RUMAH SAKIT TRIMITRA

Jl. Raya Jakarta Bogor Km.43 Cibinong 16916

Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038

KETETAPAN DIREKTUR RS TRIMITRA

NOMOR :

TENTANG
PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
( DISCHARGE PLANNING)
DIREKTUR RS TRIMITRA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS. Trimitra, maka
diperlukan penyelenggaraan perencanaan pemulangan pasien yang
efektif
b. Bahwa agar pelaksanaan asesmen pasien dan rawat inap di RS. Trimitra
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan RS. Trimitra
sebagai landasan bagi penyelenggaraan perencanaan pemulangan pasien
di RS. Trimitra.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan RS. Trimitra
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;

M EMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : KETETAPAN DIREKTUR UTAMA RS. TRIMITRA TENTANG
PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN RS.
TRIMITRA
Kedua : Kebijakan perencanaan pemulangan pasien RS. Trimitra sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan perencanaan pemulangan
pasien RS. Trimitra dilaksanakan oleh Direktur Pelayanan Medik RS.
Trimitra.

RUMAH SAKIT TRIMITRA

 Jl. Raya Jakarta Bogor Km.43 Cibinong 16916
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan :Cibinong, Bogor

Pada Tanggal :
DirekturUtama RS Trimitra

dr. EmaSumarsah, M.Kes

Lampiran
 Keputusan Direktur Utama RS. Trimitra
Nomor :
Tanggal :

BAB I

PENDAHULUAN

1. Pengertian

Rencana pemulangan pasien (discharge planning) adalah proses penyusunan suatu rencana
asuhan yang betujuan memelihara dan meningkatkan taraf kesehatan pasien pasca dirawat di
rumah sakit sehingga pasien dapat mandiri semaksimal mungkin dengan mempertimbangkan
kelanjutan pelayanan medis dan pelayanan penunjang

Tim discharge planners adalah tim yang beranggotakan DPJP, PPJP, tim PKRS, Ka Unit,
yang bertugas untuk merencanakan proses pemulangan pasien dengan pendekatan multidisiplin,
melakukan identifikasi kebutuhan perawatan pasien pasca dirawat di rumah sakit, dan melakukan
verifikasi availabilitas tempat pera watan pasien setelah pasien pulang dari rumah sakit.

Perawat adalah salah satu anggota team discarge planner, dan sebagai discharge
planner perawat mengkaji setiap pasien dengan mengumpulkan dan menggunakan data
yang berhunbungan untuk mengidentifikasi masalah aktual dan potensial, menentukan
tujuan dengan atau bersama pasien dan keluarga, memberikan tindakan khusus untuk
mengajarkan dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau memulihkan
kembali kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi kesinambungan asuhan
keperawatan. Merupakan usaha keras perawat demi kepenttingan pasien untuk mencegah
dan meningkatkan kondisi kesehatan pasien, dan sebagai anggota tim kesehatan, perawat
berkolaborasi dengan tim lain untuk merencanakan, melakukan tindakan, berkoordinasi
dan memfasilitasi total care dan juga membantu pasien memperoleh tujuan utamanya
dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

2. Tujuan

a. Menyiapkan kepulangan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan social

b. Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga

c. Meningkatkan perawatan berkelanjutan pada pasien

d. Membantu rujukan pasien pada pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan
pasien

e. Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan keterampilan serta sikap dalam
memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien

BAB II
 Ruang Lingkup

A. Kebijakan Rencana Pemulangan Pasien/ Discharge Planning berlaku untuk semua pasien RS.
Trimitra,

1. Direktur RS bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme / protokol yang

dijelaskan dalam kebijakan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk implementasi,
monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti
oleh semua staf terkait.

2. Wakil Direktur RS yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa semua Ka. Instalasi/Ka. Bidang :

 Menyebarkan Kebijakan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab mereka.

 Mengimplementasikan kebijakan ini di dalam wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
 Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumberdaya yang tepat untuk terpenuhinya
kebijakan ini.
 Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka mengetahuinya
kebijakan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
3. Kepala Instalasi / Kepaia Ruang/ Wadir
Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur Pemulangan Pasien dan
menerapkannya serta Menyelidiki semua insidens gangguan pada rencana pemulangan
pasien dan memastikan terlaksananya suatu tidakan untuk mencegah terulangnya kembali
insidens tersebut.

4. Seluruh staf Rumah Sakit

 Memahami dan menerapkan prosedur Pemulangan Pasien

 Memastikan proses Pemulangan Pasien yang benar

 Melaporkan kejadian yang tidak sesuai dengan panduan sebagai upaya menimalisir
faktor-faktor yang tidak memberikan nilai bagi pasien

5. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Memantau dan memastikan panduan Pemulangan Pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi.

 Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan Pemulangan Pasien

B. Klasifikasi

1. Tipe Pemulangan Pasien

a. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan

b. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan yang diinginkan
telah tercapai

c. Atas Permintaan Pasien/ Menolak Nasehat Medis

 d. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu alasan tertentu.
Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu menjelaskan resiko
berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat resiko medis
tertentu tak terbatas pada cacat permanen atau kematian.

e. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf rumah
sakit memberitahukan dokter tersebut

f. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat masuk
kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomer telpon rumah sakit,
nomer telpon IGD, atau ambulance yang dapat diakses atau dihubungi pihak pasien dan
keluarga

2. Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan Pasien

a. Tanda-tanda vital stabil

b. Hemodinamik stabil

c. Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi

d. Nyeri dapat terkontrol dengan baik

e. Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat

f. Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia

g. Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi

h. Visite dan konsultasi dokter spesialis tidak diperlukan lagi

i. Selesai pengobatan

3. Kriteria Pemulangan Pasien yang Membutuhkan Dukungan Kompleks

a. Pasien yang berusia ≥ 65 tahun

b. Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung

c. Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, empisema, demensia, alzeimer,
atau penyakit yang berpotensi mengancam nyawa lainnya

d. Pasien yang berasal dari panti jompo

e. Tunawisma

f. Dirawat kembali dalam 30 hari

g. Percobaan bunuh diri

h. Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas

i. Korban dari kasus criminal

j. Trauma multiple

k. Tidak bekerja / tidak ada asuransi

BAB III
 TATA LAKSANA

1. Rencana pemulangan pasien melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi, farmasi,
organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan keluarga pasien

2. Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter Penanggung
Jawan (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP

3. Rumah Sakit mengidentifikasi organisasi dan praktisi kesehatan di lingkungan tempat tinggal
pasien dan membangun kerja sama yang baik dengan memberikan informasi klinis yang
lengkap termasuk untuk instruksi tindak lanjut.

4. Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan sedini
mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien di admisi) untuk mengantisipasi
gangguan dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu
Pemulangan Pasien tersebut setiap hari

5. Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam medik

6. Jam pemulangan pasien dilakukan antara pukul 07.00 s/d 20.00 WIB

7. Perencanaan pulang pasien meliputi:

o edukasi pasien tentang kondisi klinis nya,

a. kondisi klinis seperti apa yang memerlukan perhatian dan bagaimana cara
mengatasinya

b. Bantuan untuk melakukan aktivitas

c. Latihan gerak/exercise

d. Pemberian obat; Jenis obat yang diminum, jumlah obat, cara pemberian, dan
petunjuk khusus lainnya

e. Cara menggunakan alat bantu (seperti cruck, tripod, atau walker)

f. Pemantauan diet

g. Pemberian minum per NGT

h. Perawatan bayi, perawatan payudara

i. Perawatab luka; Keterampilan khusus seperti ganti verband dan medikasi

lainnya

j. Mengerti bagaimana cara menghubungi dokter atau rumah sakit atau fasilitas
layanan kesehatan terdekat bila memerlukan bantuan

k. Untuk anggota keluarga ; mengerti hal-hal apa saja yang dapat membantu
pasien

l. Mengetahui jadwal kapan waktu untuk kontrol kembali

 o Petugas RS Karya Medika II sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter
keluarga atau tim layanan primer atau layanan homecare mengenai rencana
pemulangan pasien

8. Sesaat setelah pasien diterima

a. Lakukan pengkajian awal untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan
dipulangkan

b. Susun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length of Stay/ LOS
) dan perkiraan hari pulang (Estimate Discharge Date / EDD)

c. Komunikasikan sesegera mungkin kepada pasien dan keluarga rencana tempat yang akan
dituju pasien setelah dipulangkan dari RS

d. Berikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan pasien, dan rencana pemulangan
sesuai dengan yang diperlukan

9. 2 Hari menjelang Proses Kepulangan

a. Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit

b. Konfirmasi kebutuhan pasien akan transport dan mobilitas

c. Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga

d. Identifikasi organisasi fasyankes atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit yang
bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan di dekat tempat tinggal pasien dan
jalin komunikasi dengan pihak tersebut

10. 1 Hari Menjelang Proses Kapulangan

a. Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transport dan mobilitas pasien saat pulang

b. Nilai kondisi klinis pasien

c. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat, jumlah
obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/ peralatan kesehatan untuk
dirumah

11. Hari H Proses Kepulangan

a. Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai kriteria pemulangan pasien

b. Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat, jumlah
obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/ peralatan kesehatan untuk
dirumah

c. Melengkapi dokumen ringkasan klinis/ resume medis pasien pulang, kelengkapan

administrasi

d. Rencana kontrol

e. Alat transportasi yang digunakan

 f. Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan

g. Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi meliputi point yang
disebutkan diatas dengan metode teach-back (sebutkan kembali)

12. Post Discharge

a. Follow up (jika diperlukan) dengan via telpon (atau home visite sesuai kebutuhan)

b. Pastikan terjadi komunikasi yang efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder,
dan organisasi sosial lainnya untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan
dan penanganan yang sesuai dan adekuat

13. Resume pasien pulang

a. Resume pasien pulang harus lengkap sebelum pasien pulang dan dimasukkan dalam
rekam medis pasien

b. Pasien akan diberikan salinan ringkasan/ resume pelayanan pada waktu pulang dan dapat
ditujukan kepada layanan kesehatan yang dirujuk

c. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP atau dokter Jaga atas persetujuan dan
pendelegasian DPJP

d. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis, dan penyakit penyerta

e. Resume pelayanan pasien pulang berisi kelainan fisik dan hal lain yang penting
ditemukan

f. Resume pelayanan pasien pulang berisi prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah
dilakukan

g. Resume pelayanan pasien pulang berisi pemberian medika mentosa termasuk pemberian
obat waktu pulang

h. Resume pelayanan pasien pulang berisi keadaan/ status pasien pada saat pulang

i. Resume pelayanan pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/ perintah waktu
pulang, pelayanan penunjang, termasuk didalamnya berkaitan dengan informasi kapan
pasien harus kembali untuk pelayanan selanjutnya, kapan dan bagaimana pasien dapat
mendapatkan pelayanan pada situasi yang mendesak, dan nomor telepon RS untuk
kondisi darurat atau jika muncul masalah-masalah medis pada pasien yang membutuhkan
pelayanan tertentu.

j. Staf RS Karya Medika II Tambun harus memastikan bahwa instruksi tindak lanjut
dimengerti dan dipahami oleh pasien dan keluarga

14. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan secara pro aktif dalam menetapkan perkiraan waktu
pulang. Seluruh proses tahapan Rencana Pemulangan Pasien di informasikan kepada pasien
dan keluarga
 BAB IV

DOKUMENTASI

a) kebijakan akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun

b) Rencana audit akan disusun dengan bantuan tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan akan dilaksanakan dalamwaktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.
c) Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan proses pemulangan pasien akan dipantau
dan dilakukan analisis dan revisi kebijakan sesuai dengan alur “PDCA”
Lampiran 1.
Formulir Resume Medis

RS. TRIMITRA
Jl. Raya Jakarta - Bogor
Km.43
Cibinong Bogor
Telp. (021)-8763055/56

Nama pasien : ………………………………………………..

Tanggal lahir : ………………………………………………..
Tanggal masuk RS : ………………………………………………..
Diagnosa masuk : ………………………………………………..

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :

Tanda vital : Tekanan darah : S

Pemeriksaan Fisik :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :

2. RADIOLOGI :

3. LAIN-LAIN :
TERAPI/TINDAKAN MEDIS SELAMA DI RUMAH SAKIT

DIAGNOSIS UTAMA : __________________________

DIAGNOSIS SEKUNDER : 1. ________________________
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
5. ________________________
TINDAKAN/PROSEDUR : 1. ________________________
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
5. ________________________

DIET

INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT)

Sambungan RINGKASAN PULANG

Nama pasien

KONDISI SAAT PULANG :

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital : Tekanan darah : S

Catatan penting (kondisi saat ini) :

CARA KELUAR RS
Pulang Atas persetujuan
Pulang Atas Permintaan Sendiri
TINDAK LANJUT
Kontrol rawat jalan, tanggal ....................................
Dirujuk ke ………………………………………….
………………….

TERAPI PULANG
Nama Obat Jumlah
 MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PE
SERTA DITULIS DENGAN RA

Lampiran 2.
Assessmen Rencana Pemulangan Pasien pada Form Assessmen Awal Pasien

Cibinong, Bogor
Pada Tanggal :
DirekturUtama RS Trimitra

dr. EmaSumarsah, M.Kes