Cibubur, 05 April2019

Kepada

Yth. Bp. Brigien Pum. Soebagio

Kepala Sekolah SMA Taruna Nusaniara
Jl. Raya Magelang Purworejo KM 5
Banyurojo Magelang
Jawa Tengah

Perihal : Permohon an lzin Bermalam (lB)

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya agenda Negara Pileg dan Pilpres tanggal 17 Apil 2419,

sedangkan orangtua siswa yang tersebut di bawah ini menjadi Caleg DPR-RI Dapil
III (kab. Pati, kab. Grobogan, kab. Blora, kab. Rembang), maka bersama ini kami
Jateng

mengajukan permohonan Izin Bermalam (IB) sejak tanggal 16 April 2019 (setelah KBM
selesai) s.d tanggal 19 April 2019. Tujuan IB ke Desa Slungkep, RT 01 RW 01 kec.
Kayen kab. Pati, Jawa Tengah, atas nama :

Siswa : Widya Baskoro Sudewa

Kelas: X-7
Graha: Elang 4
Demikian Permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan saya agar Bapak dan pihak
sekolah berkenan dan memberikan lzin Bermalam (lB) kepada siswa tersebut agar dapat

melakukan pemeriksaan sebagaimana tersebut diatas. Atas perhatian, ijin dan kerjasamanya
saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

dr. Atik Sudewo