14 Mei 2019

Dhea Handyara Muhamad Ilham Rinaldy

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa RSJ Islam
Klender
Jakarta, 14 Mei 2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 36 tahun
Alamat : Jl. Swakarsa V no. 63 Jakarta Timur
Pekerjaan : Pengangguran
Agama : Islam
Suku Bangsa : Aceh
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Belum menikah
Datang ke RS : 14 Mei 2019
RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis:

Pasien dibawa oleh kakaknya ke RS karena alasan sering berbicara sendiri dan senang
mengamuk sejak 6 hari SMRS.

S: Pasien dibawa oleh kakaknya ke RS karena alasan sering berbicara sendiri dan senang
mengamuk sejak 6 hari SMRS. Keluarga pasien mengeluh sering melihat pasien berbicara
sendiri, sering melamun, sering mondar-mondir atau jalan-jalan seperti orang bingung.
Sering keluar rumah dalam waktu yang lama, setelah itu pulang pada malam hari. Pasien
sebelumnya pernah berobat, namun sudah putus obat sejak beberapa minggu. Pasien sudah
sering kedokter jiwa sejak 15 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sulit tidur dan tampak
seperti gelisah. Jika tidak tidur pasien akan meracau.
 STATUS MENTAL
Deskripsi umum:
Penampilan:
Pasien Laki-laki berpenampilan sesuai dengan usianya dan tampak tenang. Pasien tampak gemuk dan sehat.
Tatapan mata kosong, tampak tenang dan lemas. Perilaku psikomotor normal dan sikap terhadap pemeriksa
koopratif.
Mood & Afek
Mood : Labil
Afek : Sempit
Keserasian Afek : Tidak serasi
Gangguan persepsi:
Halusinasi : Berhalusinasi Auditorik dan Visual.
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
 STATUS MENTAL
Proses Pikir:
Gangguan bentuk pikir : Asosiasi longgar

Isi Pikir
Gangguan isi pikir : kemiskinan isi pikir
Waham : tidak ada

Sensorium & Kognisi

Kesadaran : Compos Mentis
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F25 Skizoafektif
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Perlu diobservasi lagi
AKSIS IV : Masalah berkaitan lingkungan sosial dan pekerjaan
AKSIS V : Skor GAF saat ini: 70-61
Skor GAF terbaik 1 tahun terakhir: 65
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Risperidon 2 mg 2x1