1.

DEFINISI

Distosia adalah persalinan sulit yang ditandai dengan hambatan kemajuan persalinan1.

2. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

2.1. Definisi
2.2. Jenis-jenis
a. Persalinan spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir

b. Persalinan buatan

Persalinan yang dibantu dengan alat dan atau tenaga dari luar misalnya ekstraksi forceps,
atau dilakukan operasi seksio sesarea maka disebut persalinan buatan

c. Persalinan anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi berlangsung setelah pemecahan
ketuban, pemberian pitosin atau prostaglandin3.

2.3. Letak Janin

Hubungan antara aksis Panjang janin terhadap ibu disebut istilah letak janin dan terbagi
menjadi memanjang atau melintang. Kadang-kadang, aksis janin dan maternal dapat
mlewati sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu menjadi letak
memanjang atau melintang saat persalinan. Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99%
persalinan aterm. Factor predisposisi letak melintang meliputi multiparitas, plasenta previa,
hidramnion, anomali uterus1,2.

A. Presentasi janin

Bagian presentasi adalah bagian tubuh janin yang terendah di dalam maupun di bagian
terdekat jalan lahir. Bagian tersebut dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan
vagina. Maka, pada letak memanjang, bagian yang terpresentasi adalah kepala atau bokong
janin, sehingga disebut (secara berurutan) presentasi kepala dan bokong. Ketika letak janin
pada aksis panjangnya adalah transversal, bahu merupakan bagian yang terpresentasi dan
diraskan melalui serviks pada pemeriksaan vagina1.2.
 B. Presentasi kepala

Umumnya, kepala terfleksi maksimal sehingga dagu menyentuh dada.Presentasi oksiput

atau verteks : Fontanel posterior merupakan bagian yang terpresentasi, janin aterm biasanya
pada presentasi ini karena unterus berbentuk piriformis atau seperti buah pir. Meskipun
kepala janin aterm sedikit lebih besar dibandingkan bokong, selurus polus podalic (bokong
dan ekstremitas yang terfleksi) lebih besar dan lebih mudah bergerak dibandingkan polus
sefalik. Polus sefalik hanya terdiri dari kepala janin. Hingga usia kehamilan kira-kira 32
minggu, rongga amnion cukup besar dibandingkan dengan massa janin, dan tidak ada
desakan pada janin oleh dinding uterus. Namun selanjutnya, rasio volume cairan amnion
relative menurun terhadap peningkatan massa janin. Akibatnya, dinding uterus berhimpitan
lebih dekat dengan bagian tubuh janin.

- Presentasi wajah : Yang lebih jarang, leher janin terekstensi maksimal sehingga
oksiput dan punggung bersentuhan, dan wajah adalah bagian terendah jalan lahir.
- Presentasi sinsiput : kepala janin dapat berada pada posisi diantara kedua kejadian
ekstrik tersebut, terfleksi parsial dengan presentasi fontanel anaterior (besar) atau
bregma.
- Presentasi dahi : terekstensi parsial,

Presentasi sinsiput dan dahi biasanya sementara. Saat persalinan berlangsung,

presentasi kedua ini hamper selalu berubah menjadi presentasi vertex atau presentasi wajah,
masing-masing melalui fleksi atau ekstensi leher. Kegagalan terjadinya proses tersebut
menimbulkan terjadinya distosia1.3.

C. Presentasi bokong

Tiga konfigurasi yang umum adalah presentasi frank, total, dan footling. Presentasi
bokong dapat terjadi akibat keadaan yang menghambat terjadinya versi normal, misalnya
septum yang menonjol ke dalam rongga uterus. Kekhasan sikap janin, terutama ekstensi
kolumna vertebralis yang terlihat ada presentasi bokokng frank, juga dapat mencegah
perputaran janin. Jika plasentanya terletak di segmen uterus bagian bawah, hal ini dapat
mengganggu anatomi intrauterus yang normal menyebabkan presentasi bokong1.

2.4. Postur dan Sikap Janin

Pada beberapa bulan kehamilan, janin membentuk postur khusus yang disebut sebagai
sikap dan habitus. Normalnya, janin membentuk massa ovoid, yang secara kasar sesuai
dengan bentuk rongga Rahim. Janin menjadi terlipat atau membungkuk kea rah dirinya
sendiri sedemikian rupa sehingga bagian punggung menjadi berbentuk cembung, kepala
menjadi fleksi maksimal sehingga dagu hamper menyentuh dada, paha terfleksi di depan
abdomen, dan tungkai tertekuk pada lutut. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya
menyilang di depan dada dan sejajar dengan masing-masing sisi. Umbilicus terletak pada
celah diantaranya dan ekstremitas bawah. Postur yang khas ini disebabkan oleh cara
pertumbuhan janin dan penyesuaian terhadap rongga Rahim1,2.

Pengecualian yang abnormal terhadap sikap ini terjadi ketika kepala janin meluas
secara progresif dari presentasi vertex ke presentasi wajah. Akibatnya terjadi perubahan
progresif sikap janin dan kontur kolumna vertebralis yang konveks.

2.5. Posisi Janin

Posisi mengacu pada hubungan antara bagian yang dianggap sebagai bagian presentasi
janin terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir. Dengan demikian, masing-masing presentasi
dapat memiliki dua posisi, kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum) dan sacrum janin
masing-masing adalah titik penentu pada presentasi verteks, wajah, atau bokong. Karena
bagian presentasi janin dapat berada baik di posisi kanan ataupun kiri, terdapat presentasi
oksipital kanan dan kiri, presentasi dagu kanan dan kiri, presentasi sacrum kanan dan kiri,
yang masing-masing disingkat menjadi LO dan RO (Left dan Right Occiput), LM dan RM
(Left dan Right mental), serta LS dan RS (Left dan Right sacral)1.

2.6. Diagnosis Presentasi dan Posisi Janin

1) Palpasi Abdomen – Manuver Leopold

Manuver ini sulit atau bahkan tidak dapat dilakukan dan diinterpretasikan jika pasien
obesitas, jika cairan amnion berlebihan, atau jika plasenta terletak di bagian anterior.

a. Manuver pertama : identifikasi polus janin yaitu sefalik atau podalik. Yang
menempati fundus uterus, bokong memberikan sensasi massa besar nodular,
sedangkan kepala terasa keras dan bulat serta lebih mudah bergerak dan dapat
diayun.
 b. Manuver kedua : dilakukan setelah penentuan letak janin, dengan meletakkan
telapak tangan di salah satu sisi abdomen ibu, dan dengan memberikan tekanan
lembut dalam. Pada struktur yang keras dan resisten adalah punggung. Pada sisi
lain, bagian kecil ireguler yang mudah digerakkan adalah ekstremitas janin, dengan
memperhatikan apakah punggung terarah ke anterior, transversal, atau posterior.
c. Manuver ketiga : dilakukan dengan cara ibu jari dan jari-jari satu tangan
menggenggam bagian terbawah abdomen, tepat diatas simfisis pubis. Jika bagian
terendah janin tidak engaged, akan terasa massa yang digerakkan, biasanya kepala.
Namun jika bagian terendah janin telah masuk jalan lahir (engaged), hasil manuver
ini hanya menunjukan bahwa bagian terbawah polus janin berada dalam pelvis, dan
rinciannya ditentukan melalui manuver keempat.
d. Manuver keempat : pemeriksa menghadap kaki arah ibu, dan dengan ujung tiga jari
pertama masing-masing tangan, memberikan tekanan yang dalam searah aksis
apertura pelvis superior1.3.

2) Pemeriksaan vagina
a. Pemeriksa memasukkan dua jari ke dalam vagina dan menemuan bagian presentasi
janin. Penentuan verteks, wajah, dan bokong kemudian mudah dilakukan
b. Jika presentasi verteks, jari diarahkan ke bagian posterior dan kemudian disapukan
kearah depan melalui kepala janin menuju simfisis maternal. Selama pergerakan ini,
jari melewati sutura sagitalis dan teraba batasnya.
c. Kemudian ditentukan posisi kedua fontanel. Jari diarahkan ke bagian paling anterior
sutura sagitalis, dan fontanel tersebut diperiksa dan diidentifikasi. Kemudian dengan
gerakan seperti menyapu, jari melewati sutura ke bagian ujung lain kepala hingga
dirasakan dapat diidentifikasi fontanel lain.
d. The station, atau tingkat turunnya bagian terendah janin ke dalam pelvis, juga dapat
dilakukan.
3) Sonografi dan Radiografi

Teknik sonografi dapat membantu identifikasi posisi janin, terutama pada perempuan
dengan obesitas atau dengan dinding-dinding abdomen yang kaku. Pada beberapa situasi
klinis, informasi yang didapatkan secara radiografis menunjukkan risiko minimal dari
paparan sinar X tungal1.
 Menurut American Journal Obsetrics and Gynecology (2017), Sonografi intrapartum
memungkinkan diagnosis malposisi yang tepat dan malpresentasi cephalic, dan jauh lebih
akurat daripada tradisional pemeriksaan digital. Kombinasi dari sebuah transabdominal dan
transperineal pemindaian memungkinkan untuk identifikasi yang tepat dari posisi oksiput
janin, dan tingkat fleksi dan rotasi kepala.

Gambar 1. Contoh hasil Sonografi dengan Presentasi Muka

Gambar 2. Temuan Sonografi pada Malpresentasi

2.7. Mekanisme Persalinan Normal

a. Oksiput Anterior
1) Engagement : suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu atas
panggul. Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu pada panggul jenis
ginekoid dengan oksiput melintang (transversal). Proses engagement ke dalam
 pintu atas panggul dapat melalui proses normal. Kepala janin dapat mengalami
engage selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau tidak mengalami engage
hingga setelah permulaan persalinan. Pada banyak perempuan multipara dan
beberapa perempuan nullipara, kepala janin bergerak bebas di atas apertura pelvis
superior saat awitan persalinan. Pada keadaan ini, kepala kadang-kadang disebut
“mengambang” (floating). Bila sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis dan
sacrum, deisebut normal sinklitimus. Jika sutura sagitalis mendekati sacrum,
sebagian besar os parietalis dapat teraba saat pemeriksaan dengan jari, kondisi ini
disebut asinklitimus anterior. Namun, jika sutura sagitalis terletak di dekat simfisis,
sebagian besar os parietalis posterior akan terpresentasi, kondisi ini disebut
asinklitimus posterior.
2) Desensus : Pada nullipara, engagement dapat berlangsung sebelum awitan
persalinan, dan proses desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala
dua. Pada multipara, desensus biasanya dimuai dengan proses engagement.
Desensus ditimbulkan oleh satu atau beberapa penyebab, yaitu: (1) tekanan cairan
amnion, (2) tekanan langsung dari fundus ke bokong saat kontraksi, (3) tekanan ke
bawah otot-otot abdomen maternal dan (4) ekstensi dan pelurusan tubuh janin.
Factor lain yang dapat menentukan terjadina desensus adalah: (1) ukuran dan
bentuk panggul; (2) posisi bagian terendah janin.
3) Fleksi

Segera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan, baik dari
serviks, dinding pelvis atau dasar pelvis, normalnya kemudian terjadi fleksi kepala.
Pada Gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin, kepala
memasuki ukuran panggung dengan diameter paling kecil (suboksipitobregmatika =
9,5 cm). bila terdapat kesempitan panggung, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga
terjadi letak defleksi (presentasi dahi, presentasi muka).

4) Rotasi internal/putaran paksi dalam

Kepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke
bawah depan. Kombinasi elasitisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine oleh his
yang berulang-ulang menyebabkan kepala mengadakan rotasi, ubun-ubun kecil
berputar kea rah depan di bawah simfisis. Bersama dengan desensus, bagian terendah
janin mengalami putaran paksi dalam pada level setinggi spina ischidica. Kepala
berputar dari posisi transversal menjadi posisi anterior (kadang-kadangg kearah
posterior).

5) Ekstensi

Setelah rotasi internal, kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal mencapai
vulva dan mengalami ekstensi. Jika kepala yang mengalami fleksi maksimal tidak
mengalami ekstensi tapi melanjutkan berjalan turun, dapat merusak bagian posterior
perineum dan akhirnya tertahan oleh jaringan perineum.

6) Rotasi eksternal/putaran paksi luar

Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan

kedudukan kepala dengan punggung anak. Setelah kepala lahir, terjadi putaran paksi
luar (restitusi) yang menyebabkan kepala kembali pada posisi saat engagement terjadi
dalam jalan lahir.

7) Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar kepala, bahu mengalami desensus kepala. Bahu anterior
akan mengalami putaran paksi dalam sejauh 45% menuju arcus pubis sebelum dapat
lahir dibawah simfisis. Persalinan baju depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada
samping kepala janin. Setelah baju depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk
melahirkan bahu posterior. Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara hati-
hati untuk menghindari cedera pada pleksus brachialis4.

Gambar 3. Mekanisme persalinan normal oksiput anterior.

b. Oksiput Posterior
 Pada sekitar 20% persalinan, janin memasuki pelvis dalam posisi oksiput posterior
(OP). Oksiput Posterior Kanan (ROP) sedikit lebih sering dibandingkan Oksiput
Posterior Kiri (LOP). Berdasarkan temuan radiografik tampaknya posisi posterior lebih
sering berkaitan dengan pelvis bagian depan yang sempit. Posisi ini juga lebih sering
berkaitan dengan letak plasenta anterior.

Pada sebagian besar presentasi oksiput posterior, mekanisme persalinan identic

dengan mekanisme ang terjadi pada variasi transversal dan anterior, kecuali bahwa
oksiput telah mengalami rotasi internal terhadap simfisis pubis hingga mencapai 135
derajat, bukan 90 derajat pada variasi transversal dan 45 derajat pada variasi anterior.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat dan ukuran janin ratarata,
sebagian besar oksiput yang berada pada posisi posterior berotasi sempurna segera
setelah mencapai dasar pelvis, dan proses persalinan tidak memanjang secara
bermakna. Namun pada 5-10 persen kasus, rotasi dapat tidak sempurna atau tidak
terjadi sama sekali, terutama jika ukuran janin besar. Kontraksi yang buruk, fleksi
kepala yang salah atau analgesia epidural yang menghilangkan tekanan muscular
abdomen dan merelaksasikan otot-otot dasar pelvis, dapat menjadi predisposisi
terjadinya rotasi inkomplet. Jika rotasi tidak komplet, dapat terjadi transverse arrest.
Jika tidak terjadi rotasi kea rah simfisis pubis, oksiput dapat tetap berada dalam posisi
oksiput posterior langsung, suatu kondisi yang dikenal sebagai oksiput posterior
persisten1,4.

3. KLASIFIKASI
1) Kelainan tenaga (power) pendorong janin yang kurang memadai, baik ketika keluar
dari rongga Rahim maupun melalui jalan lahir, sehingga persalinan berlangsung
melebihi batas-batas fisiologis. Kelainan ini dapat disebabkan oleh :
a. Kelainan His, yang merupakan sebab distosia terpenting dan tersering
b. Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut akibat keadaan
umum ibu, seperti sesak nafas atau kelelahan ibu.
2) Kelainan janin (passenger) itu sendiri, yang dapat berupa :
a. Kelainan letak janin (letak sungsang, letak lintang)
b. Kelainan presentasi janin (muka, dahi, bokong)
c. Kelainan posisi (ubun-ubun kecil di belakang)
d. Kehamilan ganda (Gemelli)
 e. Bayi besar (makrosomia)
f. Cacat bawaan (hidrosefalus, monstrum)
3) Kelainan ukuran maupun bentuk panggul/jalan lahir (passage)
Kelainan dapat terjadi pada ukuran antero-posterior maupun transversal bidang-bidang
panggul. Panggul sempit dapat terjadi bila ukuranya lebih kecil dari ukuran normal atau
terdapat kelainan bentuk panggul itu sendiri.

Temuan klinis yang umum ditemukan pada perempuan dengan persalinan tidak efektif

1) Dilatasi serviks atau penurunan janin yang tidak adekuat:

a. Persalinan lama—kemajuan lambat
b. Persalinan yang berhenti—tidak ada kemajuan
c. Usaha mendorong yang tidak adekuat—kekuatan mendorong yang tidak efektif
2) Disproporsi fetopelvik
a. Ukuran janin yang besar
b. Kapasitas pelvis yang tidak adekuat
c. Malpresentasi atau malposisi janin
3) Rupture membrane tanpa persalinan2,3

4. KELAINAN TENAGA

His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada
jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan
mengalami hambatan atau kemacetan2.

Baik tidaknya his dapat dinilai dari:

1) Kemajuan persalinan
Kemajuan pembukaan; turunnya bagian terendah janin; terjadi tidaknya putaran paksi
dalam bila janin sudah sampai di bidang Hodge III atau lebih rendah
2) Sifat his
Frekuensi, kekuatan, dan lamanya his. Kekuatan his dinilai dengan cara menekan
dinding Rahim pada puncak kontraksi
3) Caput succedaneum (ukuran)
 Penilaian kekuatan his dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yakni menilai secara
manual sifat-sifat his dengan palpasi atau bantuan KTG. Kekuatan his tidak boleh dinilai dari
perasaan nyeri penderita2,3.

His dikatakan kurang kuat apabila :

1) Terlalu lemah : dinilai dengan palpasi puncak his

2) Terlalu pendek : dinilai dari lamanya kontraksi
3) Terlalu jarang : dipantau dari waktu sela antara 2 his

4.1. Inersia Uteri

Inersia uteri adalah pemanjangan fase laten atau fase aktif atau kedua-duanya dari
kala pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan karena serviks belum matang,
penggunaan analgetik terlalu dini, kesempitan panggul, letak defleksi (muka atau dahi),
kelainan posisi (POPP/Positio Occipito Posterior Persistens, transverse arrest), regangan
dinding rahim berlebihan (hidramnion, kehamilan ganda), dan rasa takut ibu.. Pemanjangan
fase aktif ditemukan pada disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak2,3.

Pembagian inersia uteri yang sekarang berlaku ialah :

1) Inersia uteri hipotonis

Kontraksi terkoordinasi tapi lemah. Pada KTG tekanan kurang dari 15 mmHg. Pada
palpasi, frekuensi his teraba jarang, dan pada puncak kontraksi dinding, Rahim masih dapat
ditekan ke dalam. His disebut baik bila tekanan intrauterine mencapai 50-60 mmHg pada
KTG. Oleh karena biasa terjadi dalam fase aktif atau kala II, kelainan ini dinamakan juga
kelamahan his sekunder.

2) Inersia uteri hipertonis

Kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah lebih kuat daripada
segmen atas. Inersia uteri ini sering disebut inersia spastis. Pasien biasanya sangat
kesakitan. Inersia uteri hipertonis terjadi dalam fase laten, maka boleh dinamakan inersia
primer. Tanda-tanda gawat janin cepat terjadi.
 Keadaan umum biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih
utuh umumnya tidak berbahaya, baik bagi ibu maupun janin. Kecuali persalinan
berlangsung terlalu lama. Diagnosis inersia uteri paling sulit ditegakkan pada masa laten.
Kontraksi uterus yang disertai dengan rasa nyeri, tidak cukup untuk menjadi dasar utama
diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai3.

4.2. His Terlalu kuat

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu
yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus
presipitatus yang ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot di luar his juga biasa,
kelainannya terletak pada kekuatan his. Kadang-kadang pada multipara, dan jarang sekali
pada primigravida, terjadi persalinan yang terlalu cepat (partus praecipitatus) akibat his
yang kuat dan kurangnya tahanan jalan lahir. Bahaya bagi anak meningkat karena
oksigenasi kurang sebagai akibat kontraksi rahim yang terlalu kuat; mungkin juga bayi
mengalami trauma karena lahir sebelum ada persiapan yang cukup misalnya jatuh ke
lantai2.

5. KELAINAN PRESENTASI JANIN

5.1. Definisi

Presentasi Muka

adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung
dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Letak defleksi mungkin karena tonus
otot-otot ekstensor anak lebih kuat dari tonus otot- otot fleksor. Punggung terdapat dalam
lordosis dan biasanya terdapat di belakang. Penyebab yang terpenting adalah panggul yang
sempit dan anak yang besar.

Presentasi Dahi

Presentasi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagian
yang terendah. Biasanya letak dahi bersifat sementara dan dengan majunya persalinan
menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang
terjadi. Penyebab letak dahi kira-kira sama dengan penyebab letak muka.

Presentasi Majemuk

Yang dimaksud dengan presentasi ganda adalah jika di samping bagian terendah teraba
anggota badan.

5.2. Etiologi

Presentasi Muka

Banyak penyebab presentasi wajah dan meliputi kondisi yang membantu ekstensi atau
mencegah fleksi kepala Bayi premature, dengan dimensi kepalanya yang lebih kecil, dapat
engage sebelum berubah ke posisi verteks.

Presentasi muka dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

a. Letak muka primer—disebabkan oleh adanya kelainan pada anak dan tak dapat
diperbaiki, seperti struma kongenitalis, kelainan tulang leher, lilitan tali pusat yang
banyak di leher, meningokel, anensefal, dan anak lahir besar.
b. Letak muka sekunder —anak normal, namun ada kelainan, seperti panggul picak,
sinding perut kendor hingga rahim jatuh ke depan, bagian-bagian yang menumbung
dan hidramnion.

Presentasi Dahi

Penyebab presentasi dahi yang persisten sama dengan penyebab dahi yang persisten
sama denga penyebab presentasi wajah. Presentasi dahi biasanya tidak stabil dan sering
berubah menjadi presentasi wajah atau oksiput.

Presentasi Majemuk

Letak Majemuk terjadi bila pintu atas panggul tidak tertutup baik oleh bagian depan anak
seperti pada :

a. Multipara akibat lokasi kepala pada muka persalinan sering kali masih tinggi
b. Disproporsi sefalopelvik
c. Letak lintang
d. Kehamilan ganda

5.3. Diagnosis

Presentasi Muka

Diagnosis presentasi muka dapat ditegakkan jika:

Dalam kehamilan—Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika:

a. Tonjolan kepala terba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan
punggung terba sudut yang runcing (sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan
dengan pihak bagian-bagian kecil.
b. Bunyi jantung anak terdengar pada pihak bagian-bagian kecil. Diagnosis tersebut dapat
diperkuat dengan foto Rontgen pelvis anero-posterior dan lateral atau dengan USG.

Dalam persalinan—Dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar,

akan teraba orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak, harus
dibedakan dari bokong.

Presentasi Dahi

Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja paling-
paling dapat dicurigai letak defleksi, yaitu bila:

a. Tonjolan kepala teraba pada pihak punggung anak (bertentangan dengan bagian yang
kecil-kecil).
b. Bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sepihak.

Presentasi Majemuk

Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitu pula
adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk. Pada
letak kepala dapat terjadi :
1) Tangan menumbung —hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala,
sementara pergelangan tangan tidak teraba
2) Lengan menumbung.—bila pergelangan tangan atau bagian yang lebih proksimal lebih
teraba
3) Kaki menumbung – jarang terjadi pada anak hidup yang berukuran cukup besar , tetapi
mungkin dijumpai pada anak yang sudah mengalami maserasi, pada monstrum dan anak
kecil

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak
teraba pergelangan tangan. Jika juga pergelangan tangan atau bagian yang lebih proksimal
teraba, disebut lengan menumbung. Tangan menumbung prognosisnya lebih baik dari
lengan menumbung karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat
dibandingkan dengan lengan. Tangan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi
turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi. Sebaliknya,
lengan menumbung dapat menghalangi turunnya kepala.
Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup
besar, tetapi kemungkinan pada anak yang sudah mengalami maserasi1,2,3.

Gambar . Presentasi Majemuk Tangan Menumbung

5.4. Mekanisme Persalinan

Presentasi Muka

Mekanisme persalinan presentasi muka adalah sebagai berikut: Pada awal persalinan,
kepala janin mengalami defleksi ringan saja. Akan tetapi, dengan turunnya kepala, defleksi
bertambah hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Hal ini disebabkan jarak dari
foramen magnum ke belakang kepala lebih besar daripada jarak dari foramen magnum ke
dagu.

Diameter submento-bregmatika (9 ½) melalui jalan lahir. Karena dagu merupakan

bagian yang terendah, dagulah yang paling dulu mengalami rintangan dari otot-otot dasar
panggul hingga memutar ke depan ke arah simfisis.

Dalam vulva, mulut tampak lebih dahulu. Kepala lahir dengan gerakan fleksi; berturut-
turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar, dan akhirnya tulang belakang kepala.
Vulva diregang oleh diameter submento-oksipitalis (11 ½ cm).

Presentasi muka dapat lahir spontan. Pada umumnya, partus lebih lama, yang
meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptura perinei yang lebih besar.

Presentasi Dahi

Mekanisme persalinan letak dahi adalah sebagai berikut: Letak dahi merupakan
letak yang paling buruk diantara letak kepala. Pada letak dahi ukuran terbesar kepala, yaitu
diameter mento-oksipitalis akan melalui jalan lahir. Diameter ini cukup besar (13 ½ cm);
lebih besar daripada semua ukuran pintu atas panggul. Oleh karena itu, pada anak yang
cukup besar kepala tidak dapat masuk ke dalam pintu atas panggul.

Pada anak yang kecil, kepala dapat masuk. Namun, dengan mulase yang kuat,
kemudian terjadi putaran paksi sehingga dahi memutar ke depan ke arah simfisis.

Dahi paling dulu tampak pada vulva dan tulang rahang atas menjadi hipomoklion.
Dengan fleksi, lahirlah ubun-ubun besar dan belakang kepala. Setelah belakang kepala lahir
dengan gerakan defleksi, berturut-turut lahir mulut dan dagu. Vulva diregang oleh diameter
maksila oksipitalis.

Pada letak dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai letak
belakang kepala atau letak muka. Jika letak dahi menetap, prognosis buruk, kecuali jika
anak kecil.

5.5. Tatalaksana

Presentasi Muka
 Bila menemukan presentasi muka, sebaiknya diperiksa ada tidaknya kelainan panggul.
Bila tidak ada kelainan panggul, pengelolaan persalinan bersifat konservatif, mengingat
bahwa pada presentasi muka anak masih dapat lahir spontan. Pun jika dagu terdapat di
sebelah belakang, masih ada kemungkinan dagu memutar ke depan da persalinan
berlangsung spontan. Namun, sebagai salah satu puaya menurunkan angka kematian
perinatal, kala II didtetapkan tidak boleh lebih dari 1 jam.

Jika ada indikasi menyelesaikan persalinan, forceps dipergunakan dengan syarat-syarat:

1. Kepala sudah sampai di Hodge IV

2. Dagu terdapat di sebelah depan

Penanganan

- Bila dagu tidak berada didepan maka bisa diharapkan partus spontan
- Bila selama pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persistens maka
diusahakan lebih dahulu untuk memutar dagu kedepan dengan satu tangan yang
dimasukan kedalam vagina. Apabila tidak berhasil atau di dapatkan disproporsi
sefalopelvik sebaiknya dilakukan tindakan seksio caesaria.
- Dapat juga di coba untuk mengubah presentase muka menjadi presentase belakang
kepala dengan cara memasukan tangan penolong kedalam vagina,kemudian menekan
muka pada daerah mulut dan dagu atas.
- Dapat juga dipakai perasat Thorn : Bagianbelakang kepala dipegang oleh tangan
penolong yang dimasukan kedalam vagina kemudian ditarik kebawah,sedangkan
tangan yang lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari
luar.
- Dalam persalinan bila dilakukan pemeriksaan dalam,pada pembukaan yang cukup
besar akan teraba : orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu
- Dalam mengubah presetase muka menjadi presentase belakang kepala ada syarat yang
harus dipenuhi yaitu dagu harus berada dibelakang dan kepala belum turun kedalam
rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas

Terapi aktif

- Pada pembukaan lengkap, lakukan versi dan ekstraksi vakum/ forsep

- Bila pembukaan masih kecil, lakukan section cesarea
- Pada primigravida, lakukan section cesarean1,3
Presentasi Dahi

Bila pada persalinan dijumpai presentasi dahi, persalinan dilakukan dengan seksio
sesaria, mengingat potensi bahaya bagi ibu dan anak.

Presentasi Majemuk

Tangan menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, sehingga lebih baik

dibiarkan. Bila memang timbul, gangguan putaran paksi dapat diselesaikan melalui
ekstraksi forsipal dengan pemasangan sendok forceps diantara tangan yang menumbung
dan kepala anak.

Lengan yang menumbung sebaiknya direposisi bila pembukaan sudah lengkap karena
dapat menghalangi turunnya kepala. Bila reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun,
seksio sesarea dilakukan. Bila kepala sudah jauh masuk ke rongga panggul, reposisi tidak
mungkin lagi dilakukan , sehingga persalinan diselesaikan dengan forceps.

Kaki yang menumbung di samping kepala sebaiknya direposisi.

5.6. Prognosis

Presentasi Muka

Bayi presentasi muka dapat lahir spontan bila dagu di depan. Umumnya partus berlangsung
lebih lama sehingga meningkatkan angka kematian janin. Risiko rupture perineum lebih
besar.

Presentasi Dahi

Pada presentasi dahi sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang
kepala atau muka. Prognosis buruk bila presentasi dahi menetap kecuali bila ukuran anak
cukup kecil.

Presentasi Majemuk

Pada sebagian besar kasus, bagian yang mengalami prolapsusus seharusnya dibiarkan
saja, karena kebanyakan tidak akan mengganggu jalannya persalinan. Jika lengan
 mengalami propapsusus disamping kepala, kondisi tersebut harus diamati secara ketat
untuk memastikan apakah lengan tertarik kembali dari jalan lahir saat turunnya bagian
terendah. Jika gagal tertarik kembali dan jika tampaknya menghalangi penurunan kepala,
lengan yang propalsusus sebaiknya didorong perlahan ke atas dan kepala akan secara
simultan terdorong ke bawah oleh tekanan fundus.

6. KELAINAN LETAK JANIN

6.1. Definisi

Letak Sungsang

Letak sungsang dalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah
(presentasi bokong). Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :

a. Frank breech atau bokong murni (50-70%) yaitu tampak ekstremitas bawah mengalami
fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak
berdekatan dengan kepala.
b. Complete breech atau bokong sempurna (5-10%) yaitu satu atau kedua lutut dalam
keadaan fleksi.
c. Foot ling atau incomplete atau presentasi kaki (10-30%) yaitu satu atau kedua kaki atau
lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada
jalan lahir.

Gambar . Presentasi Bokong

Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya
terdapat kiri depan..
Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus tau hampir tegak lurus pada sumbu
panjang ibu. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, yang disebut sebagai
presentasi bahu atau presentasi akromion.

6.2. Etiologi

Letak Sungsang

Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan
kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida

Letak Lintang

Penyebab letak lintang yang terpenting ialahh :

1) Dinding perut kendur seperti multiparitas

2) Kesempitan panggul
3) Plasenta previa
4) Prematuritas
5) Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus
6) Mioma uteri
7) Kehamilan ganda

6.3. Diagnosis

Letak Sungsang

Diagnosis letak sungsang adalah ketika pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian
perut bawah, dib bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang
iga. Pada palpasi, akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri.
Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian- bagian kecil pada pihak
yang berlawanan. Di atas simfisis, teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Jika pembukaan sudah
besar, pada pemeriksaan dalam teraba 3 tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan
ujung os sakrum, sedangkan os sakrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing
dengan deretan prosesus spinosus di tengah-tengah tulang tersebut.

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genetalia anak, tetapi jenis
kelamin anak hanya dapat ditentukan jika edema tidak terlalu besar. Bokong harus
dibedakan dari muka. Muka dapat disangka bokong karena tulang pipi dapat mnyerupai
tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sakrum, sedangkan mulut disangka anus.
Yang menentukan ialah bentuk os sakrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang
disebut krista sakralis media.

Perbedaan letak kaki dan tangan

a. Pada kaki ada kalkaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan kalkaneus.
Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan.
b. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
c. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

Letak Lintang

Jika punggung terdapat di sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika di belakang
disebut dorsoposterior. Pada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada
kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas
pusat.

Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong,
sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba di samping kiri atau kanan di
atas fosa iliaka.

Jika tahanan terbesar teraba di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan.
Sebaliknya jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oelh bagian kecil-kecil sehingga
punggung terdapat di sebelah belakang.

Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan
tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar, akan teraba skapula dan pada
pihak yang bertentangan dengan skapula, akan teraba klavikula. Arah menutupnya ketiak
menunjukkan arah kepala.
 Sering kali salah satu lengan menumbung dan untuk menentukan lengan mana yang
menumbung kita coba berjabat tangan ; jika dapat berjabat tangan (dengan tangan kanan),
tangan yang menumbung adalah tangan kanan.

6.4. Mekanisme Persalinan

Letak Sungsang

Mekanisme persalinan letak sungsang adalah sebagai berikut:

a) Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar
ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan demikian,
dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.
b) Pantat depan tampak terlebih dahulu pada vulva dan dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan
perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
c) Setelah bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputar sedikit ke depan
sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam ukuran serong dari pintu atas
panggul. Sesudah bahu turun, terjadilah puatarn paksi dari bahu sampai ukuran
bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Oleh karena itu,
punggung berputar lagi ke samping.
d) Pada saat bahu akan lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk pintu atas panggul dalam
ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian
rupa hingga kuduk terdapat di bawah simfisis dan dagu di sebelah belakang. Berturut-
turut lahir pada perineum, seperti: dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Letak Lintang

Mekanisme persalinan letak lintang adalah sebagai berikut: ada kalanya anak pada
permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang.
Kejadian ini disebut versio spontanea. Versio spontanea hanya dapat terjadi jika ketuban
masih utuh.

Cara lain yang memungkinkan kelahiran spontan dalam letak lintang adalah evolutio
spontanea, walaupun jarang sekali terjadi. Evulatio spontanea ada 2 variasi yaitu:
a. Mekanisme dari Douglas.
b. Mekanisme dari Denman.

Karena his yang kuat, bahu turun dan kepala tertahan pada ramus superior osis pubis
hingga leher teregang. Akhirnya bahu sampai di bawah arkus pubis. Pada saat ini, terjadi
latrofleksi dari tulang belakang.

Pada modus Douglas, laterofleksi terjadi ke bawah dan pada tulang pinggang bagian
atas maka setelah bahu lahir, lahirlah sisi toraks, perut, bokong dan akhirnya kepala.
Sedangkan pada modus denman, laterofleksi terjadi ke atas dan pada tulang pinggang
bagian bawah maka setelah bahu lahir, lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.

Anak yang menetap dalam letak lintang pada umumnya tidak dapat lahir spontan,
kecuali anak yang kecil atau anak yang mati dan sudah mengalami maserasi dapat lahir
secara spontan.

Dalam kala I dan II anak ditekan dan badan anak melipat sedemikian rupa sehingga
kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak; akibatnya ukuran melintang
berkurang sehingga bahu dapat masuk ke dalam rongga panggul.

Setelah ketuban pecah, bahu didorong ke dalam rongga panggul dan lengan yang
bersangkutan biasanya menumbung. Akan tetapi, tidak lama kemudian kemajuan bagian
depan ini berhenti.

Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur

terjadilah lingkaran retraksi patologis. Jika keadaan ini dibiarkan, terjadilah ruptura uteri
atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan timbullah infeksi intra uterin
sampai terjadi tympania uteri.

Dalam hal ini, kepala tertekan ke dalam perut anak dan seterusnya anak lahir dalam
keadaan terlipat atau conduplicatio corpore. Yang paling dulu tampak dalam vulva ialah
daerah dada di bawah bahu; kepala dan torak melalui rongga panggul bersamaan/

Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk
ibu maupun anak. Biarpun bisa lahir spontan anaknya akan lahir mati.Dalam keadaan
tertentu, bila umur kehamilan <30 minggu dan /atau berat anak <1400 gram boleh dicoba
persalinan pervaginam.
 Sikap ini bisa diambil dengan terlebih dahulu mempertimbangkan nilai anak bagi si
ibu mengingat mungkin anak lahir mati. Sebaliknya, bila akan dilahirkan dengan seksio
sesarea, perlu dipertimbangkan kemampuan perawatan bayi prematur di NICU sehingga
perlu ditentukan untung ruginya tindakan yang akan dipilih bagi ibu sebelum menetapkan
pilihan per vaginam atau seksio.

6.5. Tatalaksana

Letak Sungsang

Yang paling penting ialah berusaha memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum
persalinan dengan versi luar. Hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke-7. Versi
luar masih dapat diusahakan pada saat persalinan, dengan syarat:

1) Pembukaan kurang dari 3-4 cm

2) Ketuban masih utuh
3) Bokong masih dapat dibebaskan.

Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada factor-faktor, seperti kelainan
bentuk rahim atau tali pusat yang pendek. Bila dipaksakan, dapat terjadi kerusakan anak
atau solusio plasenta. Versi luar juga sering gagal bila plasenta terletak didepan.

Presentasi bokong biasanya lahir spontan bla ukuran anak tidak trlalu besar (>3500
gram). Oleh karena itu, jangan terlalu cepat bertindak. Penolong bersikap konservatif
sampai tali pusat lahir. Setelah lahir, tali pusat dilonggarkan dan anak harus lahir 8 menit
setelah tali pusat.

Pertolongan persalinan pada presentasi bokong dapat dibagi sebagai berikut:

1) Pertolongan dengan persalinan spontan

Biasanya persalinan ditolong secara Bracht. Pada primigravida selalu didahului
episiotomy. Pertolongan Brach dimulai setelah bokong anak lahir, bokokng dipegang
dengan dua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari terletak di permukaan
belakang pangkal paha dan keempat jari-jari lainnya terletak di permukaan bokong.
Bokong dibawa ke atas kearah perut ibu, sedikit ke kiri atau ke kanan sesuai letak
punggung anak, sama sekali tidak boleh ditarik karena lengan dapat menjungkit.
Bokong kemudian dibawa kea rah perut ibu sampai kepala lahir.
2) Ekstraksi parsial
Ekstraksi yang dilakukan karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Biasanya
letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada
kelahiran bahu. Bila pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his
lemah atau rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama karena pada saat ini
kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara
kepala dan dinding panggul sehingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu 8 menit
setelah tali pusat lahir.

3) Ekstraksi total
Dahulu dikenal sebagai ekstraksi bokong tetapi angka kesakitan dan kematian tinggi
jadi sudah ditinggalkan.
4) Seksiosesaria
Dengan indikasi panggul sempit, besar anak >3500 gram dan anak presentasi kaki.

Letak Lintang

Setelah letak lintang ditegakkan, versi luar segera diupayakan alam kehamilan agar
sedapat-dapatnya diubah menjadi letak kepala. Namun bila tidak mungkin, versi berupa
mengubah letak menjadi letak sungsang.

Bila versi berhasil, kepala didorong ke dalam pintu atas panggul dan anak tidak
memutar kembali agar tidak memutar kembali,, terutama pada multipara, sesudah versi luar
berhasil, sebaikna pasien dianjurkan memakai gurita. Pasien tidak mungkin dilakukan
dalam kehamilan dan partus sudah mulai, pasien selekas mungkin harus dibawa ke rumah
sakit. Dalam persalinan, versi luar masih dapat dicoba asal pembukaan <3-4 cm dan
ketuban masih utuh. Bila versi luar tidak berhasil, dilakukan seksia secarea, karena versi
dan ekstraksi sangat berisiko bagi ibu maupun anak

Pada anak mati dengan letak lintang yang belum kasip dan belum ada tanda-tanda
ancaman robekan rahim, tindakan embriotomi, baik dekapitasi maupun eviserasi, dapat
dipertimbangkan dan dipilih. Bila Teknik sulit dilakukan, misalnya karena leher anak
masih tinggi, sebaiknya dilakukan seksiosesaria.
6.6. Prognosis

Letak Sungsang

Bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala;
mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan
letak sungsang, lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.

Kematian anak ±14%. Jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak
dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala.
Penyebab kematian anak letak sungsang adalah:

a. Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk ke rongga panggul sehingga tali pusat
tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8
menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.
b. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan
cepat.
c. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
d. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung karena bagian depan
anak kurang baik menutup bagian bawah rahim1,3.

Gambar 4. Letak Sungsang

Letak Lintang

Penyebab kematian bayi ialah prolapsus funikuli dan asfiksisa karena kontraksi rahim
terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian.

Prognosis bayi sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih
utuh, bahaya bagi anak dan ibu relatif kecil. Oleh karena itu, kita harus berupaya supaya
ketuban selama mungkin utuh, misalnya:
 a. Melarang pasien mengejan.
b. Pasien dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan.
c. Tidak diberi obat augmentasi his.
d. Pemeriksaan dalam dilakukan harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban
bahkan di luar rumah sakit sedapat-dapatnya jangan dilakukan pemeriksaan dalam.

Selama ketuban pecah, bahayanya bertambah karena:

a. Dapat terjadi letak lintang ksip jika pembukaan sudah lengkap.

b. Anak dapat mengalami asfiksia karena gangguan sirkulasi utero plasenta.
c. Tali pusat dapat menumbung.
d. Bahaya infeksi bertambah1,3.

7. KELAINAN POSISI
7.1. Definisi
Pada kebanyakan persalinan dengan posisi oksipito posterior, kepala akan mengalami
putaran paksi sehingga anak lahir dengan oksiput di bawah simfisis, namun karena sudut
pemutaran besar (umumnya 1350), kala II biasanya sedikit lebih lama. Putaran paksi ini
baru terjadi pada Hodge III dan bahkan kadang-kadang baru terjadi pada Hodge IV.Jika
pada posisi oksipito posterior ubun-ubun kecil berputar ke belakang, kita sebut positio
oksipito posterior persisten.
Penyebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul antropoid, android, kesempitan
bidang tengah panggul, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang, dan inersia
uteri.
Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah
simpisis. Ini terutama terjadi jika fleksi kepala kurang. Untuk menghindari ruptura perinei
totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh
sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari positio oksipito posterior
persisten ini yang memerlukan pertolongan pembedahan1,3.

7.2. Terapi

Bayi umumnya dapat lahir spontan tetapi bila ada indikasi persalinan buatan
pervaginam dapat dipilih antara ekstraksi vakum atau forceps.
8. KELAINAN JANIN
8.1. Definisi

Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinal dalam

ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar sehingga terjadi pelebaran sutura-sutura dan
ubun-ubun.

Makrosomia

Anak dikatakan berukuran besar bila berbobot lebih dari 4000 gram.

Distosia Bahu

Penyulit yang berat karena seringkali baru diketahui ketika kepala sudah lahir dan tali
pusat sudah terjepit diantara panggul dan badan anak. Umumnya terjadi pada makrosomia,
ketika ukuran bayi relative lebih besar dari ukuran kepala bayi dan buka semata-mata
karena bobot yang >4000 gram.

Prolapsus Foeniculi

Keadaan dimana tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin
didalam jalan lahir setelah ketuban pecah disebut tali pusat menumbung. Bila keadaan ini
terjadi pada ketuban yang masih utuh, disebut tali terkemuka.

8.2. Etiologi

Hidrosefalus

Belum jelas, tetapi salah satu diantaranya adalah toksoplasmosis

Makrosomia

Penyebab anak besar antara lain :

1) Diabetes melitus
2) Keturunan (orang tua berbadan besar)
3) multiparitas

Distosia Bahu
 Penyulit yang berat karena seringkali baru diketahui ketika kepala sudah lahir dan tali
pusat sudah terjepit diantara panggul dan badan anak. Umumnya terjadi pada makrosomia,
ketika ukuran bayi relative lebih besar dari ukuran kepala bayi dan buka semata-mata
karena bobot yang >4000 gram. Kemungkinan makrosomia perlu dipikirkan bila dalam
kehamilan terdapat berbagai penyulit seperti obesitas, diabetes melitus atau kehamilan atau
bla dalam persalnan terdapat pemanjangan kala II. Distosia bahu juga dapat terjadi pada
bayi enensefalus yang disertai kehamilan serotinus.

Prolapsus Foeniculi

Segala keadaan yang menyebabkan pintu atas panggul kurang tertutup oleh bagian
depan dapat menimbulkan prolapses foeniculi seperti pada:

1) disproporsi sefalopelvik
2) letak lintang
3) letak kaki
4) kehamilan ganda
5) letak majemuk
6) hidramnion

Tali pusat menumbung lebih sering terjadi bila tali pusat Panjang, dan letak plasenta
rendah. Kejadiannya lebih tinggi pada multipara daripada primipara

8.3. Diagnosis

Hidrosefalus

Diagnosis dini sangat penting ditegakkan karena bila hidrosefalus telah ditemukan,
terapinya sangat sederhana. Sebaliknya, bila tidak ditemukan hidrosefalus merupakan
malapetaka karena menyebabkan rupture uteri.

Bila tulang-tulang tengkorak tipis, terkadang tengkorak dapat ditekan ke dalam,

sehingga menimbulkan sensasi seperti menekan bola pingpong (tanda perkamen).

Karena kepala besar, badan anak terdesak ke atas dan bunyi jantung anak terdengar di
tempat lebih tinggi dari biasa.

Bila pembukaan sudah cukup besar, dapat teraba fontanel dan sutura yang lebar,
sedangkan tulang tengkorak tipis mudah terdesak ke dalam oleh jari kita, bahkan terkadang
menyerupai ketuban.
 Pada presentasi bokong, diagnosis jauh lebih sulit ditegakkan dan sering baru diketahui
bila anak sudah lahir dan kepala tidak dapat dilahirkan, apabila ada spina bifida. Pada saat
ini, di atas simfisis teraba tumor yang besar. Rupture uteri lebih jarang terjadi pada
presentasi bokong.

Pada rontgen, kepala tampak besar. Karena tulang-tulang tengkorak tipis, garis batas
tengkorak menjadi sangat tipis dan kurang jelas. Foto rontgen tidak boleh hanya dinilai
menurut ukuran kepala, tetapi juga menurut:

1) Bentuk kepala – tengkorak hidrosefalus lebih bundar, sementara tengkorak normal agak
lonjong
2) Perbandingan antara tengkorak muka – pada hidrosefalus, bagian muka relative lebih
kecil
3) Tebal tulang tengkorak – pada hidrosefalus, tengkorak hanya menampilkan bayangan
tipis

Makrosomia

Bila anak diduga besar melalui palpasi dalam asuhan antenatal, ibu harus menjalani
pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya diabetes. Pemeriksaan USG membantu
menegakkan diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.

Kadang-kadang setelah kepala lahir, bahu anak sulit lahir karena terlampau besar.
Keadaan ini disebut distosia.

Distosia Bahu

Prolapsus Foeniculi

Diagnosis tali pusat menumbung ditegakkan bila pada pmeriksaan dalam teraba benda
seperti tali yang berdenyut atau bila tali pusat tampak keluar dari vagina. Namun
adakalanya hal ini tidak teraba pada pemeriksaan dalam (prolapse tersembunyi/occult
prolapse)

8.4. Tatalaksana

Hidrosefalus
a. Kepala janin yang besar dikecilkan dengan jalan melakukan pungsi siterna pada
pembukaan 3 – 4 cm. caranya adalah dengan menggunakan jarum pungsi spinal yangbesar
cairan dikeluarkan sebanyak mungkin dari dalam ventrikel. Jarum dimasukkan dengan
tuntunan tentang supaya tidak salah jalan atau melukai jalan lahir.

b. Kalau pembukaan lengkap kerjakan perforasi atau kranioklasi. Pada letak sungsang akan
terjadi after coming head, dilakukan perforasi dari foramen ovale untuk mengeluarkan
cairan. Biasanya sesudah kepala jadi kecil janin akan mudah dilahirkan3

Makrosomia

Bila panggul normal, biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena ukuran anak
sangat sulit ditentukan menurut palpasi Leopold.

Distosia Bahu

Kejadian distosia baju sulit diramalkan sebelumnya. Bila diduga akan terjadi distosia
baju dan diputuskan untuk melahirkan anak pervaginam, ada beberapa yang harus
dilakukan:

1) Dokter penolong harus sudah berpengalaman mengelola distosia bahu.

2) Penolong harus didampingi seorang ahli anestesi
3) Dokter anak harus hadir dan siap mengatasi dampak buruk yang mungkin terjadi pada
anak akibat distosia.

Interval antara lahirnya kepala dan badan anak harus diupayakan sesingkat mungkin.
Akan tetapi, upaya melahirkan bahu dengan menarik kepala dan/atau leher terlalu kuat
dan/atau memutar tubuh anak secara berlebihan dapat mencederai anak sedemikian berat.

Segera setelah kepala anak lahir dan terjadi distosia bahu, episiotomo mediolateral yang
lebar harus segera dibuat, disertai anestesi yang memadai, setelah itu mulut dan hidung
anak dibersihkan.

Tekanan suprapubic derajat sedang pada bahu anterior yang terjepit dapat diberikan
dengan bantuan seorang asisten saat dilakukan traksi mendorong kebawah pada kepala
janin.
 Manuver Mcroberts adalah prosedur yang menyebabkan pelurusan os sacrum relative
terahadap vertebra lumbal. Rotasi simfisis pubis kea rah kepala ibu, dan pengurangan sudut
inklinasi panggul. Walaupun hal ini tidak memperluas dimensi panggul, rotasi panggul kea
rah kepala cenderung untuk membebaskan baju anterior yang tertahan. Sang ibu melakukan
Posisi Mcroberts yaitu ibu memegang dan menarik kedua pahanya kea rah perutnya sambal
meregangkan kedua paha ke kiri dan ke kanan.

Posisi Mcroberts lebih banyak memberi manfaat dibandingkan Manuver Mcroberts.

Karena tanpa posisi Mcroberts, kekuatan traksi manuver Mcroberts menjadi jauh lebih
rendah.

Manuver Wood merupakan cara yang merotasikan bahu posterior 180 derajat dalam
pola spiral, bahu anterior yang terjepit dapat dibebaskan

Kelebihan dari tekanan suprapubic dan manuver Mcroberts sebagai first-line treatment
adalah karena mudah dilakukan dan sering berhasil mengatasi distosia bahu.

Gambar . McRoberts Maneuver

Prolapsus Foeniculi
 Diagnosis harus cepat ditegakkan melalui pemeriksaan dalam sewaktu ketuban sudah
pecah, sementara kepala masih tinggi. Selain itu, bila bunyi jantung memburuk dalam
persalinan, hendaknya diperiksa apakah mungkin disebabkan oleh tali pusat menumbung.
Pemantauan persalinan dengan kardiotokografi menampilkan deselerasi variable.

Tali pusat menumbung merupakan indikasi penyelesaian persalinan dengan segera bila
anak masih hidup. Sebaliknya, bila anak sudah mati, persalinan ditunggu berlangsung
spontan. Tali pusat menumbung pada letak kepala:

a. Pembukaan belum lengkap

Seksio sesarea segera dilakukan kecuali bila bunyi jantung sudah sangat buruk. Selama
menunggu, upaya resusitasi intrauterine dikerjakan.
b. Pembukaan sudah lengkap
Seksio sesaria dilakukan selagi kepala masih tinggi, ekstraksi forceps atau vaku

Jangan membuang waktu dengan mengupayakan reposisi tali pusat

1) Tali pusat menumbung pada presentasi bokong (anak hidup)

a. Dengan tidak melihat besar pembukaan, seksio sesarea dilakukan bila tali pusat
menumbung pada presentasi bokokng.
b. Pada keadaan tertentu ketika bagian terendah anak turun jauh ke dalam panggul
atau ketika persiapan operasi memakan waktu lama dan bunyi jantung anak sudah
buruk, bila pembukaan sudah lengkap, dilakukan ekstraksi.
2) Tali pusat menumbung pada presentasi bahu (anak hidup) – dilakukan seksio sesarea

8.5. Prognosis

Hidrosefalus

Bahaya yang terbesar ialah rupture uteri

Makrosomia

Kesukaran yang timbul dalam persalinan disebabkan oleh besarnya kepala/bahu. Oleh
sebab regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri.
Risiko perdarahan pascasalin akibat atonia uteri juga lebih besar.

Distosia Bahu
 Angka morbiditas dan mortalitas anak cukup tinggi. Dapat terjadi fraktur humerus dan
klavikula, kelumpuhan Erb, serta kematian janin.

Bagi ibu, penyulit yang menyertai adalah perdarahan pascasalin akibat atonia uteri, walau
dapat juga akibat robekan vagina dan/atau serviks. Penyulit-penyulit ini lebih banyak
disebabkan makrosomia dan bukan oleh distosia bahu.

Prolapsus Foeniculi

Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap
saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat
gangguan oksigenasi3.

9. KELAINAN UKURAN PANGGUL DAN JALAN LAHIR

Disproporsi fetopelvik terjadi akibat berkurangnya kapasitas pelvis, ukuran janin yang
sangat besar, atau yang lebih umum, kombinasi keduanya1,3

9.1. Kesempitan Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul biasanya dianggap sempit jika diameter anteroposterior yang
terpendek kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari
12 cm. diameter pintu atas panggul anteroposterior biasanya diperkirakan dengan
mengukur diameter konjugata diagonalis secara manual, yaitu sekitar 1,5 cm lebih besar.

Diameter biparietal janin telah menunjukkan rata-rata 9,5 sampai sebesar 9,8 cm.
dengan demikian mungkin sulit untuk melewati pintu atas panggul yang diameter
anteroposteriornya kurang dari 10 cm dan diameter transversalnya kurang dari 12 cm.

Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.

Pengaruh pada kehamilan:

a. Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidii incarcerata.

b. Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih tinggi
daripada biasa dan menimbulkan sesak nafas atau gangguan peredaran darah.
c. Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.
d. Perut yang menggantung pada seorang primigravida merupakan tanda panggul sempit
(abdomen pendulum).
e. Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir.
f. Dapat menimbulkan letak muka, letak sunsang, dan letak lintang.
g. Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil daripada ukuran bayi
rata-rata.

Pengaruh pada persalian:

a. Persalinan lebih lama dari biasa:

Disebabkan karena gangguan pembukaan dan karena banyak waktu dipergunakan

untuk mulase kepala anak.

Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban pecah sbelum waktunya karena
bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala
tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.

b. Pada panggul sempit sering terjadi kelainan pesentasi atau posisi, misalnya:
- Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang
lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui konjugata vera yang sempit itu.
- Bila seluruh lubang panggul sempit, kepala anak mengadakan hiperfleksi supaya
ukuran-ukran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya.
- Pada panggul sempit melintang, sutura sagitalis aka masuk pintu atas panggul dalam
jurusan muka belakangpintu atas panggul.
- Dapat terjadi ruptura uteri jika his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi
rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.
- Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul smepit, dapat
terjadi infeksi intrapartum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu, tetapi juga dapat
menyebabkan kematian anak di dalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi kemudian
dapat terjadi timpana uteri atau physometra.
- Terjadi fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi
yang menyebabkan nekrosis. Nekrosis ini menimbulkan fistula vesikovaginalis atau
fistula rektovaginalis. Fistula vesikovaginalis lebih sering terjadi karena kandung
kencing tertekan antara kepala anak dan simfisis, sedangkan rektum jarang tertekan
dengan hebat karena adanya lengkungan rongga sakrum.
- Ruptura simfisis (simfisiolisis) dapat terjadi bahkan kadang-kadang ruptura dari
artikulasi sakroiliaka. Jika terjadi simfisiolosis, pasien mengeluh nyeri di daerah
simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
- Paresis kaki dapat timbul karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam
rongga panggul.; yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan nervus peroneus.

Pengaruh pada anak

a. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama, misalnya yang lebih lama dari
24 jam atau kala II yang lebih dari 1 jam apalagi jika ketuban pecah sebelum waktunya.
b. Prolapsus funikuli dapat menimbulkan kematian anak.
c. Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama jika diameter
biparietal berkurang lebih dari ½ cm. Selain itu, mungkin pada tengkorak terdapat
tanda-tanda tekanan, terutama pada bagian yag melalui promontorium (os parietal)
bahkan dapat terjadi fraktur impresi

9.2. Kesempitan Bidang Tengah Panggul

Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika, atau bidang dimensi panggul terkecil.
Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter
interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter
pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling
kecil 11, 5cm.

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klini, harus diukur
secara rontgenologis, tetapi kita dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah
panggul jika:

1) Spina ischiadica sangat menonjol

2) Dinding samping panggul konvergen
3) Dinding antar tuber ischii 8,5cm atau kurang

Kesempitan bidang tengah panggul dapt menimbulkan gangguan putaran paksi jika
diameter antara kedua spina ≤9cm sehingga kadang-kadang diperlukan seksio sesarea.

9.3. Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area- area ini
memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium. Apeks
dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum
sakroiskiadika dan tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus
pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior,
transversal, dan sagital posterior.
Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.
Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arcus pubis meruncing. Oleh karena itu,
besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah
panggul.
Oleh karena itu, jelaslah bahwa jika jarak antar kedua tuber ischiadika sempit, kepala
akan dipaksa keluar ke sebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan bergantung pada
besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya
menimbulkan robekan perineum yang besar. Kesempitan pintu bawah panggul juga dapat
menyebabkan gangguan putaran paksi.

9.4. Tatalaksana

Sebenarnya panggul hanya merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah anak
dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan
dalam prognosa persalinan.

Bila conjugata vera 11 cm dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan
persalinan, pasti tidak disebabkan faktor panggul. Untuk C.V kurang dari 8,5 cm dan anak
cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut.

a) C.V = 8,5 -10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan
partus spontan atau dengan ekstraksi vakum-ekstraksi forsep, atau ditolong dengan
seksio sesarea sekunder atas indikasi obstetrik lainnya.
b) C.V = 6-8,5 cm dilakukan S.C primer
c) C.V = 6 cm dilakukan S.C primer induk

Disamping hal-hal tersebut di atas juga tergantung pada :

- His atau tenaga yang mendorong anak

- Besarnya janin, preentasi, dan proporsi janin
- Bentuk panggul
- Umur ibu dan pentingnya anak
- Penyakit ibu