Lampiran 9

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORM CONSENT )

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan tentang maksud dan tujuan

penelitian :

Judul : Penerapana Latihan Senam Kaki Diabetes pada Pasien DM Tipe 2 di

Ruang Penyakit Dalam RSUD dr.Rasidin Padang

Oleh : Fadillah Fauzana

NIM : 173110163

Status : Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan

Kemenkes RI Padang

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dan berperan

serta dalam penelitian. Demikianlah persetujuan ini saya tandatangani dengan
sukarela tanpa unsur paksaan dari siapapun.

Padang, Maret 2020

Responden

( )
 PERSETUJUAN ( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini

Pasien

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. MR :

Penangguang Jawab ( Keluarga )

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang kesehatan di rumah sakit, yang memuat

tentang Hak dan Kewajiban pasien, menyatakan Setuju /Tidak Setuju*, menerima
pelayanan kesehatan oleh peneliti dalam penelitian ini ( *Coret satu yang salah ).

HAK PASIEN/KELUARGA

1. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan

kode etik,norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal-usul kebangsaan.
2. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan
yang lengkap, kecuali tindakan kegawatdaruratan.
3. Mengemukakan keberatan menjadi pasien dalam penelitian
4. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan status perubahan kesehatan
pasien.
5. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

1. Bekerja sama dan membantu penelitian unutk mendukung tercapainya

tujuan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat baik dari penelitian maupun
petugas rumah sakit
3. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan
etika, norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna,
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal - usul kebangsaan.

Saya memahami banwa persetujuan ini dibuat sebagai uapaya utntuk

meningkatkan rasa aman dalam menerima pelayanan sesuai standar dan
memastikan bahwa pelayan yang diberikan sesuai dengan perarturan yang sudah
ditetapkan. Saya percaya peneliti akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan
pribadi saya sebagai pasien sesuai dnegan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak
yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Pasein / Keluarga Padang, Maret 2020

( ) ( Fadillah Fauzana)
 PERSETUJUAN ( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini

Pasien

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. MR :

Penangguang Jawab ( Keluarga )

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang kesehatan di rumah sakit, yang memuat

tentang Hak dan Kewajiban pasien, menyatakan Setuju /Tidak Setuju*, menerima
pelayanan kesehatan oleh peneliti dalam penelitian ini ( *Coret satu yang salah ).

HAK PASIEN/KELUARGA

6. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan

kode etik,norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal-usul kebangsaan.
7. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan
yang lengkap, kecuali tindakan kegawatdaruratan.
8. Mengemukakan keberatan menjadi pasien dalam penelitian
9. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan status perubahan kesehatan
pasien.
10. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA

4. Bekerja sama dan membantu penelitian unutk mendukung tercapainya

tujuan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
5. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat baik dari penelitian maupun
petugas rumah sakit
6. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan
etika, norma agama, dan sosial budaya tanpa membedakan ras, warna,
kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau asal - usul kebangsaan.

Saya memahami banwa persetujuan ini dibuat sebagai uapaya utntuk

meningkatkan rasa aman dalam menerima pelayanan sesuai standar dan
memastikan bahwa pelayan yang diberikan sesuai dengan perarturan yang sudah
ditetapkan. Saya percaya peneliti akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan
pribadi saya sebagai pasien sesuai dnegan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak
yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Pasein / Keluarga Padang, Maret 2020

( ) ( Fadillah Fauzana)
 DAFTAR HADIR PENELITIAN

Nama : Fadillah Fauzana

NIM : 173110163

Asal Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Padang

Judul Penelitian : Penerapana Latihan Senam Kaki Diabetes pada Pasien

DM Tipe 2 di Ruang Penyakit Dalam RSUD dr.Rasidin
Padang

No Hari / Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

Mengetahui,

Kepala Ruangan

( )