I.

Pengkajian
Hari/Tanggalpengkajian : Senin, 12 Juni 2017
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R
JenisKelamin :L
Umur : 17 Tahun
DiagnosaMedis : HIV
NomerRekamMedik : 04-XX-XX

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengalami diare menahun berulang selama 2 bulan

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Klien juga mengalami sesak nafas sehingga dibawa kerumah sakit
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit yang sama
yaitu diare yang terus terjadi menahun
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama seperti yang diderita saat ini dan keluarga klien
juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Jantung
dan DM.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 90x/Menit
Respirasi : 32x/Menit
T : 36,5o C
Tingkat Kesadaran :Composmetis
GCS : E: 4; V: 5; M: 6

2. Kulit
Akral teraba hangat kulit terlihat kering. Intigritas kulit cukup baik
turgor kulit kembali dalam <2 detik. Terdapat luka pada area
buccal. Warna kulit sawo matang tidak terdapat kelianan pada kulit
seperti gatal-gatal dan kemerahan.

3. Kepala dan Leher

Struktur kepala simetris, tidak terdapat kelainan dari segi bentuk,
keadaan rambut tampak bersih, rambut berwarna hitam, tidak
terdapat kerontokan, Tidak ada keterbatasan gerak pada gerak
kepala dan leher klien mampu menggerakkan kekiri dan kanan,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

4. Penglihatan dan Mata

Bentuk mata simetris,konjungtiva tampak merah muda, tidak
terdapat perdarahan pada sclera, sclera mata tidak ikterik,fungsi
penglihatan baik ditandai dengan reflex pupil yang mengecil saat
diberi cahaya dari senter. Bisa membedakan warna, jarak pandang
normal.
5. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung simetris anatara kanan dan kiri. Kebersihan hidung
tampak bersih, tidak terdapat peradangan, klien tidak memakai alat
bantu NGT. Fungsi penciuman baik klien mampu memcium bau
minyak kayu putih.

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga simetris kanan dan kiri kebersihan telinga baik
fungsi pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan umum mulut dan gigi baik. Mukosa bibir kering,lidah
tampak kotor,kebersihan mulut baik tidak terdapat peradangan pada
gusi, tidak terdapat sariawan.Fungsi pengecapan normal (mampu
membedakan asam, manis, asin dan pahit). Terdapat luka pada area
bukal.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

-Dada
Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak terdapat retraksi dinding dada
dan otot bantu nafas
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :Terdengar suara sonor saat diketuk
Auskultasi :Terdengar suara stridor

-Jantung
Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :iktus kordis teraba namun tidak kuat angkat
Perkusi :pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi :suara s1 dan s2 tunggal
 9. Abdomen
Inspeksi:Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, memar, bengkak dan
tidak ada benjolan
Auskultasi:Terdengar bising usus 8 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi:terdengar suara timpani saat diketuk

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin Lakilaki. Tidak terdapat masalah pada
system reproduksi. Klien tidak terpasang DC.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Rentang geraknya normal tidak terbatas, klien mampu melakukan
mobilisasi, klien terpasang infus pada tangan sebelah kiri.
Skala ektremitas : 5 5
5 5

Ket : 0 = Lumpuh total

1 = Ada kontraksi
2 = Dapatbegerakdenganbantuan
3 = Dapatmelawangravitasi
4 = dapatmenahantahananringan
5 = dapatmenahantahananberat

E. DATA FOKUS
1. Inspeksi : Luka pada area bukal
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
3. Perkusi :Timpani
4. Auskultasi :Suara nafas stridor
II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS :Pasien mengatakan terdapat NyeriAkut Berhubungan dengan agen
luka diarea bukal injuri

DO : Terdapat luka tampak pada

area bukal
2. DS : Pasien mengeluh sesak Ketidakefektifan B.d sesak nafas
nafas pola nafas

DO : Pasien tampak mengalami

sesak nafas dan hasil RR
32x/menit
3. DS : Pasien mengatakan sesak Gangguan B.d adanya secret pada
nafas kebersihan jalan saluran pernapasan

DO : Hasil pemeriksaan nafas tidak efektif

terdapat suara nafas stridor

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal DiagnosaKeperawatan Kajian ilmiah

1. 10 Juni 2017 1. Nyeri akut

2. Ketidakefektifan jalan
nafas
3. Gangguan kebersihan
jalan nafas tidak
efektif