 10
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap 0 10

evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 0 10

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.2.4. Maksimal
4.1.1. Maks.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara 0 10
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara 0 10

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.

dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR
4.2.5. Maksimal

UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4.1.1. Maks.
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

dan Pelaksana merencanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

dan Pelaksana melaksanakan tindak
lanjut.

dan Pelaksana mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR

4.2.6 Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 0 10

komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 0 10

komunikasi untuk memberikan umpan
balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap keluhan.
4.1.1. Maks.
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR
4.3.1. Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 0 10

indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.

dan Pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan.

melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
4.1.1. Maks.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maks FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
0 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
0 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan. 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
0 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
0 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
0 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
0 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR

SKOR Maksimal
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 0 10
pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
0 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
0 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
0 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
0 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
0 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
0 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
0 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 0 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
0 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
0 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
0 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan 0 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan. 0 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 0 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 0 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 0 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
0 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
0 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan
oleh penangung jawab dan pelaksana.
0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
0 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
0 10
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
0 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 0 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
0 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
0 10
terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
0 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
0 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan 0 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
0 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 0 10
memahami kebijakan dan prosedur 0 10
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 0 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
0 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
0 10
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
0 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
0 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
0 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
0 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
0 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
0 10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 0 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 0 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 0 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 0 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 0 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 0 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 0 10
Jumlah 0 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 0 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
0 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 0 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 0 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 0 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 0 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
0 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
0 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
0 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 0 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
0 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
0 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 0 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 0 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 0 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 0 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 0 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 0 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 0 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 0 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 0 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 0 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 0 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 0 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 0 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 0 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 0 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 0 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 0 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 0 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 0 10
Jumlah 0 30
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 0 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 0 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 0 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 0 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 0 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 0 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
0 10
penanganan pasien berisiko tinggi 0 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 0 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 0 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 0 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 0 10
menjamin kesinambungan pelayanan 0 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 0 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 0 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 0 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 0 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 0 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 0 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 0 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
0 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 0 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 0 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 0 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
0 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 0 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 0 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 0 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 0 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
0 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
0 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
0 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
0 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 0 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 0 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 0 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
0 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 0 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 0 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 0 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 0 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 0 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 0 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 0 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 0 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 0 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 0 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 0 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 0 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 0 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 0 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 0 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 0 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
0 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 0 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 0 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 0 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 0 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 0 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 0 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 0 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 0 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 0 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
0 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 0 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 0 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 0 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
0 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 0 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 0 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
0 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 0 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
0 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 0 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
0 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 0 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
0 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 0 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 0 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 0 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 0 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
0 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
0 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 0 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 0 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 0 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 0 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 0 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 0 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 0 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
0 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
0 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
0 10
kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
0 10
tata nilai dalam pengelolaan dan
0 10
dan Pelaksana memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
0 10
menyusun rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu Puskesmas.
0 10
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
dan Pelaksana menunjukkan
komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan.
0 10
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
0 10
bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
0 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor
terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja.
0 10
terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja. 0 10
terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
0 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama
dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
0 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maks

kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
0 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
0 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor
terkait. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
menyusun rencana kaji banding.
0 10
dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
0 10
bersama dengan Pelaksana
melakukan kegiatan kaji banding.
0 10
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
0 10
melakukan perbaikan kinerja.
0 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding.
0 10
melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 0 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 0 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 0 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 0 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 0 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 0 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
0 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 0 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 0 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 0 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 0 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 0 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 0 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0 10
pasien didokumentasikan 0 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 0 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 0 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 800 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 800 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
66.12%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
10.31%

Sa Admen Pasca

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Admen Pasca

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 800

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10 bukti rapat belum lengkap

10 denah puskesmas terbaru belum ada

SK revisi belum ada

belum ada bukti sosialisasi

belum dilakukan evaluasi

Belum ditemukan pengkajian ulang

Belum ditemukan kajian tindak lanjut penyempurnaan SOTK

10 belum dilakukan evaluasi

10 belumditemukan KAK program orientasi

10 bukti sertifikat belum ada

10 bukti pertemuan belum lengkap

10 bukti sosialisasi belum ada

belum di temukan bukti komunikasi tata nilai dan tujuan

belum di temukan bukti komunikasi tata nilai dan tujuan

10 Belum ada bukti penelusuran kinerja

10 belum ditemukan struktur organisasi baik UKM maupun UKP

hasil evaluasi belum ada

10 bukti pertemuan belum lengkap

10 belum dievaluasi pihak terkait