RM : 02.2/ RI /REV.

2
RSU AULIA BLITAR Nama : L/P
Jl. Raya Utara No. 3 Sutojayan-Blitar Tgl. Lahir/Umur:
Telp. (0342) 444168, Fax. (0342) 444289 No. RM :
E-mail: rs_aulia@yahoo.com Alamat :

ASESMEN MEDIS IGD

Tanggal ……………………………………………………………….. Jam : ………………………

Jenis kunjungan :dating sendiri / rujukandari : RS / Puskesmas / Dokter / Klinik / Lain-lain ........................................
Pengantar : Nama ……………………………………………..Status : Keluarga / Polisi / lain-lain...............................
Permintaan visum : Ada / TidakJikaada, permintaan dari : .............................................................................................
ANAMNESIS
 Keluhan utama : ................................................................................................................................................
 Riwayat perjalanan penyakit....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 Riwayat Penyakit dahulu .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
 Riwayat Alergi : Tidak Ya, sebutkan
1 2 3 4
OBAT
HERBAL
MAKANAN

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum :
Kesadaran :
GCS :
TANDA VITAL TD : mmHg
o
Suhu : C
Frekuensi Nafas : x/mnt
Nadi : x/mnt
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Kemaluan
Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN RADIOLOGI LAIN-LAIN

HASIL KRITIS (disertai jam hasil)

DIAGNOSIS :
MASALAH :

TERAPI YANG DIGUNAKAN SEBELUM MASUK RS:

1. .......................................................................................... Lanjut Tidak Lanjut
2. ......................................................................................... Lanjut Tidak Lanjut
3.
RENCANA ASUHAN :

PRIORITAS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

PREFENTIF PALIATIF KURATIF REHABILITATIF

TindakLanjut : RawatJalan Rujuk

RawatInap, Indikasi : …………….. HCU
InstalasiKebidanandan perinatology InstalasiKamarOperasi
KONDISI PASIEN SAAT DIPULANGKAN / PINDAH DARI IGD
KEADAAN UMUM
TANDA VITAL TENSI : mmHg Nadi : x/menit
o
SUHU : C RR : x/menit
PEMERIKSAAN FISIK

Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada: Ttd pasien / keluarga pasien :
□ pasien
□ keluarga pasien, nama : ..

Blitar, ………………………..Jam …………WIB

Dokter Jaga

(……………………………..)
Tanda tangan dan nama dokter