A.

IDENTITAS :
Nama Pasien : Tn. Adi
Usia Pasien : 27 thn
Alamat Pasien : Jl. Cempaka Putih Tengah No. 01, Jakarta Pusat
Agama Pasien : Islam
Suku Bangsa : Jawa
No. Rekam Medik : 1234567
Tanggal Masuk : 12 Februari 2019
Ruang Perawatan : Paviliun Multazam Bawah
Dokter yang Merawat : dr. Ihsanil Husna, SpPD.

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama : demam hilang timbul sejak 5 hari yang lalu
 Keluhan Tambahan : sakit kepala, mual, dan sulit buang air besar
 Rjwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik RSIJ
Cempaka Putih dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam
hilang bila pasien minum obat penurun demam namun kembali
demam saat siang dan malam hari. Keluhan juga disertai sakit
kepala, mual dan sulit buang air besar disertai nyeri pada bagian
perut. Keluhan lemas, nyeri badan, muntah, nyeri menelan, batuk,
pilek, sesak napas dan nyeri dada disangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Sebelumnya pasien belum pernah merasakan keluhan yang
sama.
- Hipertensi (-)
- DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah meninggal karena serangan
jantung.

C. PEMFIS:
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
 Kesadaran : Composmentis.
 TTV :
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o RR : 18x/menit
o Suhu aksila : 38oC
 Status Antropometri :
o BB sebelum sakit: - kg
o BB setelah sakit : 65 kg
o TB : 165 cm
o IMT : 23,8 kg/m2
o Status gizi : Normal
 Rumple leed test : (-)
STATUS GENERALISATA

 Kepala : Normocephal (+)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks
cahaya (+/+).
 Hidung : Sekret (-/-), Epistaksis (-/-).
 Telinga : Sekret (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), coated tongue (+).
 Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-),
peningkatan JVP (-).

STATUS THORAKS

 Paru-paru :
o Inspeksi : Normochest (+/+), pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris (+), retraksi dinding dada (-/-).
o Palpasi : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), krepitasi (-/-), vokal
fremitus sama kedua lapang paru (+/+).
o Perkusi : Sonor (+/+)
o Auskultasi: Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-).
 Jantung:
o Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-).
o Palpasi : Ictus cordis teraba (+).
o Perkusi : Batas atas: ICS III linea parasternalis dextra.
Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.
Batas kiri: ICS IV linea midclavicula sinistra.
o Auskultasi: BJ I= I murni regular (+), murmur (-), gallop (-).

STATUS ABDOMEN

 Inspeksi : Tampak cembung, distensi (+), jaringan parut (-).

 Auskultasi: Bising usus normal (-) 4x/menit.
 Palpasi : Supel (-). nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit (-).
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+).
 Hepar : Nyeri (-), pembesaran (-).
 Limpa : Nyeri (-), Pembesaran (-).
 Ginjal : Nyeri ketok (-/-).

STATUS EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral Hangat (+/+) (+/+)
CRT < 2 detik (+/+) (+/+)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,5 g/dL 13,6 – 17,7
Hematokrit 45 % 40 - 54
Leukosit 3.5 103/µl 4.0– 10.0
Trombosit 286 103/µl 150 - 400
Eritrosit 5.46 106/µl 4.40 – 5.90

D. RESUME:
Tn. Adi yang berusia 27 tahun datang dengan keluhan demam
hilang timbul sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai sakit kepala, mual,
dan sulit buang air besar yang disertai dengan nyeri pada bagian perut.
Pemeriksaan fisik didapatkan: pasien terlihat sakit sedang dengan
kesadaran composmentis dan pemeriksaan TTV : suhu 38oC, Tampak
coated tongue (+) serta pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukopenia.

Daftar masalah:
 Febris
 Cefalgia
 Nausea
 Konstipasi
 Leukopenia

Assessment 1: Febris
 S: demam hilang timbul sejak 5 hari yang lalu. Meningkat terutama pada
siang dan malam hari
 O: TD 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 18 x/menit, temperatur: 38o C,
tampak coated tongue (lidah kotor)
 A: Febris et causa susp demam tifoid dd demam berdarah dengue
 P:
-Planning diagnostik: Darah lengkap, Widal, Tubex, serologi, kultur fesses
-Planning terapeutik: Paracetamol 3 x 500 mg, kloramfenikol 4 x 500 mg
selama 14 hari

Assessment 2: Cefalgia
 S: Pasien merasakan sakit kepala
 O: TD 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 18 x/menit, temperatur: 38o C,
tampak coated tongue (lidah kotor)
 A: cefalgia et causa susp demam tifoid dd demam berdarah dengue
 P:
-Planning diagnostik: : darah lengkap, widal
-Planning terapeutik: paracetamol 3 x 500 mg

Assessment 3: Nausea
 S: pasien merasakan mual
  O: TD 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 18 x/menit, temperatur: 38 C,
tampak coated tongue (lidah kotor)
 A: nausea et causa susp demam tifoid dd demam berdarah dengue
 P:
-Planning diagnostik: darah lengkap
-Planning terapeutik: dom peridone 3 x 10 mg

Assessment 4: Konstipasi
 S: pasien merasakan sulit buang air besar
 O: TD 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 18 x/menit, temperatur: 38 C,
tampak coated tongue (lidah kotor)
 A: konstipasi et causa susp demam tifoid dd demam berdarah dengue
 P:
-Planning diagnostik: kultur fesses, rontgen abdomen
-Planning terapeutik: laksatif

Assessment 5: leukopenia
 S: Hasil laboratorium pasien terdapat leukopenia
 O: TD 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 18 x/menit, temperatur: 38 C,
tampak coated tongue (lidah kotor).
 A: leukopenia et causa susp demam tifoid dd demam berdarah dengue
 P:
-Planning diagnostik: darah lengkap
-Planning terapeutik: pemberian multivitamin.