Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS …………………… PUSKESMAS ………………………..

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR BULANAN CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR BULANAN

Lokasi APAR : Tahun : Lokasi APAR : Tahun :


Bulan Bulan
Item Item
Okt Nov Des Okt Nov Des

Tabung Tabung
Segel Segel
Manometer/ tekanan Manometer/ tekanan
Pin Pengaman Pin Pengaman
Bracket Bracket
Tanda Lokasi Tanda Lokasi
Pemeriksa Pemeriksa
Tgl Diperiksa Tgl Diperiksa
Keterangan Pengisian Keterangan Pengisian
B = Baik, R = Rusak, TA = Tak ada B = Baik, R = Rusak, TA = Tak ada

APAR digunakan APAR digunakan


Oleh : Oleh :
Tanggal : Tanggal :
Untuk : Untuk :
*Lapor ke atasan bila digunakan *Lapor ke atasan bila digunakan

PUSKESMAS …………………… PUSKESMAS ………………………..

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR BULANAN CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR BULANAN

Lokasi APAR : Tahun : Lokasi APAR : Tahun :

Bulan Bulan
Item Item
Okt Nov Des Okt Nov Des

Tabung Tabung
Segel Segel
Manometer/ tekanan Manometer/ tekanan
Pin Pengaman Pin Pengaman
Bracket Bracket
Tanda Lokasi Tanda Lokasi
Pemeriksa Pemeriksa
Tgl Diperiksa Tgl Diperiksa
Keterangan Pengisian Keterangan Pengisian
B = Baik, R = Rusak, TA = Tak ada B = Baik, R = Rusak, TA = Tak ada

APAR digunakan APAR digunakan


Oleh : Oleh :
Tanggal : Tanggal :
Untuk : Untuk :
*Lapor ke atasan bila digunakan *Lapor ke atasan bila digunakan

Anda mungkin juga menyukai