SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
NIK :
TEMPAT/TGL LAHIR :
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
UNIT KERJA :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa berkas elektronik yang saya unggah kedalam menu
berkas pada login PNS aplikasi SIMPEG adalah asli dan sesuai keadaan sebenarnya. Apabila
dikemudian hari ternyata berkas elektronik tersebut adalah palsu atau tidak benar maka
saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Semarapura, ...............................
Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

Nama
NIP