PD5A1: Laporan Cakupan Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis

Kabupaten/Kota: Batam Tanggal Pengiriman Laporan: NOVEMBER 2018

Provinsi: Kepulauan Riau Tanggal Pelaksanaan POMPFil: OKTOBER 2018
Tahun: 2018
Jumlah
Jumlah Jumlah
Obat
Obat yang Obat
Obat yang
diterima / yang
digunaka Apakah terjadi kekurangan stok obat? (Ya/Tidak) Tidak
Sisa tersisa
n
ALB 60,451 58,851 1,600
Jika "ya", obat apa yang kurang? (ALB dan/atau DEC?)

DEC 160,620 157,620 3,000

Jika "ya", berapa lama terjadi kekosongan obat (misalnya: 1 sampai 2 hari)?

Jika "ya" , bagaimana mengatasinya (misanya: mendapat tambahan dari

kabupaten lain terdekat)?

Jumlah Penduduk Minum Obat (%)

(%)
Jumlah (%) Penduduk
Jumlah 2-5 TH 6-14 Th >15 Th* Penduduk
KELURAH Desa Desa Jumlah Jumlah minum
No Pos/Pos minum obat
AN diberi diberi Penduduk Sasaran obat dari
yandu LK PR Total dari jumlah
Obat Obat jumlah
LK PR Total LK PR Total LK PR Total sasaran
penduduk

Tg.
1
Sengkuang
19 1 100% 26,578 25,078 1,141 1,118 2,259 1,870 1802 3,672 8,950 9,811 18,761 11,961 12,731 24,692 92.90% 98.46%

2 Batu Merah 6 1 100% 9,622 7,487 239 247 486 624 540 1,164 2,536 2,892 5,428 3,399 3,679 7,078 73.56% 94.54%

3 Kp. Seraya 7 1 100% 15,104 14,401 536 428 964 1,281 1,125 2,406 5,200 5,210 10,410 7,017 6,763 13,780 91.23% 95.69%

4 Sei Jodoh 8 1 100% 15,590 13,993 542 452 994 1,148 1,137 2,285 4,916 5,106 10,022 6,606 6,695 13,301 85.32% 95.05%

TOTAL 40 4 100% 66,894 60,959 2,458 2,245 4,703 4,923 4,604 9,527 21,602 23,019 44,621 28,983 29,868 58,851 87.98% 96.54%
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui, Pembuat laporan LSM

Plh.Kepala UPT Puskesmas Tg. Sengkuang Pengelola Program

drg. Irma Solvia Dian pratama

Nip.198405162008032003 Reg.21.1.0615

Page 1
 PD 3A3 : Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POPM Filariasis

Kabupaten : Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk: Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

< 2 Th 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* Ketera
No Kelurahan
LK PR Total LK PR Total ngan
LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total

609 635 1,244 1,166 1,144 2,310 1,944 1,863 3,807 9,947 9,270 19,217 13,666 12,912 26,578 1,166 1,144 2,310 1,944 1,863 3,807 9,731 9,230 18,961 12,841 12,237 25,078
1 TG. SENGKUANG

334 306 640 243 248 491 659 573 1,232 3,423 3,836 7,259 4,659 4,963 9,622 243 248 491 659 573 1,232 2,750 3,014 5,764 3,652 3,835 7,487
2 BATU MERAH

430 389 819 566 478 1,044 1,269 1,271 2,540 5,243 5,456 10,699 7,508 7,594 15,102 566 478 1,044 1,269 1,271 2,540 5,116 5,293 10,409 6,951 7,042 13,993
3 SEI JODOH

451 389 840 568 482 1,050 1,329 1,327 2,656 5,522 5,524 11,046 7,870 7,722 15,592 568 482 1,050 1,329 1,327 2,656 5,294 5,401 10,695 7,191 7,210 14,401
4 KP. SERAYA

TOTAL 1,824 1,719 3,543 2,543 2,352 4,895 5,201 5,034 10,235 24,135 24,086 48,221 33,703 33,191 66,894 2,543 2,352 4,895 5,201 5,034 10,235 22,891 22,938 45,829 30,635 30,324 60,959
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui Plh Kepala Puskesmas Pembuat laporan:

Dinkes Kab/Kota Batam LSM

Melda Sari, S.Kep.MM Dian Pratama AFANDI

NIP. 198405162008032003 No. Reg. 21.1.0615

Rekap Hasil Pendataan dinas 18

file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
PD 3A3 : Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POPM Filariasis

Kabupaten : Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk: Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

≥15 Th* ≥15 Th* Ketera
No Kelurahan < 2 Th 2-5 Th 6-14 Th 2-5 Th 6-14 Th
LK PR Total LK PR Total ngan
LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total

609 635 1,244 1,166 1,144 2,310 1,944 1,863 3,807 9,947 9,270 19,217 13,666 12,912 26,578 1,166 1,144 2,310 1,944 1,863 3,807 9,731 9,230 18,961 12,841 12,237 25,078
1 TG. SENGKUANG

334 306 640 243 248 491 659 573 1,232 3,423 3,836 7,259 4,659 4,963 9,622 243 248 491 659 573 1,232 2,750 3,014 5,764 3,652 3,835 7,487
2 BATU MERAH

596 550 1,146 786 718 1,504 1,250 1,074 2,324 5,412 5,096 10,508 8,044 7,438 15,482 566 478 1,044 1,269 1,271 2,540 5,116 5,293 10,409 6,951 7,042 13,993
3 SEI JODOH

451 389 840 568 482 1,050 1,329 1,327 2,656 5,522 5,524 11,046 7,870 7,722 15,592 568 482 1,050 1,329 1,327 2,656 5,294 5,401 10,695 7,191 7,210 14,401
4 KP. SERAYA

TOTAL 1,990 1,880 3,870 2,763 2,592 5,355 5,201 4,837 10,019 24,304 23,726 48,030 34,239 33,035 67,274 2,543 2,352 4,895 5,201 5,034 10,235 22,891 22,938 45,829 30,635 30,324 60,959
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui Plh Kepala Puskesmas Pembuat laporan:

Dinkes Kab/Kota Batam LSM

Melda Sari, S.Kep.MM Dian Pratama AFANDI

NIP. 198405162008032003 No. Reg. 21.1.0615

Rekap Hasil Pendataan 18

file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
PD 3A3 : Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POPM Filariasis

Kabupaten : Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk: September 2019 Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

< 2 Th 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* Keterangan
No Kelurahan
LK PR Total LK PR Total KK
LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total

A TG. SENGKUANG 609 635 1,244 1,166 1,144 2,310 1,944 1,863 3,807 9,947 9,270 19,217 13,666 12,912 26,578 1,166 1,144 2,310 1,944 1,863 3,807 9,731 9,230 18,961 12,841 12,237 25,078 0

1 POSYANDU MAWAR IV 3 3 6 28 35 63 112 92 204 588 593 1,181 731 723 1,454 63 52 115 102 98 200 598 489 1,087 763 639 1,402

2 POSYANDU MAWAR V 12 24 36 54 53 107 110 134 244 431 404 835 607 615 1,222 70 68 138 89 78 167 539 506 1,045 698 652 1,350

3 POSYANDU MAWAR VI 17 11 28 31 34 65 89 82 171 290 296 586 427 423 850 57 64 121 77 101 178 571 512 1,083 705 677 1,382

4 POSYANDU MAWAR VII 0 0 0 0 0 0 0 64 48 112 193 162 355 579 658 1,237 836 868 1,704

5 POSYANDU MAWAR VIII 7 13 20 44 30 74 132 127 259 369 338 707 552 508 1,060 49 66 115 130 117 247 631 496 1,127 810 679 1,489

6 POSYANDU MAWAR IX 6 5 11 23 24 47 74 90 164 290 276 566 393 395 788 62 54 116 92 102 194 494 486 980 648 642 1,290

7 POSYANDU MAWAR XI 6 20 26 48 47 95 137 173 310 480 468 948 671 708 1,379 59 57 116 105 95 200 558 486 1,044 722 638 1,360

8 POSYANDU MAWAR XII 28 19 47 62 71 133 152 165 317 624 607 1,231 866 862 1,728 68 56 124 94 121 215 486 492 978 648 669 1,317

9 POSYANDU MAWAR XIII 0 0 0 0 0 0 0 61 46 107 104 72 176 512 475 987 677 593 1,270

10 POSYANDU MAWAR XVII 0 0 0 0 0 0 0 65 51 116 89 92 181 556 495 1,051 710 638 1,348

11 POSYANDU MAWAR XVIII 11 7 18 33 45 78 106 88 194 328 317 645 478 457 935 60 61 121 130 97 227 521 506 1,027 711 664 1,375

12 POSYANDU MAWAR XIX 8 6 14 34 38 72 72 88 160 333 356 689 447 488 935 58 65 123 104 82 186 517 494 1,011 679 641 1,320

13 POSYANDU MAWAR XXI 0 0 0 0 0 0 0 62 69 131 88 72 160 408 378 786 558 0 1,077

14 POSYANDU MAWAR XXX 1 0 1 28 18 46 56 49 105 209 209 418 294 276 570 69 58 127 73 105 178 427 491 918 569 0 1,223

15 POSYANDU MAWAR XXXI 0 0 0 0 0 0 0 68 60 128 83 71 154 464 486 950 615 617 1,232

16 POSYANDU MAWAR XXXIV 24 15 39 64 37 101 141 161 302 472 578 1,050 701 791 1,492 73 86 159 159 165 324 610 598 1,208 842 849 1,691

17 POSYANDU MAWAR XXXV 22 19 41 41 31 72 83 52 135 233 234 467 379 336 715 58 69 127 98 98 196 522 498 1,020 678 665 1,343

18 POS PALM RAYA 0 2 2 3 6 9 40 49 89 165 172 337 208 229 437 58 63 121 66 60 126 508 541 1,049 632 664 1,296

19 RUSUN BIDA AMPAR 0 0 0 0 0 0 0 42 51 93 68 75 143 230 143 373 340 269 609

20 SIMPANG MELCEM 0 0 1 1 11 15 35 34

Hasil Pendataan 18
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
 Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran
< 2 Th 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* Keterangan
No Kelurahan
LK PR Total LK PR Total KK
LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total

B BATU MERAH 334 306 640 243 248 491 659 573 1,232 3,423 3,836 7,259 4,659 4,963 9,622 243 248 491 659 573 1,232 2,750 3,014 5,764 3,652 3,835 7,487 0

21 POSYANDU MAWAR I 0 50 54 104 120 98 218 568 533 1,101 738 685 1,423 48 58 106 195 116 311 621 618 1,239 864 792 1,656

22 POSYANDU MAWAR II 0 0 0 0 0 0 0 43 40 83 125 131 256 684 754 1,438 852 925 1,777

23 POSYANDU MAWAR XXXII 12 12 24 48 50 98 115 27 142 472 422 894 647 511 1,158 43 44 87 116 112 228 686 755 1,441 845 911 1,756

24 POSYANDU MAWAT XXXIII 0 50 54 104 120 98 218 568 533 1,101 738 685 1,423 45 41 86 124 115 239 575 698 1,273 744 854 1,598

25 POS PLN 0 0 0 0 0 0 0 39 45 84 58 58 116 102 125 227 199 228 427

26 PT. Mc DERMOTT 0 0 0 0 0 0 0 25 20 45 41 41 82 82 64 146 148 125 273

C KP. SERAYA 451 389 840 568 482 1,050 1,329 1,327 2,656 5,522 5,524 11,046 7,870 7,722 15,592 568 482 1,050 1,329 1,327 2,656 5,294 5,401 10,695 7,191 7,210 14,401 0

27 POSYANDU MAWAR XIV 0 0 0 0 0 0 0 83 72 155 201 195 396 762 778 1,540 1,046 1,045 2,091

28 POSYANDU MAWAR XV 0 0 0 0 0 0 0 78 61 139 191 204 395 744 749 1,493 1,013 1,014 2,027

29 POSYANDU MAWAR XVI 0 0 0 0 0 0 0 86 75 161 181 198 379 816 742 1,558 1,083 1,015 2,098

30 POSYANDU MAWAR XX 7 10 17 34 32 66 101 91 192 239 238 477 381 371 752 80 69 149 186 155 341 732 675 1,407 998 899 1,897

31 POS SAKURA GARDEN 0 0 0 0 0 0 0 77 65 142 179 190 369 734 724 1,458 990 979 1,969

32 POS VILLA CEMARA 0 0 0 0 0 0 0 83 69 152 205 189 394 641 675 1,316 929 933 1,862

33 Mitra Bunda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 324 360 684 324 360 684

34 Muara Takus 0 0 0 0 0 0 0 81 71 152 186 196 382 541 698 1,239 808 965 1,773

D SEI JODOH 596 550 1,146 786 718 1,504 1,250 1,074 2,324 5,412 5,096 10,508 8,044 7,438 15,482 566 478 1,044 1,269 1,271 2,540 5,116 5,293 10,409 6,951 7,042 13,993 0

35 POSYANDU MAWAR XXIV 0 17 11 28 40 39 79 179 269 448 236 319 555 78 85 163 210 198 408 740 728 1,468 1,028 1,011 2,039

36 POSYANDU MAWAR XXV 0 0 0 0 0 0 0 84 72 156 195 203 398 830 730 1,560 1,109 1,005 2,114

37 POSYANDU MAWAR XXIII 0 0 0 0 0 0 0 96 69 165 224 185 409 765 756 1,521 1,085 1,010 2,095

38 POS TG. PANTUN 0 0 0 0 0 0 0 79 63 142 172 194 366 652 742 1,394 903 999 1,902

39 POSJAMSOSTEK ( BUMI AYU) 0 0 0 0 0 0 0 65 52 117 135 147 282 721 728 1,449 921 927 1,848

40 PANTAI STREES 0 0 a 0 0 0 0 81 54 135 145 152 297 698 759 1,457 924 965 1,889

41 Suluh Medica 0 0 0 0 0 0 0 35 24 59 45 27 72 85 98 183 165 149 314

42 Rusun lancang Kuning 0 0 0 0 0 0 0 48 59 107 143 165 308 625 752 1,377 816 976 1,792

Hasil Pendataan 18
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
 Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran
< 2 Th 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* Keterangan
No Kelurahan
LK PR Total LK PR Total KK
LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total
TOTAL 1,990 1,880 3,870 2,763 2,592 5,355 5,182 4,837 10,019 24,304 23,726 48,030 34,239 33,035 67,274 2,543 2,352 4,895 5,201 5,034 10,235 22,891 22,938 45,829 30,635 30,324 60,959 0
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Mengetahui Kepala Puskesmas Tg. Sengkuang Pembuat laporan:

Dinkes Kab/Kota Batam Pengelola Program LSM

dr. Andi Sarbiah Dian Pratama AFANDI

NIP. 19821124 201001 2 008 21.1.0615

Hasil Pendataan 18
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
PD5A1: Laporan Cakupan Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis
Kabupaten/Kota: Tanggal Pengiriman Laporan:
Provinsi: Tanggal Pelaksanaan POMPFil:
Tahun:

Jumlah Obat
Obat Jumlah Obat yang diterima Jumlah Obat yang digunakan yang tersisa Apakah terjadi kekurangan stok obat? (Ya/Tidak)

ALB Jika "ya", obat apa yang kurang? (ALB dan/atau DEC?)

DEC Jika "ya", berapa lama terjadi kekosongan obat (misalnya: 1 sampai 2 hari)?

Jika "ya" , bagaimana mengatasinya (misanya: mendapat tambahan dari kabupaten lain terdekat)?
''''''''''''''''''''''''+C10

Jumlah Penduduk Minum Obat (%) (%)

Penduduk Penduduk
(%) Desa
Jumlah Desa Jumlah Jumlah 2-5 TH 6-14 Th >15 Th* minum minum
No KELURAHAN Jumlah Pos/Posyandu diberi
diberi Obat Penduduk Sasaran obat dari obat dari
Obat LK PR Total jumlah jumlah
LK PR Total LK PR Total LK PR Total penduduk sasaran

A Tg. Sengkuang 19 1 100% 26,578 25,078 497 563 1,024 1,134 1,139 2,144 4,495 4,151 8,084 6,126 5,853 11,252 42% 45%

1,402
1 POSYANDU MAWAR IV #DIV/0! 25 48 73 120 86 206 566 572 1,138 711 706 1,417 #DIV/0! 101%

1,350
2 POSYANDU MAWAR V #DIV/0! 27 37 64 61 55 116 150 141 291 238 233 471 #DIV/0! 35%

1,382
3 POSYANDU MAWAR VI #DIV/0! 27 31 0 67 62 0 230 242 472 324 335 472 #DIV/0! 34%

1,704
4 POSYANDU MAWAR VII #DIV/0! 64 58 122 160 148 308 604 644 1,248 828 850 1,678 #DIV/0! 98%

1,489
5 POSYANDU MAWAR VIII #DIV/0! 19 13 32 63 71 134 198 210 408 280 294 574 #DIV/0! 39%

1,290
6 POSYANDU MAWAR IX #DIV/0! 30 40 70 100 120 220 250 200 450 380 360 740 #DIV/0! 57%

1,360
7 POSYANDU MAWAR XI #DIV/0! 4 27 31 74 90 164 237 227 464 315 344 659 #DIV/0! 48%

1,317
8 POSYANDU MAWAR XII #DIV/0! 45 55 100 50 55 105 480 453 371 575 563 576 #DIV/0! 44%

1,270
9 POSYANDU MAWAR XIII #DIV/0! 14 12 48 36 20 56 100 106 206 150 138 310 #DIV/0! 24%

1,348
10 POSYANDU MAWAR XVII #DIV/0! 56 55 111 103 107 210 371 0 371 530 162 692 #DIV/0! 51%

1,375
11 POSYANDU MAWAR XVIII #DIV/0! 13 17 30 22 25 47 89 80 169 124 122 246 #DIV/0! 18%

1,320
12 POSYANDU MAWAR XIX #DIV/0! 26 21 47 47 44 91 236 249 485 309 314 623 #DIV/0! 47%

1,077
13 POSYANDU MAWAR XXI #DIV/0! 7 13 20 20 24 44 60 75 135 87 112 199 #DIV/0! 18%

1,223
14 POSYANDU MAWAR XXX #DIV/0! 44 22 66 75 69 144 226 247 473 345 338 683 #DIV/0! 56%

1,232
15 POSYANDU MAWAR XXXI #DIV/0! 14 7 21 36 37 73 96 97 193 146 141 287 #DIV/0! 23%

1,691
16 POSYANDU MAWAR XXXIV #DIV/0! 57 84 141 38 41 79 371 386 757 466 511 977 #DIV/0! 58%
Hasil pelaksanaan
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
 Jumlah Penduduk Minum Obat (%) (%)
Penduduk Penduduk
(%) Desa
Jumlah Desa Jumlah Jumlah 2-5 TH 6-14 Th >15 Th* minum minum
No KELURAHAN Jumlah Pos/Posyandu diberi
diberi Obat Penduduk Sasaran obat dari obat dari
Obat LK PR Total jumlah jumlah
LK PR Total LK PR Total LK PR Total penduduk sasaran

1,343
17 POSYANDU MAWAR XXXV #DIV/0! 20 15 35 39 45 84 104 97 201 163 157 320 #DIV/0! 24%

1,296
18 POS PALM RAYA #DIV/0! 5 8 13 23 40 63 127 125 252 155 173 328 #DIV/0! 25%

609
19 RUSUN BIDA AMPAR #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

B Batu Merah 6 1 100% 9,622 7,487 78 70 148 738 926 1,664 212 242 454 1,028 1,238 2,266 24% 30%

1,656
20 POSYANDU MAWAR I #DIV/0! 59 47 106 670 863 1,533 0 0 0 729 910 1,639 #DIV/0! 99%

1,777
21 POSYANDU MAWAR II #DIV/0! 19 23 42 68 63 131 212 242 454 299 328 627 #DIV/0! 35%

1,756
22 POSYANDU MAWAR XXXII #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,598
23 POSYANDU MAWAT XXXIII #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

427
24 POS PLN #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

273
25 PT. Mc DERMOTT #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0%

C SEI JODOH 9 1 100% 15,482 13,993 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

2,039
26 POSYANDU MAWAR XXIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

2,114
27 POSYANDU MAWAR XXV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

2,095
28 POSYANDU MAWAR XXIII 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,902
29 POS TG. PANTUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,848
30 POS JAMSOSTEK ( BUMI AYU) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,889
31 PANTAI STREES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

314
32 Suluh Medica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,792
33 Rusun lancang Kuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

34 hotel planet

35 hotel facific

36 hotel m one

37 hotel allium

38 hotel amir
Hasil pelaksanaan
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
 Jumlah Penduduk Minum Obat (%) (%)
Penduduk Penduduk
(%) Desa
Jumlah Desa Jumlah Jumlah 2-5 TH 6-14 Th >15 Th* minum minum
No KELURAHAN Jumlah Pos/Posyandu diberi
diberi Obat Penduduk Sasaran obat dari obat dari
Obat LK PR Total jumlah jumlah
LK PR Total LK PR Total LK PR Total penduduk sasaran

39 swiis bell hebourbay

0
40 BELAKANG HARMONI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

D KP. SERAYA 8 1 100% 15,592 14,401 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0% 0%

41 2,091
POSYANDU MAWAR XIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

2,027
42 POSYANDU MAWAR XV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

43 2,098
POSYANDU MAWAR XVI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,897
44 POSYANDU MAWAR XX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

45 1,969
POS SAKURA GARDEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

1,862
46 POS VILLA CEMARA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%

47 684
Mitra Bunda 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%
48 Muara Takus 1,773 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0%
49 RSHB 695

TOTAL 42 4 100% 67,274 60,959 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 75 tahun.

Pembuat laporan: LSM

Mengetahui,

Pengelola Program
(Kepala Puskesmas) (Nama/NIP) (Nama & Jabatan)
(Nama & NIP)

Hasil pelaksanaan
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
343 200 110 33

2,091 200 110 1,781

Hasil pelaksanaan
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
215 120 80 15

Hasil pelaksanaan
file:///conversion/tmp/scratch/458898643.xls
Lampiran 1

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA PENGOBATAN FILARIASIS

Indentitas Kasus : Tgl Pertolongan : …../…../…..

Nama : Pemberi Pertolongan :……………………….
Tanggal lahir/Umur : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : LK /PR Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)
Berat Badan : ………………………………………………….
Nama Orang Tua :
Alamat Kasus : Dosis
RT/RW : ……/….. Kel./Desa Albendazole : ………………………Tablet
Kecamatan : No. Bacth Obat :…………………………….
Kabupaten/Kota : Tgl Kadaluarsa :…………………………….
Propinsi : DEC :………………………..Tablet
Telp : No. Bacth Obat :…………………………….
Kode Pos : Tgl Kadaluarsa :…………………………….
Petugas Pemberi Obat :
Manisfestasi Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan TPE / Petugas Puskesmas *
Tgl Pemberi Obat :…../…../……
Waktu Pertama
Keluhan & Gejala Lama Gejala Perawatan / Tindakan
Gejala Timbul
Klinis
Tgl Jam Menit Jam Hari
Tindakan Darurat
Diare Rawat Inap
Eritema & Urtikaria Rawat Jalan
Abses Rujuk
Asma Bronkial
Angioederma Kondisi Akhir Pasien
Ikterus
Kolestasis Sembuh
Serangan Epilepsi Tidak/belum sembuh
Syok Anafilaksis Gejala sisa
Spasme Larings Meninggal
Lain-lain (sebutkan) (Tgl ………)
Tdk ada Keterangan

Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan :…………….. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat filariasis :……. Data Laboratorium / Pemeriksaan lain :……………………..
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………

Pertolongan yang dilakukan :

1. Obat & Indikasi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Tindakan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Batam, ………………………………………..
Tanda Tangan Pelapor

(………………………………………………..)
Lampiran 2
FORMULIR INVESTIGASI
KEJADIAN IKUTAN PASCA PENGOBATAN FILARIASIS

Wawancara dilakukan oleh *

Nama :
Instansi :
Alamat :
Tanggal Investigasi :
Responden*
Nama :
Hubungan dengan kasus Kejadian ikutan Pasca Pengobatan Filariasis :

*Dapat lebih satu orang.

Identitas Kasus Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan Filariasis

Nama :
Tanggal Lahir :
Usia :

Untuk Pasien Anak

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :

Jalan : Desa/Kelurahan :

Nomor Rumah : Kecamatan :

RT/RW : Kabupaten :

Dusun/Kampung : Propinsi :

Riwayat Kejadian ikutan pasca pengobatan filariasis

Jenis Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan Filariasis

(sebutkan)

Pengobatan Massal I
Pengobatan Massal II
Pengobatan Massal III
Pengobatan Massal IV
Pengobatan Massal V
Pengobatan Selektif

Obat Filariasis yang diminum saat ini

Obat Filariasis yang diminum Tanggal Minum Obat Nomor Bacth Obat Jumlah tablet obat diminum

Tempat minum obat filariasis

О Pos Pengobatan Massal О Sekolah

О Posyandu О Kantor

О Rumah О Puskesmas

Pemberi Obat Filariasis

О Dokter О Perawat О TPE О Petugas Kesehatan

Keadaan Umum sebelum minum obat filariasis

Jenis Gejala Tanggal timbulnya gejala

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Perjalanan Manisfestasi Klinis Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan Filariasis :

………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penanggulangan Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan Filariasis :

………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Rujukan
1. Puskesmas
Tindakan yang dilakukan :……………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaaan Penunjang :……………………………………………………………………………………………

2. Rumah Sakit
Tindakan yang dilakukan :………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang :………………………………………………………………………………………………

Diagnosis :

Hasil Akhir

О Sembuh sempurna

О Sembuh dengan gejala sisa, berupa :

……………………………………………………………………………………………………………………

О Meninggal, tanggal …………………………………….. Jam ………………………………………………

Sebab Kematian ………………………………………………………………………………………………

Pengisi formulir investigasi

Nama
NIP.
NO KELURAHAN 2- 5 THN 6-14 THN > 15 THN
A KP. SERAYA LK PR LK PR LK PR
1 POSYANDU MAWAR XIV 30 40 50 40 200 300
2 POSYANDU MAWAR XV 30 30 50 50 200 250
3 POSYANDU MAWAR XVI 0 0 30 50 250 250
4 POSYANDU MAWAR XX 20 20 50 60 300 250
5 POS SAKURA GARDEN 10 10 20 20 50 80
6 POS VILLA CEMARA 10 10 30 30 200 210
7 Mitra Bunda 0 0 0 0 70 200
8 Muara Takus 20 20 40 50 80 70

JUMLAH 120 130 270 300 1350 1610

B SEI JODOH
1 POSYANDU MAWAR XXIV 20 25 30 25 210 230
2 POSYANDU MAWAR XXV 10 20 30 50 200 250
3 POSYANDU MAWAR XXIII 0 0 30 50 200 200
4 POS TG. PANTUN 6 8 20 16 90 100
5 POS JAMSOSTEK ( BUMI AYU) 0 0 0 0 200 300
6 PANTAI STREES 0 0 50 35 100 135
7 Suluh Medica 20 15 60 50 50 40
8 Rusun lancang Kuning 3 2 20 15 250 200
9 BELAKANG HARMONI 20 10 20 15 150 300

JUMLAH 79 80 260 256 1450 1755

3359 2974 4927 3748 21594 20320

1728 1659 4668 3694 16076 13924
1631 1315 259 54 5518 6396

38.83333 31.30952 15.23529 3.176471 324.5882 376.2353

JUMLAH

660
610
580
700
190
490
270
280

3780

540
560
480
240
500
320
235
490
515

3880