Yth.

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

di
Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama A-son \A\ \I(_\,\<; ~ r)

Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
:~t.t'?~t:t~::?~~:~:: ~:~~:~::::::::::
..'$.M.A... ..... ...... .. ............................................... .
Fom1asi Dilamar
Jenis Un'\um
··p~n······a·rnfri.1<;tr···s,···Ke~·.....~ .;y·
JabatAn
"t/c:)q~YY)"·na·· t.k1"r;·, y~ . ...h.1'( U \-auah ~ ~ ~rtun
~~~~~?~~:~;~~~~~r.~
Unit Ketj a Penempatan
Alamat Domisili
9
Dengan ini menyampaikan SW"at lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelengkapan yang telah diunggah sebagai berilcut:

l. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada
Menteri Pendidikan dan Kebudayan;
2. Surat pemyataan;
3. KTP elektronik (e-KTP) asli;
4. Pasfoto berlatar belakang merah;
5. Ijazah asli;
6. Transkip/daftar nilai asli;
7. Sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi;*)
8. Surat keterangan asli dari dokter yang menerangkan tentang jenis dan/atau tingkat disabilitas yang
dialami;**)
9. Asli akta kelahiran dan/atau surat ketcrangan lahir/**)
IO. Asli KTP orang tua (bapak kandung dan/atau ibu kandung);***)
11 . Asli surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku yang menyatakan bahwa orang tua (bapalc
dan/atau ibu) adalah asli Papua/Papua Barat •••)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dolcumen yang saya berilcan adaJah benar.
Apabila dikemudian bari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatallcan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kemcnterian Pendidikan clan
Kebudayaan Tahun 2019. Atas perbatiannya diucapkan terima kasih.

•) bata& nomor 7 hanya berlalru baai pelamar dcngan kritoria fonnasi cumlaude.
••) ber1w nomor 8 hanya berlaku bqi pelamar diubilita1 yana mclamar pada tormui diaabilitaa atau fonnui umum
atau khusua lainnya (ielain formui di11bilitu).
***)herbs oomor 9, IO, dan 11 hanya berlalcu baai pelamar denaan kriteria funnaai putra/puai Papua dan Papua Barat.
Isl/ran waktu tanrx,d ,-,daftamn
(Tan,gal Bulan Tahun}
 SURAT PERNY AT AAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Asmaul lkhsan

Nomor Induk Kependudukan 1301061207930003
Alamat Domisili Kamp.Parit Rantang Nag. Kapujan koto Berapak, krc. Bayang Kab.
Pesisir Selatan
Agama Islam
Pendidikan SMA
Jabatan yang Dilamar Pengadministrasi Keuangan

Merupakan pelamar Caton Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
3. sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;
4. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktiflainnya;
5. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
honnat sebagai calon PNS, PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau tidak
sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam
maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
8. Tidak menjadi anggota atau pengwus partai politik atau terlibat politik praktis;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratanjabatan;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
11 . Bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan tidak mcngajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bcrscdia digugurkan/dibatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun
2019, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kapujan, 16 November 2019

Yang
. . membua
)

~ m
7AAFF26439
Wt71

*Catalan:
Poin pada nomor 1 hingga 11 wajib lermual se/un1hnya dan diluliskan secara un11. Apabila ada poin yang tidak
lermual maka peserta dianggap tidak setuju dengan poin teraebut seltingga dapat digugurkan keiklltsertaaannya
dalam se/eksi CPNS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2019 .