Panduan Resusitasi Untuk Status Epileptikus

Tinjauan Umum & Filosofi

Ada banyak cara untuk mengelola status epileptikus. Alih-alih berfokus pada apa yang
mungkin ideal secara teoritis, tulisan ini mengeksplorasi pendekatan yang efektif, aman, dan
layak. Sangat mudah untuk menulis algoritma yang terlihat di atas kertas, tetapi lebih sulit untuk
membuatnya yang berfungsi dalam krisis. Misalnya, mudah untuk menulis “berikan fosfenytoin
setelah 10 menit.” Namun, logistik pemesanan obat, menerimanya dari apotek, memasukkannya
pada tingkat yang benar, dan memungkinkan tubuh untuk memetabolisme menjadi fenitoin aktif
dapat memakan waktu satu jam .

Dasar pemikiran untuk perawatan agresif dari status umum epileptikus telah dijelaskan
sebelumnya di sini . Singkatnya, hasil terbaik bergantung pada kontrol kejang yang
cepat. Semakin lama kejang berlanjut, semakin sulit untuk terapi. Durasi status epilepticus yang
dapat menyebabkan kerusakan otak permanen tidak diketahui, dengan para ahli saat ini
menyarankan tiga puluh menit ( Zaccara 2017 ). Selain dari otak, status epileptikus persisten dapat
menyebabkan aspirasi, hiperkalemia, rhabdomiolisis, hipertermia, infark miokard, dan aritmia.

Peran intubasi kontroversial. Ahli saraf cenderung melihat intubasi sebagai bentuk "kegagalan
pengobatan," yang mencerminkan ketidakmampuan untuk mengobati kejang dengan agen anti-
epilepsi tradisional. Pendapat saya adalah intubasi sering menjadi intervensi terapi utama untuk
mengendalikan kejang dan mencegah komplikasi. Pasien yang diintubasi dini biasanya memiliki
hasil neurologis yang baik memungkinkan ekstubasi sehari atau dua hari kemudian. Atau, pasien
yang diintubasi setelah kejang yang tidak terkontrol dalam jangka waktu yang lama berisiko lebih
tinggi untuk status epileptikus yang super-refrakter, hasil neurologis yang buruk, pneumonia
aspirasi, dan waktu yang lebih lama pada ventilator.

Tulang punggung dari algoritma ini dibangun dari obat-obatan yang segera tersedia di setiap arena
perawatan kritis (lorazepam, propofol, dan ketamin). Jika levetiracetam datang dari apotek,
itu bonus , karena algoritme akan bekerja dengan baik tanpa itu. Memanfaatkan segera obat-obatan
 yang tersedia yang dapat digunakan adalah satu-satunya cara untuk secara andal mencapai kontrol
kejang yang cepat.

Pedoman ini, yang meninjau semua bukti dewasa dan pediatrik yang tersedia,
menyediakan algoritma pengobatan yang terdiri dari tiga fase perawatan. Ini juga menawarkan
jawaban berbasis bukti untuk pertanyaan keefektifan, keamanan dan tolerabilitas mengenai
pengobatan epileptikus status kejang.
 Fase stabilisasi (0-5 menit aktivitas kejang), termasuk pertolongan pertama standar awal untuk
kejang dan penilaian awal dan pemantauan.
 Fase terapi awal (5-20 menit aktivitas kejang) ketika kejang jelas membutuhkan intervensi
medis, benzodiazepine (khususnya IM midazolam, IV lorazepam, atau IV diazepam)
direkomendasikan sebagai terapi awal pilihan, diberikan kemanjuran yang ditunjukkan,
keamanan, dan tolerabilitas.
 Fase terapi kedua (20-40 menit aktivitas kejang) ketika respon (atau kurangnya respon)
terhadap terapi awal harus jelas. Pilihan yang masuk akal termasuk fosfenytoin, asam valproat
dan levetiracetam. Tidak ada bukti jelas bahwa salah satu dari opsi ini lebih baik daripada yang
lain. Karena efek samping, fenobarbital IV adalah alternatif terapi kedua yang masuk akal jika
tidak ada dari tiga terapi yang direkomendasikan tersedia.
 Fase terapi ketiga (40 + menit aktivitas kejang). Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu
terapi pada fase ini. Pedoman menemukan bukti kuat bahwa terapi awal kedua sering kurang
efektif daripada terapi awal, dan terapi ketiga secara substansial kurang efektif daripada terapi
awal. Dengan demikian, jika terapi kedua gagal menghentikan kejang, pertimbangan
pengobatan harus mencakup terapi lini kedua berulang atau dosis anestesi baik thiopental,
midazolam, pentobarbital, atau propofol (semua dengan pemantauan EEG terus menerus).
 Pedoman ini juga menemukan bukti bahwa tergantung pada penyebab atau keparahan
kejang, dokter dapat melalui fase lebih cepat atau bahkan melewati fase kedua dan bergerak
cepat ke fase ketiga, terutama pada pasien yang sakit atau unit perawatan intensif.
 "Dalam mengobati status epilepticus ada urgensi utama untuk menghentikan kejang
sebelum tanda 30 menit ketika cedera neurologis terkait kejang dapat terjadi," kata rekan
penulis pedoman Shlomo Shinnar, MD, Ph.D., dengan Albert Einstein College of Medicine
dan Montefiore Pusat layanan kesehatan. “Pedoman ini mendukung pendekatan agresif
 untuk mengobati status epilepticus dan berupaya membawa struktur pada situasi medis
yang sering kali kacau dan mengerikan.”
 Pedoman ini didukung oleh Yayasan Epilepsi, Perkumpulan Neurologi Anak, Asosiasi
Perawat Neurologi Anak, Sekolah Tinggi Dokter Darurat Amerika dan Asosiasi Perawat
Neuroscience Amerika

Dasar pemikiran untuk perawatan agresif dari status umum epileptikus telah dijelaskan
sebelumnya di sini . Singkatnya, hasil terbaik bergantung pada kontrol kejang yang
cepat. Semakin lama kejang berlanjut, semakin sulit untuk terapi. Durasi status epilepticus yang
dapat menyebabkan kerusakan otak permanen tidak diketahui, dengan para ahli saat ini
menyarankan tiga puluh menit ( Zaccara 2017 ). Selain dari otak, status epileptikus persisten dapat
menyebabkan aspirasi, hiperkalemia, rhabdomiolisis, hipertermia, infark miokard, dan aritmia.

Peran intubasi kontroversial. Ahli saraf cenderung melihat intubasi sebagai bentuk "kegagalan
pengobatan," yang mencerminkan ketidakmampuan untuk mengobati kejang dengan agen anti-
epilepsi tradisional. Pendapat saya adalah intubasi sering menjadi intervensi terapi utama untuk
mengendalikan kejang dan mencegah komplikasi. Pasien yang diintubasi dini biasanya memiliki
hasil neurologis yang baik memungkinkan ekstubasi sehari atau dua hari kemudian. Atau, pasien
yang diintubasi setelah kejang yang tidak terkontrol dalam jangka waktu yang lama berisiko lebih
tinggi untuk status epileptikus yang super-refrakter, hasil neurologis yang buruk, pneumonia
aspirasi, dan waktu yang lebih lama pada ventilator.

Tulang punggung dari algoritma ini dibangun dari obat-obatan yang segera tersedia di setiap arena
perawatan kritis (lorazepam, propofol, dan ketamin). Jika levetiracetam datang dari apotek,
itu bonus , karena algoritme akan bekerja dengan baik tanpa itu. Memanfaatkan segera obat-obatan
yang tersedia yang dapat digunakan adalah satu-satunya cara untuk secara andal mencapai kontrol
kejang yang cepat.
Menentukan Status Umum Epileptikus

Posting ini adalah tentang status kejang umum epileptikus , yang menyebabkan hilangnya
kesadaran dan aktivitas otot difus. Ini harus dibedakan dari status parsial epileptikus kontinu,
kondisi langka yang melibatkan kejang parsial yang sedang berlangsung (misalnya gerakan
lengan, tanpa kehilangan kesadaran). Status parsial epileptikus dapat dikelola dengan cara yang
kurang agresif.

Status umum epileptikus saat ini didefinisikan sebagai:

 Kejang kejang yang sedang berlangsung> 5 menit

 Kejang berulang tanpa normalisasi kesadaran di antara kejang.

Algoritma yang dijelaskan di sini dirancang untuk pasien dengan aktivitas kejang umum yang
persisten dan berkelanjutan. Untuk pasien dengan kejang berulang yang tidak secara aktif menyita,
strategi yang kurang agresif dapat digunakan.
Benzodiazepine: Terapi lini pertama

Untuk pasien dengan akses IV, lorazepam umumnya diterima sebagai terapi lini pertama. Ini
sebagian besar didasarkan pada Uji Coba Kerja Sama VA yang penting , RCT prospektif yang
membandingkan lorazepam dengan antiepilepsi lain termasuk fenobarbital dan fenitoin.

Dosis lorazepam yang digunakan dalam Uji Coba Kerja Sama VA dan sebagian besar RCT adalah
0,1 mg / kg ( Trinka 2015 ) (1). Ini bisa dibilang dosis yang paling berbasis bukti. Namun,
pedoman biasanya merekomendasikan dosis 4 mg IV, dengan dosis berulang jika diperlukan.

Algoritma di atas menggunakan 0,1 mg / kg lorazepam, yang mungkin tampak banyak. Namun,
dosis ini mengurangi tingkat depresi pernapasan yang dialami selama status epileptikus
dibandingkan dengan plasebo, menunjukkan bahwa benzodiazepine kurang berbahaya daripada
aktivitas kejang yang sedang berlangsung ( Glauser 2016 ). Perlu juga dicatat bahwa studi dan
pedoman pediatrik merekomendasikan dosis 0,1 mg / kg untuk anak-anak. Tidak masuk akal untuk
menggunakan dosis yang sama untuk anak 40 kg dan semua orang dewasa:
Untuk pasien tanpa akses intravena, bukti mendukung dosis midazolam intramuskuler 10
mg. The studi Rampart menemukan bahwa muka midazolam intramuskuler lebih efektif daripada
pertama mencoba untuk mendapatkan akses IV dan kemudian memberikan lorazepam IV.

Penyebab kejang yang membutuhkan penanganan segera

Ada puluhan penyebab status epilepticus. Namun, untuk penatalaksanaan segera, dua adalah yang
paling penting: hipoglikemia dan hiponatremia.

Hipoglikemia harus dikeluarkan pada pasien dengan kejang atau perubahan status mental. Ini
umumnya dapat dicapai dengan mengukur glukosa ujung jari. Jika glukosa ujung jari tidak dapat
diperoleh atau merupakan garis batas, berikan saja dextrose IV (misalnya 1-2 ampul D50W).

Hiponatremia mungkin juga memerlukan perawatan segera. Jika elektrolit tidak diketahui, mereka
harus diukur (idealnya dengan perangkat point-of-care yang akan memberikan hasil
cepat). Hiponatremia dapat diobati dengan bolus ~ 150 ml saline 3%, dengan bolus berulang untuk
kejang persisten. Namun, ini seringkali membutuhkan waktu untuk diperoleh dari apotek. Dua
ampul bikarbonat hipertonik memberikan jumlah terapi hipertonik yang serupa, dengan
keuntungan bahwa mereka segera tersedia.

Intubasi menggunakan propofol

Propofol sebagai agen antiepilepsi lini kedua

Dasar pemikiran untuk propofol sebagai anti-epilepsi lini kedua (daripada menunggu agen anti-
epilepsi konvensional) dieksplorasi secara rinci dalam posting sebelumnya . Singkatnya, sebagian
besar pasien yang gagal benzodiazepine akan membutuhkan intubasi pada akhirnya (gambar di
bawah). Menunda intubasi untuk memungkinkan percobaan risiko anti-epilepsi memperpanjang
kejang dan meningkatkan komplikasi yang terkait.

Propofol adalah agen anti-epilepsi yang kuat. Ketika dibaut selama intubasi urutan cepat, ini
biasanya akan mematahkan kejang. Propofol selanjutnya harus diinfuskan dengan dosis sedang
(misalnya 50-80 mcg / kg / menit) untuk mempertahankan kontrol kejang.
Keuntungan propofol adalah bahwa ia cepat dititrasi . Dengan demikian, propofol dosis tinggi
dapat digunakan pada awalnya untuk mendapatkan kontrol kejang. Setelah kejang dikontrol dan
debu telah mengendap, propofol dapat dititrasi ke bawah sesuai kebutuhan (2).

Kerugian utama dari propofol adalah ia menyebabkan hipotensi. Ini umumnya dapat dikelola
(misalnya dengan infus norepinefrin atau fenilefrin dosis rendah). Namun, untuk pasien dengan
syok parah, propofol mungkin tidak aman. Pasien-pasien ini dapat dikelola menggunakan
midazolam (dengan dosis pemuatan 0,2 mg / kg, diikuti dengan infus 0,1 mg / kg / jam) (3).

Infus propofol yang berkepanjangan pada tingkat yang tinggi dapat menyebabkan sindrom infus
propofol (kondisi yang sangat tidak sehat yang melibatkan bradikardia, asidosis laktat, dan
syok). Ini dapat dihindari dengan menggunakan laju infus propofol di bawah 83 mcg / kg / menit
(<5 mg / kg / jam) dan pemantauan serial kadar trigliserida (4).

Ketamin sebagai agen antiepilepsi tambahan

Ketamin adalah agen anti-epilepsi yang kuat. Sebagai contoh, ketamin telah menunjukkan
kemanjuran dalam status epileptikus refrakter terhadap berbagai obat lain. Akibatnya, beberapa
pedoman telah menambahkan ketamin sebagai pengobatan yang mungkin untuk status epileptikus
super-refraktori ( Fung 2017 ).

Kombinasi ketamin dan propofol secara teoritis harus memberikan aktivitas anti-
epilepsi sinergis . Propofol merangsang reseptor GABA (neurotransmitter penghambat utama di
otak), sedangkan ketamin menghambat reseptor NMDA (neurotransmitter rangsang
utama). Kombinasi kedua efek ini menyebabkan penurunan aktivitas SSP yang sangat
besar. Ketamin dikombinasikan dengan propofol ("ketofol") efektif dalam serangkaian pasien
yang diterbitkan dengan status epileptikus super-refrakter ( Sabharwal 2015 , Hofler 2016 ) (5).

Pilihan lumpuh untuk intubasi

Paralitik ideal untuk status epileptikus kontroversial. Rocuronium adalah paralitik yang sangat
baik untuk intubasi, tetapi akan mengaburkan pemeriksaan neurologis selama sekitar satu
jam. Kelumpuhan yang berkepanjangan dapat menciptakan situasi di mana pasien mengalami
kejang listrik yang persisten (menyebabkan kerusakan otak), tanpa gerakan yang dapat
diamati. Ada banyak pendekatan yang masuk akal untuk ini, termasuk:

 Intubasi dengan suksinilkolin (jika tidak ada kontraindikasi untuk ini). Namun, diperlukan
kehati-hatian, karena status epileptikus yang sedang berlangsung dapat menyebabkan
hiperkalemia setelah> 20-30 menit.
 Intubasi dengan rocuronium, diikuti oleh pembalikan rocuronium dengan sugammadex
untuk mendapatkan pemeriksaan neurologis.
 Jika Anda tidak memiliki sugammadex, intubasi dengan rocuronium masih dapat
digunakan. Setelah intubasi, pertimbangkan untuk memberikan infus propofol dosis tinggi,
ketamin tambahan, dan agen anti-epilepsi konvensional untuk memberikan perlindungan
ekstra terhadap kejang berulang saat pasien lumpuh.
 Intubasi tanpa paralitik (bolus 1,5-2 mg / kg propofol umumnya akan menghasilkan kondisi
intubasi yang baik, meskipun untuk waktu yang singkat).

Obat anti-epilepsi konvensional

Imbang

Menurut pedoman terbaru, obat antiepilepsi lini pertama konvensional termasuk fosfenytoin, asam
valproat, atau levetiracetam ( Glauser 2016 ). Di antara ini, tidak ada bukti jelas mengenai mana
yang paling efektif. The ESETT sidang saat merekrut pasien untuk memperjelas ini.

Alasan tidak menggunakan fosphenytoin

fenitoin tidak dapat lagi dianggap sebagai pilihan pertama. Meskipun fenitoin tampaknya tidak
lebih efektif, dan mungkin kurang efektif daripada valproate, namun fenitoin terkait dengan
beberapa risiko dan tidak mudah diberikan. - Zaccara 2017

Fosphenytoin secara tradisional dianggap sebagai agen antiepilepsi lini pertama. Ini bukan karena
bukti keunggulan, tetapi karena ada jumlah terbesar dari pengalaman sebelumnya dengan
penggunaannya ( status quo bias ). Mengingat masalah dengan fosphenytoin yang diuraikan di
bawah ini, banyak lembaga yang menjauh darinya.

 Fosphenytoin memiliki efek obat yang lebih buruk daripada agen lain, terutama hipotensi
dan bradikardia (saya telah menemui dua pasien yang mengalami bradikardiak setelah
pemberian fosfenytoin).
 Fosphenytoin memiliki efek pemblokiran saluran natrium, yang dapat menjadi masalah
dalam pengaturan status epileptikus karena keracunan penghambat saluran natrium
(misalnya antidepresan trisiklik). Namun, seringkali tidak mungkin untuk segera
mengetahui apakah kejang pasien memiliki etiologi toksikologis.
 Fosphenytoin memiliki banyak interaksi obat-obat, yang memerlukan pengukuran kadar
obat dan titrasi dosis terus-menerus. Menghabiskan lima menit untuk menentukan dosis
fenitoin adalah gangguan dari masalah yang lebih penting (6).
 Bahkan pasien yang merespon fenitoin dengan baik biasanya akan beralih ke levetiracetam
pada akhirnya. Alih-alih memaparkan pasien pada dua obat yang berbeda, mengapa tidak
mulai dengan levetiracetam?
 Setelah infus, fosfenytoin harus diubah oleh tubuh menjadi obat aktif (fenitoin) sebelum
dapat bekerja. Ini adalah kelemahan farmakokinetik dibandingkan dengan asam valproat
dan levetiracetam, yang kemungkinan mencapai tingkat terapi di otak lebih cepat.

Levetiracetam vs asam valproat?

Baik levetiracetam dan asam valproat adalah pilihan yang sangat baik. Levetiracetam sering
disukai karena:

 Levetiracetam hampir tidak memiliki kontraindikasi, yang membuatnya menjadi pilihan

yang baik ketika memberikan obat secara darurat kepada seseorang yang hanya sedikit Anda
kenal. Sebaliknya, asam valproik dikontraindikasikan dalam beberapa situasi (penyakit hati,
gangguan siklus urea, penyakit mitokondria).
 Levetiracetam mudah diberikan (tidak memerlukan pemantauan kadar obat).
Waktu pemberian obat anti-epilepsi konvensional

Bahkan jika kejang dikendalikan dengan lorazepam, pasien harus tetap menerima obat anti-
epilepsi konvensional. Lorazepam hanya akan memberikan perlindungan terhadap kejang selama
beberapa jam. Gagal memberikan terapi antiepilepsi yang sedang berlangsung membuat pasien
berisiko mengalami kejang berulang.

Oleh karena itu, setiap pasien yang telah menggunakan selama> 5 menit harus menerima obat anti-
epilepsi konvensional. Tidak ada gunanya menunda ini. Idealnya, agen anti-epilepsi konvensional
akan diberikan pada tanda 5 menit (bersamaan dengan lorazepam).

Pada kenyataannya, memesan obat anti-epilepsi dari apotek, menerimanya, dan memasukkannya
seringkali akan memakan waktu ~ 20-40 menit. Dengan menggunakan algoritma di atas,
levetiracetam biasanya akan tiba dari apotek setelah kejang telah dikontrol dengan
propofol. Dengan demikian, dalam praktiknya peran levetiracetam umumnya untuk mencegah
kejang berulang.

Membungkusnya

Setelah kontrol kejang, penyelidikan tambahan mungkin diperlukan untuk menentukan penyebab
kejang (mis. CT scan, MRI, LP, laboratorium toksikologi, tingkat obat anti-epilepsi, dll.). Setiap
sebab dan faktor kontribusi harus ditangani.

Video EEG bermanfaat untuk memantau terapi. Tidak diketahui apakah cukup untuk hanya
mengendalikan kejang, atau apakah tingkat anestesi yang lebih dalam mungkin lebih disukai
(misalnya menginduksi penindasan burst atau pola EEG yang benar-benar datar). Durasi anestesi
optimal juga tidak diketahui. Pendekatan yang masuk akal mungkin dimulai dengan menekan
aktivitas kejang selama sehari, dan kemudian mencoba menghentikan sedasi (7). Dengan strategi
ini, sebagian besar pasien hanya akan memerlukan satu hari ventilasi mekanis (8). Penggunaan
antiepileptik dengan dosis tinggi (misalnya levetiracetam) selama periode ini dapat menghindari
kejang berulang.
Perbandingan dengan pedoman yang diterbitkan

Pedoman terbaru oleh American Epilepsy Society ditunjukkan di sini ( Glauser 2016 ):

Pedoman ini mencatat bahwa "tergantung pada etiologi atau keparahan kejang, pasien dapat
melalui fase lebih cepat atau bahkan melewati fase kedua dan bergerak cepat ke fase ketiga,
terutama pada pasien yang sakit atau unit perawatan intensif." Oleh karena itu, algoritma yang
diusulkan di atas secara fundamental konsisten dengan pedoman ini.

Mungkin perbedaan terbesar antara algoritma di atas dan pedoman ini adalah penggunaan
tambahan ketamin. Ketika saya menyarankan menggunakan propofol plus ketamin untuk induksi
anestesi pada tahun 2014, ini sedikit lebih radikal. Sejak itu, penulis lain juga menyarankan bahwa
ketamin harus digunakan lebih awal dalam perjalanan status epilepticus ( Zeiler 2015 ). Mengingat
profil keamanannya yang luar biasa, tidak ada alasan untuk mencadangkan ketamin sebagai
intervensi terakhir untuk epileptikus dengan status super-refraktori. Sebagai contoh, Ilvento
2015 melaporkan serangkaian anak-anak di mana ketamin digunakan untuk mengontrol status
epilepticus tanpa memerlukan intubasi (9).

 Kejang kejang umum yang sedang berlangsung adalah ancaman hidup segera yang dapat
menyebabkan kerusakan otak, aspirasi, rhabdomiolisis, hiperkalemia, aritmia, dan
hipertermia.
 Algoritma ramping diusulkan untuk mencapai kontrol kejang cepat menggunakan obat yang
tersedia segera.
 Pasien yang gagal merespon benzodiazepine akan sering memerlukan intubasi dan infus
sedatif untuk mengendalikan kejang mereka. Intubasi dini pada pasien ini dapat
mempercepat kontrol kejang dan menghindari komplikasi.
 Propofol dan ketamin adalah agen anti-epilepsi yang kuat. Bukti yang muncul menunjukkan
bahwa mereka bekerja secara sinergis dengan mempengaruhi reseptor GABA dan NMDA,
masing-masing.
 Agen anti-epilepsi konvensional terbaik tidak diketahui dan saat ini sedang diselidiki
dalam uji coba ESSET . Fosphenytoin memiliki efek samping terbanyak, jadi untuk saat ini
levetiracetam atau asam valproat tampaknya merupakan pilihan terbaik.
Catatan

1. The VA Cooperative Trial memberikan lorazepam sebagai infus hingga 2 mg /

menit. Karena lorazepam biasanya memiliki onset aksi 5-10 menit, memberikannya sebagai
infus selama 4-5 menit mungkin tidak menambah banyak manfaat dibandingkan dengan
memberikan seluruh dosis sebagai bolus (obat tidak akan memiliki efek yang signifikan
sampai setelah infus selesai). Ini konsisten dengan hasil yang diamati dalam studi
Cooperative VA, khususnya hampir semua subjek dalam kelompok lorazepam akhirnya
menerima dosis 0,1 mg / kg penuh (menunjukkan bahwa tidak ada manfaat klinis atau
bahaya yang diamati ketika lorazepam diinfuskan).
2. Tidak ada bukti jelas yang membandingkan infus pemeliharaan anti-epilepsi yang berbeda
satu sama lain. Satu studi retrospektif dari 20 pasien menemukan korelasi yang tidak
signifikan antara kematian dan penggunaan propofol ( Prasad 2001 ). Perlu dicatat bahwa
pasien dalam penelitian ini menerima propofol hingga 24 mg / kg / jam, dosis yang sangat
tinggi yang mungkin meningkatkan risiko komplikasi. Ini adalah penelitian retrospektif
kecil yang tidak membuktikan bahwa dosis propofol sedang berbahaya.
3. Untuk kejang refrakter, midazolam dapat dimuat ulang (hingga dosis total pemuatan 2 mg /
kg) dan infus meningkat (setinggi 1 mg / kg / jam). Namun, menggunakan dosis midazolam
ini dapat membuat sangat sulit untuk membangunkan pasien. Penggunaan midazolam dosis
tinggi seperti itu mungkin harus dilakukan dengan berkonsultasi dengan neurologi.
4. Pemantauan serial kadar trigliserida dapat membantu mencegah sindrom infus propofol,
dengan mendeteksi gangguan metabolisme dini yang menandakan penurunan jika propofol
tidak dihentikan. Idealnya ICU harus memiliki protokol untuk menggunakan propofol yang
menggabungkan langkah-langkah ini secara otomatis.
5. Secara teori ketamin juga harus bekerja secara sinergis dengan agonis GABA lain (misalnya
benzodiazepin dan barbiturat).
6. Untuk lebih lanjut tentang ini, lihat kelelahan keputusan seperti dibahas di sini oleh Scott
Weingart.
7. Jika pasien menggunakan sedasi saat disapih, maka mereka membutuhkan inisiasi kembali
sedasi dalam serta penambahan agen anti-epilepsi lain (misalnya lacosamide).
8. Ini akan tergantung pada populasi pasien dan masalah medis dan neurologis aktif lainnya
yang mungkin dimiliki pasien ini. Sebagai contoh, seorang pasien dengan kejang karena
meningitis parah atau ensefalitis sering membutuhkan lebih dari satu hari dengan
ventilator. Namun, pasien tanpa masalah aktif lainnya (misalnya status epileptikus karena
ketidakpatuhan antiepilepsi) yang dirawat secara agresif dengan lisis kejang yang cepat
umumnya dapat diekstubasi dengan cepat.
9. Ini adalah konsep yang brilian, dan semoga sesuatu yang pada akhirnya akan mendapatkan
daya tarik dengan orang dewasa juga. Saat ini tidak ada cukup data untuk mendukung
penggunaan strategi ini secara luas pada orang dewasa.