No.

Rekam Medis :

Nama :

Tgl Lahir/Umur : L/P

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN Pukul :
TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA

ASESMEN AWAL DAN ULANG TANGGAL, …………………20…….

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas

1.1. Kegawatan pernapasan :
□ Dispnoe □ Napas cepat dan dangkal □ Napas lambat
□ Napas tidak teratur □ Napas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada secret □SpO2 < normal □ Tidak ada kelainan
1.2. Kehilangan tonus otot :
□ Mual □ Penurunan pergerakan tubuh □ Sulit berbicara
□ Sulit menelan □ Distensia abdomen □ Inkontensia urine
□ Inkontensia feses □ Tidak ada kelainan
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya, ……………………………………………………………
1.4. Perlambatan sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ektremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah
□ Tidak ada kelainan

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktifitas fisik □ Pindah posisi □ ………………………………………

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :

Masalah keperawatan*
□ Mual □ Pola napas tidak efektif □ Bersihan jalan napas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ……………………………

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
Perlu di doa’kan : □ Tidak □ Ya, oleh : ……………………………………
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya, oleh : ……………………………………
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya, oleh : ……………………………………

6. Status psikososialm pasien dan keluarga : □ Tidak

6.1. □ Ya, siapa : ……………………….. Hubungan dengan pasien sebagai : ………………..
Dimana : ……………………….. No. Telpon / HP : ……………………………………..
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
□ Tetap dirawat di Rumah Sakit Umum Harapan Bersama
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : ………. □ Tidak
Jika Tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh Rumah Sakit ? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya :
Asesmen informasi :
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidakberdayaan

Masalah Keperawatan*
□ Ansietas, kematian

6.4. Reaksi keluarga atas penyakitnya :

Asesmen informasi :
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Gangguan tidur □ Letih / lelah
□ Penurunan konsentrasi □ Sedih / menangis
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
□ Keluarga kurang berpatisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
 Masalah Keperawatan*
□ Koping individu tidak efektif □ Distres spiritual
□ Perubahan proses keluarga

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain :
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ ……………………………………………………………………………………………………

8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi organ □ …………………………………………………………….

9. Factor risiko bagi keluarga yang di tinggalkan :

Asesmen informasi :
□ Marah □ Letih / lelah
□ Depresi □ Gangguan Tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih / menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah Keperawatan*
□ Koping individu tidak efektif □ Distres spritual